超聲下水壓灌腸復位術治療小兒腸套疊96例臨床研究

程　堅

廈門市兒童醫院超聲科，福建廈門361000

超聲下水壓灌腸復位術治療小兒腸套疊96例臨床研究

程堅

廈門市兒童醫院超聲科，福建廈門361000

目的評價超聲下水壓灌腸復位術治療小兒腸套疊的臨床效果。方法回顧性分析超聲監測下行水壓灌腸復位術治療的96例腸套疊患兒的臨床資料。結果96例患兒接受超聲下水壓灌腸復位術治療成功95例，成功率為98.96%；失敗1例，失敗率為1.04%。患兒平均住院時間為（3.14±0.24）d，且無復發現象。結論在小兒腸套疊治療中，超聲下行水壓灌腸復位術的復位成功率高，具有方便、安全、準確、直觀的特點，值得推廣。

腸套疊；小兒；超聲；水壓灌腸；復位

［Abstract］Objective To evaluate the clinical effect of ultrasound-guided hydrostatic enema reduction in treatment of pediatric intussusception.Methods Clinical materials of 96 cases of pediatric intussusceptions treated by ultrasoundguided hydrostatic enema reduction were reviewed.Results The ultrasound-guided hydrostatic enema reduction was successful in 95 cases（98.96%）and failed in 1 case（1.04%）among the 95 patients.The average hospital stay was（3.14±0.24）d.No recurrence was observed.Conclusion Ultrasound-guided hydrostatic enema reduction has a high success rate in treatment of pediatric intussusception，which is also convenient，safe，accurate，and visual，thus is worthy to be promoted.

［Key words］Intussusception；Pediatric；Ultrasound；Hydrostatic enema；Reduction

腸套疊是小兒外科常見的急腹癥之一，成人較少見［1］。腸套疊為部分腸管及其腸系膜進入鄰近腸腔的一種機械性腸梗阻，如未及時治療處理容易導致腸穿孔、腸管破裂及腹膜炎等并發癥，進而危及患兒生命。臨床上一般將腸套疊分為7型：回盲型、回結型、回回結型、小腸型、結腸型、多發型腸套疊及胃十二腸套疊，其中最常見的是回結型［2］，約90%的腸套疊開始于回盲部［3］。目前治療小兒腸套疊的方法有非手術的灌腸復位和手術外科復位兩種。灌腸復位的方法目前常用有X線透視下空氣灌腸復位和超聲監視下生理鹽水灌腸復位兩種。我院自2014年6月～2016年3月采用超聲引導下水壓灌腸治療小兒腸套疊共96例，對腸套疊患兒的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2014年6月～2016年3月收治的被確診為腸套疊的嬰幼兒96例，其中男66例，女30例；年齡3個月～7歲；病程2～48 h，其中病程2～24 h的有82例，24～48 h的有14例；臨床表現以腹痛、腹部捫及包塊為主要表現的55例，以腹痛、腹部捫及包塊、解果醬樣便為主要表現的41例；臨床診斷為回結型腸套疊的81例，結結型腸套疊的14例，回回結型腸套疊的1例。納入標準：本次所選的96例腸套疊的嬰幼兒均符合《實用兒科學》中急性腸套疊相關診斷標準，患者均以陣發性哭鬧、嘔吐或果醬樣便來院就診，患兒接受立體平面檢查，結果顯示存在多個液平面，提示有腸梗阻發生，后經彩色超聲檢查證實；患兒家屬均在知情狀態下簽署同意書，且本研究已通過醫院倫理委員會審批。排除標準：排除有腹膜炎及腸穿孔等并發癥者，排除符合腸套疊手術治療標準者。

1.2器材

（1）進口彩色多普勒超聲診斷儀一臺（荷蘭產，飛利浦IU-22）；（2）5.0～12.0 MHZ線陣式探頭一把；（3）普通灌腸筒一只，球氣囊肛管一根（直徑約為6～8 mm）；（4）止血鉗2把；（5）50 mL注射器一只；（6）三通管一根；（7）拆去球囊的血壓計一架；（8）37～40℃生理鹽水500～1500 mL；（9）輸液架一件。

1.3術前準備與方法

檢查前半小時，患兒先肌注阿托品和苯巴比妥鈉，操作人員與患兒家屬談話及簽署介入治療同意書，告知患者可能的并發癥；檢查各種管道的密閉性，連接好各種管道。隨后對患兒進行常規超聲檢查，認真觀察和記錄腸套疊形成團塊所在的位置及長度、直徑、形成套疊的腸壁回聲和血供情況；檢查腸套疊所形成的團塊及腹腔有無淋巴結、腹腔積液。從肛門插入球氣囊肛管，深度約為4～10 cm，氣囊充氣約20～30 mL，其目的是堵塞肛門口以防止充氣球氣囊肛管滑脫。隨后將三通管一端接球氣囊肛管，側管接血壓計監視注水壓力，另一端為注水口，輸液架高度約190 cm，輸液架高度與治療床高度差約125～155 cm（約相當于壓力80～100 mmHg）。當腹部超聲探查到“同心圓”征或“偏心圓”征后開始通過液體的重力的作用原理將37～40℃的等滲生理鹽水應用輸液架連續輸注灌腸，觀察血壓計壓力顯示，保持水壓維持在80～100 mmHg之間，此時見注入的生理鹽水依次經直腸、乙狀結腸、降結腸、結腸脾曲及腫塊處，此時超聲可顯示水流受阻，呈“半島征”及“杯口征”聲像，隨著水壓的不斷變化，可見腫塊逐漸向右下腹移動，變小，直至消失，小腸進水。當小腸內液體出現與小腸在同一橫斷面的集合影（類似一串葡萄或蜂窩狀）時，超聲圖像上顯示呈“類葡萄征”，患兒哭鬧停止，安靜入睡。

1.4腸套疊復位成功評價標準

患兒回盲部套疊包塊通過回盲瓣消失，升結腸內液體經回盲瓣快速流入回腸，水腫回盲瓣呈“蟹足樣”，末端回腸水腫的回盲瓣縱斷面呈“溝壑樣變”；但回回結型腸套疊包塊經回盲瓣后逐漸變小，但不會消失，需于回腸內繼續移動后消失，液體快速流入遠端小腸后，遠端小腸不斷擴張、充盈。所以回盲瓣顯示并開放、套疊包塊消失和遠端小腸生理鹽水充盈等影像學特征均為判定其復位成功的重要標志。

2　結果

復位成功95例，成功率98.96%，失敗1例，失敗率1.04%；注入水量600～1500 mL，平均注入水量（941.45±58.54）mL；復位成功時間3～35 min，平均復位時間（18.94±2.27）min；復位后患兒口服炭片；患兒住院時間為1～5 d，平均住院（3.14±0.24）d；出院后短期隨訪，患兒健康，無復發，未發現其他原發性疾??；灌腸過程中未發現腸穿孔及腹膜炎；復位成功后出現發熱（＞38℃）的有3例，出現腹瀉2例，予抗炎對癥治療后全部治愈出院。

3　討論

腸套疊是嬰幼兒最常見的腹部急腹癥之一，分為原發性和繼發性兩種。嬰幼兒的腸套疊腸管常無器質性改變，多為原發性；90～95%由腸蠕動紊亂、腸系膜過長、回盲部活動度大或感染引起［4］。有研究報道，病毒性腸炎可引起高胃泌素血癥，高胃泌素血癥可引起小兒急性腸套疊［5］。張金哲［6］院士認為腸痙攣學說可以解釋腸套疊的發病機理。嬰幼兒腸套疊約有5%繼發于腸壁明顯的機械原因：如梅克爾憩室、腸息肉、腸道腫瘤、腹型過敏性紫癜、腸壁血腫等［7］。淋巴瘤是6歲以上的兒童腸套疊的最常見原因［8］。原發性腸套疊多見于肥胖健壯的2歲以內的嬰幼兒，以6～12月齡最常見［9］。腸套疊的結構分為鞘部和套入部兩部分，腸套疊的外管稱之為鞘部，進到腸管內的部分稱之為套入部。鞘部套入的部分在鞘部內沿腸管前行，有時整個腸套疊再套入遠端腸管，或腸系膜也可牽入形成復套或腸梗阻。因套入部的腸壁或腸系膜的血管受壓導致套入部腸管因缺血、缺氧，出現血運障礙，表現為淤血性壞死［10］。

腸套疊以春、夏兩季多見。超聲檢查聲像主要表現：對腹腔內腸套入部位形成的包塊進行掃查，可于包塊短軸切面見低回聲的“同心圓”征或“靶環征”，當套入的腸管周圍有腫大的淋巴結，息肉或闌尾時，“同心圓”征將出現偏心改變，中心內可見低回聲團；在其長軸的切面呈多層蔥皮樣改變的“套筒征”。彩色多普勒表現：長軸切面可見腸管系膜彩色血流從套口處進入腸管內，形成多條近似平行狀的條狀彩色血流信號。另外由于腸壁充血水腫的緣故，局部腸壁彩色血流可較正常增多。腸套疊所致團塊最常位于右下腹部，其次為左上腹部；結腸型腸套疊形成的團塊直徑常可達到3 cm，而小腸型腸套疊的團塊的特點是長度短，直徑常＜2 cm。小腸型腸套疊在臨床上比較少見，主要見于兒童，嬰幼兒亦可發生。極少數由于腹部手術后恢復期腸功能紊亂而發生。小腸型腸套疊常因受腹腔內氣體干擾而漏診，行超聲檢查時應采取轉換體位和擠壓的方法認真仔細查找。有一部分的小腸型腸套疊復查時可顯示自行緩解。

腸套疊主要與以下幾種疾病相鑒別：（1）蛔蟲性腸梗阻。該病的超聲表現雖亦可見團塊，團塊的短軸切面雖呈園形的似靶環樣回聲團，但團塊的長軸切面時則無明顯的管壁折疊形成的“套筒征”；（2）小兒闌尾炎。此病橫切面雖可見到“同心圓”征，但于其縱切面則可見到增粗的闌尾結構，并且長軸縱切面時無明顯的“套筒征”；（3）嬰兒及兒童的腸旋轉不良。該病超聲下顯示為腹腔橫斷面掃查于脾靜脈下方可見靶環狀或螺旋狀的中等低回聲團，但在團塊縱切面掃查時未見到分層樣結構的“套筒征”；另該病超聲檢查腹腔時不能顯示正常位置的腸系膜上動脈，行彩色多普勒血流顯示團塊表現為環狀或螺旋狀的紅藍相間的彩色血流信號；（4）腸重復畸形及胃腸道腫瘤。此類疾病超聲檢查時可顯示腹腔內團塊，但該團塊無腸套疊所表現的“靶環征”或“套筒征”。

腸套疊的非手術治療以往多選擇X線下鋇劑灌腸和空氣灌腸復位，但由于腸套疊鋇劑灌腸和空氣灌腸所需時間較長，常要數分鐘至數十分鐘的時間，患兒及醫生均需暴露于大量X線下，對人體造成極大的傷害，尤其是X線輻射對小兒的骨骼和性腺的發育可造成影響［11］。另外在氣壓灌腸時由于氣體比液體更容易被壓縮，一旦氣體壓力超過病變腸管壁的可耐受擴張度，就極易引起腸壁破裂穿孔，迅速形成高壓性氣腹，導致患兒病情危重，危及患兒生命。鋇劑灌腸如在灌腸過程中發生腸穿孔則易導致化學性腹膜炎，加重患兒病情。而超聲下水壓灌腸治療腸套疊具有灌腸時整復壓力較平穩、安全、取材方便、操作簡單的特點，此外在灌腸復位過程中還有可以進行動態觀察的優點。我院在進行超聲下水壓灌腸復位96例中，無一例發生腸穿孔。

超聲下水壓灌腸復位術除了能夠解除腸套疊外，還能對患兒是否存在腸腔內占位性病變所致的繼發性腸套疊進行鑒別及輔助診斷，并且評估腸腔內占位性病變的解剖位置、分段以及鑒別腹腔占位性病變的來源與腸道系統的關系。此外腸套疊的患兒因在術前嘔吐頻繁、拒食或排便次數增加而致不同程度的脫水，而腸壁對腸腔注入生理鹽水的部分吸收有助于緩解患兒的脫水癥狀。

在操作時還要注意以下幾點：（1）進行水壓灌腸時讓患兒偏向一側，以防止發生誤吸；（2）灌注生理鹽水的量和溫度：生理鹽水的量通常＜100 mL/kg，最大注水量為800～1200 mL，年長兒童腹腔及腸腔的容量較大，灌注液體量可適當增大。灌注的生理鹽水的溫度以37℃～40℃為宜，適宜的水溫可避免生理鹽水對腸壁的刺激，減輕腸痙攣；（3）灌注壓力：常用壓力為80～100 mmHg，最高壓力可至120 mmHg（壓力平均液面高度范圍166～180 cm）；（4）在灌注過程中觀察灌注壓力，當灌注壓力升高與液體灌注量不一致時應注意是否存在肛門漏液；（4）在灌注過程中不要急于求成，對于包塊通過回盲瓣回退困難時不輕易放棄，將壓力維持在80 mmHg，同時輔以手法按摩腹部，間歇整復，間歇期間加局部熱敷，進而達到復位效果；（5）水壓灌腸的禁忌癥：病程超過48 h，患兒全身情況顯著不良，出現高熱、精神萎靡、脫水等中毒癥狀或出現腹膜刺激征表現；術前超聲檢查發現腹腔內積液，彩色多普勒超聲顯示腸壁血流灌注稀疏或無血流信號，提示腸壁缺血性損傷較重，有腸壞死的可能，應慎用水壓灌腸。

本組1例失敗的病例后經手術證實為回回結型腸套疊?；鼗亟Y型腸套疊是指回腸先套入遠端回腸內，然后再套入整個結腸內。超聲檢查的特點為在短軸切面時可于“同心圓”征內又可見一個鮮明的更高的回聲的致密影，從而形成一個巨大典型的復合塊影［12］。由于該類型腸套疊團塊大，套疊緊，發生梗阻的部位遠且因回盲瓣對水流的阻礙，水流難以到達腫塊處，導致團塊處的灌注壓力不夠大而難以復位。

有資料顯示：超聲檢查對小兒腸套疊的診斷敏感性和特異性均為100%［13］，X線平片確診率僅為60.3%，雖然X線下空氣灌腸確診率為100%，但X線下空氣灌腸遠較單純超聲診斷和超聲下水壓灌腸繁瑣［14］。

超聲下水壓灌腸治療小兒腸套疊具有避免小兒及醫護人員免受X線輻射，鑒別及輻助診斷是否存在繼發性腸套疊的優點，且在操作過程中能清晰顯示病變部位，并能適時跟蹤復位的全過程，圖像直觀清晰，有利于臨床醫生隨時準確地觀察患兒的呼吸、腹脹及全身情況，精準掌握繼續灌腸或是改行手術的指征，從而保證患兒的生命安全及治療的成功?；純旱乃畨汗嗄c的復位方法簡單，復位成功率高，安全可靠，術后恢復快，患兒痛苦低，家長樂于接受，治療費用低廉，亦不需要特殊設備。超聲監視下水壓灌腸是治療小兒腸套疊的最佳方法［15］，適合各級醫院的應用推廣。

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96 cases of ultrasound-guided hydrostatic enema reduction in treatment of pediatric intussusception

CHENG Jian
Department of Ultrasonography，Xiamen Children's Hospital in Fujian Province，Xiamen361000，China

R726.5

B

1673-9701（2016）22-0081-03

2016-05-01）