中醫論治絕經后骨質疏松癥的研究進展

郭文清　杜義斌

1.云南中醫學院，云南　昆明　650500；2.云南省中醫醫院，云南　昆明　650021

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中醫論治絕經后骨質疏松癥的研究進展

郭文清1杜義斌2

1.云南中醫學院，云南昆明650500；2.云南省中醫醫院，云南昆明650021

【摘要】絕經后骨質疏松癥是原發性骨質疏松癥中的常見類型，隨著人類老齡化程度的不斷加劇，越來越受到醫療界的重視，中醫藥治療顯示出較大優勢。中醫治療主要從腎虛、脾虛、肝郁、血瘀等病因入手，對絕經后骨質疏松癥進行辨證論治。本文通過對絕經后骨質疏松癥中醫論治方向進行綜述，以期為絕經后骨質疏松癥的臨床防治提供參考。

【關鍵詞】骨質疏松癥；絕經后；中醫治療；研究進展

骨質疏松癥(Osteoporosis,OP)是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病(世界衛生組織,WHO)[1]。2001年美國國立衛生研究院(National Institutes of Health, NIH)將OP定義為：以骨強度下降，骨折風險性增加為特征的骨骼系統疾病[2]。OP分為原發性和繼發性兩大類。其中原發性骨質疏松癥在臨床較為常見，包括絕經后骨質疏松癥(Ⅰ型)、老年骨質疏松癥(Ⅱ型)、特發性骨質疏松癥(包括青少年型)。絕經后骨質疏松癥(Postmenopausal osteoporosis，PMPO),即Ⅰ型原發性骨質疏松癥，以進行性骨丟失、骨小梁退行性病變、骨質疏松、骨脆性增加和骨折風險增加為臨床特征的全身性疾病，具有發病率隨絕經年限延長而增高的特點。本病常見和多發于絕經后(自然絕經、手術絕經)婦女，絕經后卵巢功能衰竭是其主要病因。卵巢功能衰竭，雌激素水平下降，降鈣素分泌減少，從而破骨細胞作用增強致骨吸收加快；另一方面，雌激素水平下降抑制甲狀旁腺激素(PTH)分泌，繼發甲狀腺功能亢進，腎維生素D失活，從而1,25(OH)2D3生成減少，腸鈣吸收功能下降，骨礦攝入量不足終致骨合成減少[3]。絕經后骨質疏松癥骨吸收與骨形成均加快，按骨重建異常的病理分類，PMPO屬于高轉換型。韓亞軍等[4]采用Meta分析對中國2000至2013年有關中老年人骨質疏松流行病學的文獻進行歸納和統計學分析得出：40歲以上人群骨質疏松癥總體患病率為13.2%，其中男性11.8%，女性14.2%；40歲以上人群骨質疏松癥總體患病率在北方地區為11.1%，南方為28.5%；隨年齡增加，男性及女性的骨質疏松癥患病率均逐漸增加，男性增長則相對平緩，女性進入50歲后，患病率明顯增高。其中骨質疏松癥最大的危害是由其引起的骨折，尤其是髖骨骨折，嚴重者可致死，而幸存者的長期護理也為家庭帶來了沉重負擔。因此對OP的正確認識、早期預防和治療顯得尤為重要。

中醫學盡管沒有絕經后骨質疏松癥的病名，究其病因病機，與骨痿、骨枯、骨蝕、骨痹、腎痹、骨極、骨縮病等相似。對于其病理變化、臨床癥狀及體征等的描述，古代醫籍中亦有相關描述。“骨痿”始見于《黃帝內經》。宋代醫家竇材《扁鵲心書》提出的骨痿病與骨質疏松癥非常相似：“此由腎氣虛憊，腎主骨，腎水既涸，則諸骨皆枯，漸至短縮，治遲則死……”。《內經》曰：“腎生骨髓”，“腎之合骨也”。腎藏精，精化生髓，髓充于骨，說明骨骼的發育、生長、榮枯與腎密切相關。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下；……；四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯；……；七七，任脈虛，太沖脈衰少，地道不通，故形壞而無子也。”指出女性絕經是腎精虧少所致，此外腎精虧虛則沖、任二脈不盈，經水自斷。

目前OP的發病機理已基本明確，但因為其致病原因較多，發病機理復雜，現代醫學臨床治療藥物多樣且無特效藥，治療起來比較棘手，部分藥物長期使用不可避免出現副作用。已有研究證明抗骨質疏松中藥克服了許多化學合成藥物的毒副作用，適于患者長期服用[5]。中醫治療療效顯著且副作用小，李春嶺[6]指出：實驗研究及臨床研究證明中藥治療骨質疏松癥療效可靠、作用全面、副作用小、更能從整體上把握，具有現代醫學所不具有的優勢特點。通過中醫藥辨證施治，能迅速有效地改善患者的臨床癥狀，長期中藥治療可預防骨密度及骨礦含量流失，提高骨密度。因此深入了解骨質疏松癥的中醫治療進展可以為其臨床治療方案的開發提供依據。通過對PMPO長期的針對性研究，大量的臨床觀察、動物實驗、單位藥物成分分析結果給PMPO的中醫藥防治提供了有效數據支持。對于骨質疏松癥的病因病機，歷代醫家沒有統一的觀點，但大多認為骨質疏松癥是一個涉及多臟腑的復雜病變[7]。骨質疏松癥的病性為本虛標實，與肝、脾、腎關系最為密切，肝腎虧虛、氣血不足為本，氣滯、寒濕、痰瘀阻滯為標，其中腎虛是本病之源。現將PMPO的中醫辨證論治方向相關內容綜述如下。

1從腎虛論治

中醫學認為腎主骨，腎氣的盛衰與骨骼的盈虛有密切相關性。《黃帝內經》云：“腎藏精，主骨，生髓。”《醫經精義》曰：“腎藏精，精生髓，髓養骨。故骨者，腎之合也；髓者，精之所生也。精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強。”充分說明骨骼的生長發育與腎臟關系密切。腎之精氣不足則影響骨髓和血之化源，精不生髓，骨失充養，發生骨骼脆弱無力之癥，臨床可出現腰背酸痛、脛膝酸軟等骨質疏松癥狀。《靈樞·經脈篇第十》曰：“足少陰氣絕則骨枯，少陰者，動脈也，伏行而濡骨髓也。故骨不濡則肉不能著骨也，骨肉不相親則肉軟卻，肉軟卻，故齒長而垢，發無澤，發無澤者骨先死，戊篤己死，土勝水”。提出腎氣衰竭，則肉不能附著于骨而發生骨枯。趙玉堂等[8]通過對骨礦含量與腎虛關系的研究得出，健康人骨鈣含量隨年齡增長變化規律與祖國醫學腎主骨理論基本一致，表明腎主骨理論是科學的，骨鈣含量腎虛者明顯低于健康者，其年齡與骨鈣含量呈負相關，其主要原因是由于腎虛者的“腎”功能逐漸衰退，病情加重而引起機體一系列病理變化，這些變化可使機體內鈣磷代謝異常，致使骨量丟失。從而證實“腎”的強壯與骨鈣含量密切相關，骨鈣含量是人體健康的重要標志[9]，骨鈣是腎主骨的重要物質基礎。補腎中藥中，淫羊藿是傳統的補腎壯陽中藥，在眾多治療骨質疏松癥的實驗研究及臨床應用中其療效已被公認。其主要成分為淫羊藿總黃酮、淫羊藿苷、淫羊藿多糖。淫羊藿總黃酮是淫羊藿抗骨質疏松藥理作用的主要有效成分，可延緩隨年齡增長而加劇的骨丟失的趨勢，防止骨質疏松癥的發生。現代藥理學研究表明，淫羊藿能明顯提高大鼠股骨表觀面密度和骨密度而不升高子宮系數及血清雌二醇水平，同時降低大鼠骨小梁吸收表面百分率和形成表面百分率，提高骨小梁體積百分率[10]。王婷等[11]證實,淫羊藿可以通過黃酮類化合物抑制前體破骨細胞分化形成破骨細胞而發揮抗骨質疏松作用。

2從脾虛論治

脾為后天之本、氣血生化之源，主百骸，先天之精又有賴于后天之脾胃水谷精微的不斷充養，只有脾氣健運，才能“谷氣入滿，淖澤注于骨”(《靈樞·決氣》)，即壯骨當益氣以養骨髓，維持骨的正常功能。《素問玄機原病式》中曾提到：“五臟六腑，四肢百骸，受氣于脾胃”。《素問·五臟生成》提出：“腎之合骨也，其榮發也，其主脾也。”脾統攝血液在脈內運行，一旦脾失統攝，血液溢出脈外，氣血凝滯，痹阻經絡，筋脈失養，“不榮則痛”。臨床治療絕經后骨質疏松多用黃芪，性微溫，味甘，歸肺、脾經，具有益氣固表、健脾補中、斂汗固脫、升陽舉陷、托瘡生肌、利水消腫之功。黃芪水提液防止去卵巢大鼠骨丟失的效應與乙烯雌酚相近，但機制不同。黃芪水提液僅抑制去卵巢后的骨吸收，且能增加體重[12]。

3從肝郁論治

肝主疏泄，肝氣具有疏通、暢達氣機的作用。肝主疏泄功能正常，能夠促進血液與津液的輸布和代謝。《素問·五臟生成》曰：“肝之合筋也，其榮爪也。”《素問·上古天真論》曰 ：“肝氣衰，筋不能動。”肝在體合筋，筋骨相連，筋衰骨亦衰，肝氣衰， 筋血得不到滋養，發為骨痿。肝藏血，腎藏精，精血相互化生，肝屬乙木，腎屬癸水，“肝腎同源”，肝臟功能失常可影響及腎。此外絕經后婦女大多情志不遂，肝郁癥狀明顯，氣郁化火，致使陰血虧虛，不能化精，造成骨痿。《靈樞·本臟》曰：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”氣滯影響血液運行，血不能養筋，致使關節運動不利，出現運動和疼痛障礙。《濟生方·痹》曰：“皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成此痹也。”《景岳全書·非風》曰：“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由筋血敗傷而然。”杜斌等[13]認為,氣血津液的正常輸布,需要肝主疏泄功能的正常發揮,筋骨才能得到足夠的充養而筋骨勁強。黃從伍[14]認為，由于下丘腦促性腺激素釋放減少及原發性性腺功能障礙，促使性腺功能減退而發生慢性肝病，從而導致雌激素水平降低，引起骨質疏松癥。

4從血瘀論治

骨質疏松癥的形成與痰瘀阻滯、氣滯、寒濕密切相關。肝的疏泄功能障礙則氣滯、血瘀、痰凝；脾的運化功能障礙則濕停、寒凝。其中血瘀是骨質疏松癥發病的重要因素。劉銳等[15]認為骨質疏松癥的發生是由于骨絡氣血虧虛、痹阻不暢，使骨組織得不到濡養所致。李晴晴等[16]認為老年性骨質疏松發病主要是由于氣虛不足、瘀血阻絡以及陰虛等因素導致。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，然而氣虛無力行血，導致脈絡瘀阻，骨和肌肉失于充養，而出現疼痛等癥狀。可見，瘀血因素在骨質疏松癥的發生過程中起著重要作用。張榮華等[17]研究發現瘀血可以造成骨小梁內微循環障礙,導致血液中的鈣不能正常進人骨骼而發生骨質疏松。谷越濤[18]認為，氣血凝澀不通是痹證的根本原因，主張應用活血化瘀法治療痹證的整個過程。葛瑞[19]提出以絡病學說論治骨質疏松癥,強調脈絡氣血瘀阻在骨質疏松癥辨證中的重要意義。老年人腎精不足，元氣漸衰，故血運緩慢而成瘀；或腎陽衰憊，溫煦失職，寒凝血滯而成瘀；或腎陰虧損，虛火灼津，津液凝聚脈道亦成瘀。《靈樞.營衛生會篇》中曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”老年期生理多有潛在血瘀的“多虛多瘀”狀態[20-21]。常用中藥骨碎補具有活血化瘀、療傷止痛、補腎強骨功效。賈紅蔚等[22]研究得出骨碎補與雌激素的作用類似，可抑制絕經后高轉換型骨質疏松，阻止去勢大鼠的骨量減少，提高骨小梁骨量和連接性，使去勢大鼠的骨含量恢復正常。謝雁鳴等[23]研究發現骨碎補總黃酮可影響和調節骨密度和血清IL-6、IL-4、TNF-α水平，骨碎補總黃酮能顯著提高大鼠股骨、腰椎骨密度。另有研究顯示[24]骨碎補總黃酮含藥血清具有促進體外成骨細胞增殖、分化，抑制成骨細胞凋亡的作用，即骨碎補總黃酮含藥血清具有抗骨質疏松活性。

現代醫家對骨質疏松癥的辨證分型雖各有見解，但其證型無外乎從肝、腎、脾及血瘀著手。劉慶思等[25]根據病因病機、癥狀和體征對原發性骨質疏松癥辨證分型為腎陽虛衰型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型和氣滯血瘀型。何青眉等[26]認為骨質疏松的辨證分型主要包括腎虛髓虛型、脾虛失養型及腎虛血瘀型三種證型，但以腎虛血瘀為主。許超等[27]通過臨床相關研究，將原發性骨質疏松癥從脾腎二臟著手論治，分為腎陽虛證、腎精不足證、腎氣虛證、腎陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、腎陰虛證和肝腎陰虛證七個證型，根據辨證論治，在臨床上也取得了一定的療效。劉勇等[28]根據臨床多年的臨床辨證施護體會,將骨質疏松癥從肝腎虧虛型、氣血虧虛型、瘀血阻絡型、風寒濕凝型四個證型進行辨證論治，效果良好。

綜上所述，目前國內外治療骨質疏松癥的方法多種多樣，然而中醫藥復方治療以其中藥資源豐富、價格合理、副作用較小等諸多優勢在防治骨質疏松癥方面具有較大的潛力與優勢，已得到了醫學界的廣泛重視[29]。絕經后骨質疏松癥的中醫藥臨床防治過程中，應以中醫基礎理論為指導，遵循四診合參、辨證與辨病相結合的原則，兼顧虛實夾雜的臨床思路針對患者不同的臨床表現進行相應地診治。

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(收稿日期：2015.12.26)

【中圖分類號】R274.9

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)05-0029-03

作者簡介：郭文清，女，云南中醫學院臨床醫學院2013級研究生。通信簡介：杜義斌，男，云南省中醫醫院老年病科二病區主任，教授，碩士研究生導師。E-mail：dybys@126.com