顱腦損傷患者的病情觀察與急救護理

雷文雁（重慶市渝北區人民醫院腦外科，重慶 401120）

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顱腦損傷患者的病情觀察與急救護理

雷文雁
（重慶市渝北區人民醫院腦外科，重慶 401120）

【摘要】目的 總結顱腦損傷患者的病情觀察和急救護理方法，提高顱腦損傷的搶救成功率。方法 對我院2012年1～6月收治的128例顱腦損傷患者采取相應的急救護理和密切的臨床觀察。結果 128例患者經治療并觀察半年后，根據格拉斯哥預后分級（GOS）進行評價，恢復良好89例，中殘17例，重殘9例，植物生存3例，死亡10例。結論 顱腦損傷發病急、病情重、病情變化快而觀察難度大等，搶救顱腦損傷患者必須具備充分的急救知識，敏捷的思維，快速而準確的搶救技能，同時配合使用現代化設備，早期處理顱高壓，適時作好術前準備，這是提高搶救成功的關鍵。

【關鍵詞】顱腦損傷；病情觀察；急救方法

顱腦損傷非常常見，常發生于交通事故、工傷、墜落、斗毆等。來勢兇，病情急，變化快，并發癥多，病死率高等特點。搶救是否成功常取決于搶救是否及時，觀察是否到位，護理是否全面。下面將我院2012年1～6月收治的128例顱腦損傷患者的救治經驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2012年1～6月收治的128例顱腦損傷患者，其中腦挫裂傷31例，硬膜外和硬膜下血腫49例，顱腦復合傷41例，彌漫性軸索損傷4例，腦干傷3例。

1.2 傷情判斷：據統計入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分31例，9～12分45例，13～15分52例。所有患者均行頭顱CT平掃或磁共震成像（MRI）確診。

1.3 觀察和急救護理：迅速建立靜脈通道，暢通呼吸道，吸氧，止血，降顱內壓，抗休克，抗感染等。45例手術治療，83例保守治療。對所有患者進行嚴密監測：包括瞳孔、生命體征、意識狀態、肢體活動、水電解質平衡等。護理方面著重加強體外排痰，預防墜積性肺炎，預防壓瘡、深靜脈血栓等，同時加強胃或腸內營養護理等。

2 病情觀察

2.1 意識的觀察：意識反映大腦皮質和腦干功能，意識障礙的輕重、持續時間和變化過程是判斷病情發展的重要指征［1］。目前常用兩種方法：①傳統方法：根據患者對語言，疼痛，生理反應，大小便能否自理，能否配合檢查進行測試，將患者意識狀態表現為清醒，嗜睡，淺昏迷，昏迷及深昏迷。②格拉斯哥（GCS）昏迷評分法：根據患者睜眼，言語，運動反應綜合評分，將患者分為清醒，輕度昏迷，中度昏迷，重度昏迷，分值越低意識障礙越嚴重。

觀察方法：①呼喚姓名，詢問年齡等與患者進行一般性溝通。②用針或手刺激皮膚，壓眶上神經，捏耳垂或胸大肌外緣等，觀察對疼痛的防御反應。③觀察患者吞咽，咳嗽，角膜，睫毛反射等，檢查各種反射消失情況［2］。意義：觀察意識首先觀察意識障礙及其程度改變。［3］急性顱內壓增高意識障礙呈進行性加重甚至昏迷，同時伴有生命體征改變，即庫欣反應，常因呼吸循環衰竭而死亡；慢性顱內壓增高常表現為神志淡漠，反應遲鈍；若患者從嗜睡到昏迷甚至昏迷加深，提示病情加重，可能為急性顱內壓增高或伴發腦疝，應明確診斷立即處理；躁動患者忽然安靜、昏睡，可能病情惡化，應警惕；清醒患者忽然大小便失禁，可能有意識障礙；腦外傷患者入院時清醒慢慢轉入嗜睡、譫妄，同時伴有劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安等，表明病情加重；昏迷患者清醒后再次昏迷，表現為“昏迷-清醒-再昏迷”，中間清醒時間為數小時或稍長，一般不超過24 h，這是硬膜外血腫典型表現；腦外傷后立即深昏迷多提示原發性腦損傷嚴重。

2.2 瞳孔的觀察：瞳孔常因動眼神經、視神經或腦干損傷而改變。不同眼征反映顱內相應部位的病變，要觀察其大小、形狀、有無對光反射及其靈敏度以及眼球運動情況。方法用手電光源照在眉心，并迅速移向瞳孔，再迅速移開。意義：雙側瞳孔等園等大對光反射靈敏，多為一般腦挫裂傷；雙側瞳孔極度縮小，對光反應遲鈍或無法觀測，同時伴有昏迷，高熱者常為腦干的橋腦損傷或蛛網膜下腔出血；雙側瞳孔散大伴深昏迷，眼球固定及對光反應消失，是原發性腦干損傷或患者臨危的征象；腦疝初期，患側瞳孔縮小，對光反應遲鈍，隨病情進展，患側瞳孔進行性散大，對光反應消失，還伴上瞼下垂、眼球外斜及對側肢體癱瘓，意識呈進行性加重；雙側瞳孔時大時小，變化不定伴眼球分離或異位，為中腦損傷的特征；單純視神經或動眼神經損傷后立即出現一側瞳孔散大，視力消失呈進行性改變，不伴意識障礙，應與腦疝相鑒別；眼球外展受限，主訴復視者，常為外展神經損傷；眼球震顫為小腦或腦干損傷所致；異常瞳孔還需與是否用過某些藥物，如嗎啡、阿托品、麻黃素等相鑒別。

2.3 生命體征的觀察：生命體征不但反應顱腦損傷進展情況，還能了解有無合并傷。觀察次序應是先測呼吸，次測脈搏，最后測量血壓。注意呼吸節律、頻率、深淺改變、有無呼吸暫停；脈搏是宏大還是細弱，血壓高低及脈壓差如何等。意義：血壓持續上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢（兩慢一高），提示顱內壓增高，可能發生顱內血腫或腦疝；血壓下降，脈快而弱，吸吸淺而不規則，提示血容量不足，為腦干功能衰竭或內臟出血；呼吸減慢或驟停，且雙瞳孔散大，可能發生枕骨大孔疝；體溫不升或中樞性高熱，可能傷及間腦、腦干；顱腦手術后或腦損傷患者，體溫正常后又忽然升高，且持續不退，應考慮感染性并發癥；傷后即出現高熱，常為視丘下部或腦干受損。

2.4 顱內壓的觀察：顱內壓增高是引起病情惡化甚至死亡的重要原因。顱內壓的監測是判斷顱內壓高低最客觀而準確的方法。目前臨床最常用腦室內顱內壓監測。它對早期判斷病情，指導用藥，判斷手術時機非常重要［4］。頭痛，嘔吐，視乳頭水腫，稱顱內壓增高三主征。

2.5 神經系統病征的觀察：神經系統病征有定位意義。觀察肢體有無自主活動，活動是否對稱，有無偏癱及偏癱的程度，觀察面部運動、面部感覺，口角、鼻唇溝是否對稱，兩側眼裂大小，有無上瞼下垂，視力、聽力改變等。如肢體癱瘓迅速加重常表明病情惡化。

3 急救護理方法

3.1 傷情評估：重點詢問病情，進行簡單查體，了解受傷原因、經過、受傷時間和傷后表現。初步評估傷情，了解有無合并傷，多發傷，內臟出血等，以便準確判斷病情。搶救室內備齊急救藥品、物品，設備齊全，并處于良好備用狀態。

3.2 體位：保持正確體位是護理的關鍵。新入患者安置于搶救室，給予平臥或床頭抬高15°～30°，頭偏向一側，防止舌后墜或嘔吐物阻塞氣道。

3.3 保持呼吸通暢：呼吸通暢和預防肺部感染是搶救顱腦損傷的中心環節。解開限制呼吸的衣物，清除口鼻腔和呼吸道異物，必要時放入口咽通氣道，氣管插管或氣管切開。氣管切開患者觀察有無切口滲血，皮下氣腫以及呼吸改善情況，吸痰時嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損傷氣管黏膜，防止呼吸道感染［5］。躁動患者適當約束四肢。

3.4 止血和輸液：盡快處理出血傷口，協助醫師加壓包扎，恢復有效循環血量。可能有腦組織膨出的開放性損傷，應用棉圈圍于傷口周圍，然后包扎。快速足量輸液，改善循環血量，維持血壓。根據病情建立兩條靜脈通路，最好用留置靜脈針，保證藥液快速滴入，在維持有效循環的前提下，才能使用脫水劑、利尿劑以降低顱內壓。早期使用西米替丁或法莫替丁等抗酸制劑，預防應激性潰瘍。

3.5 預防感染：開放性損傷，早期使用抗生素，防止顱內感染。將患者平臥，患側向下，讓血液或腦脊液流出，禁忌堵塞外耳道和鼻腔，以免血液逆流而繼發顱內感染。禁止滴入藥液，禁止腰椎穿刺。

3.6 心肺復蘇：若患者意識喪失，大動脈搏動消失，呼吸暫停者，又能排除胸骨和肋骨骨折者，立即行胸外心臟按壓和人工呼吸，不要試圖喚醒煩躁或昏迷的患者，以免延誤治療。

3.7 心理護理：顱腦損傷發生突然，病情急，傷勢重，威脅患者生命，患者和家屬常處于震驚之中，所以了解患者心理，給予關心、鼓勵、安慰，消除恐懼心理，使其配合檢查和治療。同時醫務人員要從容鎮定，儀表端莊，技術嫻熟，給患者和家屬信任感和安全感。

3.8 營養支持：營養支持是救治顱腦損傷的重要內容之一，術后第1天進流質，2～3 d半流質，再逐漸過渡到普通飲食。以高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，再從靜脈適量補充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。清醒患者鼓勵進食，昏迷不能進食者采取胃或腸內營養供給，滿足代謝需要，增強抵抗力，減少并發癥發生［6］。遵醫囑應用保護胃黏膜及抑酸藥物。

4 結 果

本組128例患者經嚴密觀察，精心救治，恢復良好89例，中殘17例，重殘9例，植物生存3例，死亡10例。搶救成功率92%。

5 討 論

顱腦損傷發病急、病情重、變化快而傷情復雜，是創傷治療的重點。根據目前交通和建筑業的高速發展，顱腦損傷還有上升趨勢。為降低顱腦損傷患者的病死率，提高治愈率，護理人員必須做到心中有數，主動觀察，為患者采取及時有效有預見性的護理干預措施，隨時保持呼吸通暢，早期處理顱高壓，嚴密觀察病情，預防并發癥，適時作好手術前準備，只有這樣，才能讓患者在最短的時間內得到最及時有效的治療，提高搶救成功率，改善患者愈后和生存質量。

參考文獻

［1］李樂之，路潛.外科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，203.

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［4］趙繼學.神經科學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:348.

［5］劉翠華.重癥老年顱腦損傷患者氣管切開術后的護理［J］.中國實用護理雜志，2011，27（18）:9-10.

［6］陶艷玲，管玉梅，賴文娟，等.重型顱腦損傷患者經鼻腸管行腸內營養時機的探討［J］.中國實用護理雜志，2012，28（33）:19-21.

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）13-0223-02