慢性鎘中毒致肌萎縮側索硬化癥樣改變1例報道

董曉華 肖 嵐 楊 歡（中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008）

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慢性鎘中毒致肌萎縮側索硬化癥樣改變1例報道

董曉華 肖 嵐 楊 歡
（中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008）

【關鍵詞】慢性鎘中毒；肌萎縮側索硬化癥；運動神經元

鎘是一種毒性較大的重金屬，含鎘的食物及空氣對身體危害極其嚴重，它主要通過呼吸道、消化道和皮膚吸收進入人體。長期處于含鎘量較高的環境中會導致慢性鎘中毒，引起肺、腎及骨骼等器官的損害。盡管動物實驗證實鎘是一種強有力的神經毒素［1］，其對人類神經系統的損害尚不明確。我院收治一例慢性鎘中毒致肌萎縮側索硬化癥樣改變的患者，現復習相關文獻，報道如下。

1 病例資料

患者男性，49歲，四肢麻木、無力半年，加重伴全身肌肉萎縮3個月入院?；颊甙肽昵盁o誘因出現四肢麻木、無力，不影響日常生活，未注意，之后癥狀漸進性加重，至行走費力，腰背不能伸直，于當地醫院就診，考慮為腰椎間盤突出癥，予以外科手術治療，術后癥狀仍未好轉，3個月前出現全身肌肉萎縮，以雙手骨間肌及大、小魚際肌明顯，伴肉跳，無吞咽困難、飲水嗆咳。有重金屬鎘接觸史8年。體查：發育正常，營養中等，慢性病容。皮膚、鞏膜無黃染。全身廣泛肌萎縮，以雙手骨間肌、大小魚際肌、岡上肌、岡下肌、肩胛肌明顯。雙側頸部可捫及少許腫大淋巴結，雙肺呼吸音清晰，呼吸急促，約35次/分，呼吸節律紊亂。心率99次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。神經系統檢查:神志清楚，言語流利，高級智能活動正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏，雙眼球活動到位，無眼震，鼻唇溝對稱無變淺，口角無歪斜，伸舌居中，無舌肌萎縮及舌肌纖顫，咽反射存在。右下肢肌力4級，左下肢肌力3級，雙下肢肌張力稍增高，雙上肢肌力/肌張力可，四肢腱反射正常。淺、深感覺無異常。雙側掌頦反射陽性，右側巴氏征陽性。共濟運動正常，頸軟，布氏征、克氏征均陰性。入院后相關檢查。血常規：血小板計數112×109/L［參考范圍（125～350）×109/L］，嗜酸粒細胞計數0.0×109/L［參考范圍（0.02～0.52）×109/L］，血小板比容0.1%（參考范圍0.18%～0.22%）。凝血功能：纖維蛋白原4.32 g/L（參考范圍2.0～4.0 g/L）。腎小管功能：NAG酶 12.00 u/L（參考范圍0～11.5 u/L），α1微量球蛋白11.10 mg/L（參考范圍0～10 mg/L），β2微球蛋白及視黃醇結合蛋白均正常。腎功能：尿素、肌酐、尿酸均正常。肝功能：總蛋白57.5 g/L（參考范圍65～85 g/L），白蛋白35.1 g/L（參考范圍40～55 g/L），轉氨酶及膽紅素均正常。肌酶均正常。血沉32 mm/h（參考范圍0～21 mm/h）。腫瘤標志物、大便常規、小便常規、電解質、風濕、狼瘡、免疫指標均正常。尿標本送至湖南省職業病防治所檢驗：尿鎘33.3 μg/g肌酐（參考值＜5 μg/g肌酐），肌酐校正尿β2微球蛋白354.6 μg/gCr（參考值＜1000.0），肌酐校正尿視黃醇結合蛋白3311.4 μg/gCr（參考范圍＜1000.0）。血清及尿液鉛、汞、銅、鋅、硒等微量元素均在正常范圍內。肺部CT：右上肺尖段肺大泡，右下肺少許慢性炎癥，左側縱膈旁多發肺大泡。肺功能：中重度限制性肺通氣功能障礙，中度阻塞性肺通氣功能障礙，肺彌散功能輕度下降。肌電圖:所查肢體肌、胸椎旁肌神經源性損害（慢性+進行性）；左舌肌、胸鎖乳突肌未見明顯異常改變。神經傳導速度：右脛神經、腓總神經運動波幅（3.2 mV）低，速度（39 m/s）輕度減慢；右脛神經F波潛伏期延長，H反射潛伏期正常范圍；雙腓腸神經感覺傳導速度、波幅正常范圍；右尺神經運動傳導速度（42.9 mV）減慢（肘上至肘下），波幅（3.8 mV）下降，感覺傳導速度（45.4 m/s）減慢、波幅正常范圍；左尺神經、雙正中神經運動傳導速度正常范圍（左正中神經、尺神經伴運動波幅低）。肌肉活檢：電鏡結果肌纖維萎縮，肌纖維線粒體空泡變；光鏡結果光鏡下見部分萎縮肌纖維，多呈角形，未見明顯變性、壞死肌纖維，個別再生肌纖維，可見群萎縮、核聚集，免疫組化均正常。予以營養神經、延緩肌萎縮及對癥支持治療，患者肌萎縮仍在加重，遂建議其轉至職業病防治院繼續治療。

3 討 論

根據短時間內接觸高濃度的金屬鎘或長期接觸歷史，臨床上有典型的呼吸系統或腎臟損害的表現和尿鎘測定，結合生活、工作環境衛生學調查結果，且排除其他診斷后，即可做出鎘中毒的診斷。從中華人民共和國衛生部制定的職業中毒標準中得知慢性鎘中毒的診斷標準包括以下幾個方面［2］：（GBZ-2002）：①輕度中毒:除尿鎘增高外，可有頭暈、乏力、嗅覺障礙、腰背及肢體痛等癥狀，實驗室檢查發現有以下任何一項改變時，可診斷為慢性輕度鎘中毒。a.尿β2-微球蛋白含量在9.6 μmol/mol肌酐（1000μg/g肌酐）以上；b.尿視黃醇結合蛋白含量在5.1 μmol/mol肌酐（1000 μg/g肌酐）以上。②重度中毒：除慢性輕度中毒的表現外，出現慢性腎功能不全，可伴有骨質疏松癥、骨質軟化癥。慢性中毒患者的常見臨床表現為：腎臟損害早期腎臟損害表現為近端腎小管重吸收功能障礙，尿中出現低分子蛋白（β2微球蛋白、維生素A結合蛋白），晚期患者可出現腎功能衰竭。肺部損害為慢性進行性阻塞性肺氣腫，肺纖維化，最終導致肺功能減退。骨骼損害及痛痛病嚴重慢性鎘中毒患者的晚期可出現骨骼損害，表現為全身骨痛，伴不同程度骨質疏松、骨軟化癥、自發性骨折，嚴重患者發生多發性病理性骨折。神經系統表現多為頭暈、乏力等。

根據長期無任何防護措施直接接觸史，同時存在腎功能及肺功能損害，尿鎘測定，排除鉛、汞、銅、鋅、硒等微量元素中毒，該患者可診斷為慢性鎘中毒。根據一元論原則，認為其神經系統癥狀亦是由鎘中毒引起。但該患者與常見的慢性鎘中毒臨床表現不同，以肌無力、肌萎縮起病，伴肉跳，與肌萎縮側索硬化癥相似。肌萎縮側索硬化癥是一種病因未明的慢性進行性神經系統變性疾病，主要累及皮質錐體細胞、腦干后組運動神經元、脊髓前角細胞，通常同時出現上、下神經元受損的特點，表現為肌無力、肌萎縮與錐體束征，肌電圖成典型失神經支配改變，如纖顫電位、束顫電位、運動單位數目減少。該患者肌電圖結果提示并沒有前角細胞受損，不符合肌萎縮側索硬化癥的特點。因此，該患者只是臨床表現和肌萎縮側索硬化癥相似，如肌無力、肌萎縮等，而并不是真正的肌萎縮側索硬化癥。肌肉活檢結果排除了相關的炎性、代謝性肌病可能，血液檢查排除了鉛、汞等中毒。鎘中毒引起神經系統損害的機制尚不明確，在動物實驗中已證實鎘是一種神經毒素，鎘可以破壞谷胱甘肽和含巰基的蛋白，使活性氧基團升高，導致生物膜脂質過氧化作用，酶活性喪失以及DNA損傷，還可以破壞細胞的抗氧化機制，改變腦組織抗氧化酶的活性。目前尚缺乏實驗證據證實鎘對人類神經系統的損害及機制。該病例提示我們神經科醫師，以肌無力、肌萎縮、肉跳起病的患者并不都是肌萎縮側索硬化癥，需仔細詢問病史，以免誤診和漏診。在我國，鎘中毒以環境污染與職業中毒兩種形式危害人體健康，鎘廣泛應用于電鍍、化工、電子和核工業等領域，從事這些行業的工人為鎘中毒的高發人群，鎘中毒重在預防，做好防護工作，使用鎘及其化合物的場所應具有良好的通風及密閉裝置。

參考文獻

［1］謝武桃，賀進，李慶春，等.慢性鎘中毒致大鼠肌萎縮側索硬化癥樣改變的研究［J］.重慶醫科大學學報，2010，34（8）:25-28.

［2］中華人民共和國衛生部.GBZ17—2002職業性鎘中毒診斷標準［S］.北京:法律出版社，2002.

中圖分類號：R744.8

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）13-0203-02