路志正臨證經驗選介

王秋風，劉宗蓮，路 潔

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京三芝堂診所，北京 100035）

路志正臨證經驗選介

王秋風1，劉宗蓮1，路 潔2

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京三芝堂診所，北京 100035）

路志正教授是我國首屆國醫大師，為人謙和，醫術精湛，在學術上學兼各家，博采眾長，尤重脾胃學說，其學術風格獨特，臨證經驗豐富，筆者試從調治雜病宗脾胃、辨證論治重濕邪、三因制宜尚整體、以平為期察陰陽、綜合防治倡養生5個方面對路志正教授的臨證經驗做粗淺分析，并附病案說明。

名老中醫；臨證經驗；路志正

路志正教授是全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，是我國首屆國醫大師，出身中醫世家，醫術精湛，為人謙和，行醫70余載，臨證經驗豐富，診病細致入微，現將其臨證經驗總結如下。

1 調治雜病宗脾胃

路志正崇尚脾胃學說，注重后天之本，提出“調中央以通達四方”的理論思想［1］。他認為，脾胃為元氣之本，氣血營衛生化之源，其升清降濁功能乃一身氣機協調之樞紐，同時其居于中州的地位，又使其成為五臟的核心，亦成為諸邪易犯之地，故調護脾胃已成為其辨證論治的核心思想。他擅長治療消化系統、風濕免疫系統、內分泌系統以及心血管系統等內科疾病，兼調婦兒，治療疾病遵從李東垣 “其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切”（《脾胃論》）之旨意，治法博取眾家之長，“重在升降、顧其潤燥”，療效甚佳。

案1：患者朱某，男，62歲，主因“頭暈反復發作5年余”于2004年10月10日初診?；颊?年前無明顯誘因出現頭暈，伴視物旋轉、惡心嘔吐、耳鳴頭脹，測血壓波動在140～160／90～100 mmHg，診斷高血壓病，給予苯磺酸氨氯地平口服。癥見頭暈時作，甚則視物旋轉，伴口干欲飲、晨起口苦、痰多而黏稠，納可，睡眠多夢，大便略溏，舌胖邊有齒痕，中有裂紋、質紅，苔薄黃，脈沉細，中醫診斷眩暈，證屬痰濁中阻，西醫診斷高血壓病。治以理脾和胃，化痰降濁。處方：茯苓、炒薏苡仁各30 g，澤瀉、炒枳實、車前子各15 g（包），竹茹、炒白術各12 g，姜半夏、姜厚樸、蘇子、旋覆花（包）、炒杏仁各10 g，川連4 g，生姜3片為引。2004年11月8日二診：上方服20劑諸癥緩解，惟口苦未減，痰仍多，耳鳴不著，多夢，口干，舌質紅，苔薄黃中有裂紋，脈沉滑尺弱。處方：茯苓30 g，炒薏苡仁、炒谷麥芽各20 g，炒白術、炒枳實各15 g，澤瀉12 g，桂枝、炒杏仁、姜半夏、蘇子、佛手各10 g，膽南星8 g，生姜3片，竹瀝汁10 ml為引。2004年11月22日三診：上方服用14劑病情平穩，痰量減少，血壓穩定，眩暈未作。

按：高血壓病為內科常見病，醫者多從肝腎調治，而本案患者眩暈乃中焦斡旋失職、氣機升降失調、痰濁內蘊所致。朱丹溪謂“無痰不作?！保ā兜は姆ā罚禎嵘厦汕甯[則眩暈耳鳴；阻礙氣機，氣不化津則口干；胃氣上逆則嘔惡，痰濁郁而化火則口苦，故路志正以化痰降濁、理脾和胃之法，取枳術丸、溫膽湯、五苓散之意，治之而愈。

2 辨證論治重濕邪

路志正系統總結和論述了中醫濕病，不僅對濕邪為患的廣泛性有深刻的認識，且對其特殊的臨床表現、發病特點及傳變規律進行了全面總結［2］，主張用“宣、化、滲”三法來治療濕邪，即開宣上焦，化乃芳化中焦，滲則滲利下焦，使邪有出路，并強調芳化中焦、理脾祛濕至關重要［3］。同時指出用藥宜輕，中病即止，以防香燥傷陰；并注意驅邪與扶正相結合，濕邪一化即適當佐以補益之劑。

案1：患者劉某某，男，22歲，主因“低熱1月余”于2004年6月7日初診：患者1個月前入校時體檢發現低熱，曾于協和醫院診治未確診，經對癥治療未效。癥見午后發熱T37.3℃ ～37.6℃，晚10點后漸至正常。伴頭部沉重，納可，大便調，小便黃。平素喜冷飲，舌體胖邊有齒痕，苔白厚膩微黃，脈沉弦小數。中醫診斷發熱，證屬濕熱中阻、肝膽郁熱，西醫診斷發熱待查，治以芳香化濁、清熱祛濕。處方：生薏苡仁20 g，六一散（包），炒杏仁、厚樸、姜半夏、蘇葉、防風己、藿蘇梗、竹葉、佛手各10 g，草蔻（后下）、黃連各6 g，通草8 g，柴胡12 g，蘆根30 g，車前草、葛根各15 g，7劑水煎服。囑禁食辛辣、生冷油膩、飲料等。2004年6月13日二診：患者午后體溫37.2～37.3℃，時噯氣，小便黃，大便調，舌體胖暗，苔黃膩，脈沉弦小滑。守法不變，上方去蘇葉加柴胡12 g、黃芩10 g，14劑水煎服。2004年6月27日三診：午后體溫36.2～36.9℃，大便黏滯不爽，小便黃。舌體胖，質紅，苔薄膩而黃，脈弦數，治以化濁祛濕。處方：炒薏苡仁20 g，炒杏仁、厚樸、檳榔片、竹葉、佛手、廣木香（后下）各10 g，炒蒼術、敗醬草、預知子、金錢草各12 g，黃連、草果仁6 g，六一散（包）、車前草各15 g，蘆茅根各30 g，7劑水煎服。2004年7月3日四診：近1周體溫正常，舌質暗紅，苔薄黃稍膩，脈弦小滑。原方再進7劑以資鞏固。

按：本案患者年輕體壯，因平素貪涼飲冷，致寒濕中阻，彌漫三焦、肌膚，郁久化熱；但熱由濕郁而成，濕重于熱，故熱勢不高。路志正以三仁湯加減分利三焦濕熱之邪。二診雖午后仍有低熱，但脈由沉弦數轉為沉弦小滑，說明濕熱之邪已有外達之勢，故去蘇葉加柴胡、黃芩，以加重調和肝脾及清熱之力；三診體溫雖已正常，但仍有下焦濕熱，故以三仁湯加金錢草、敗醬草清利下焦濕熱而收功。

3 三因制宜尚整體

從整體觀和辨證觀出發，路志正強調臨證施治時，應根據患者的具體病情，結合天時、人事、地土方宜進行辨證論治［4］。如春夏季節陽氣升發，遣方用藥不宜過用辛溫發散之品；秋冬季節陰長陽消，臨證處方亦當慎用寒涼之劑；長夏季節暑濕當令，切記解暑化濕［5］；北方多燥多寒，南方多濕多熱，臨床辨證不可不審。

案2：患者納某，男，53歲，英國籍，主因“足趾疼痛反復發作16年”于1999年9月22日初診：患者于16年前出現左足拇指疼痛，于當地醫診為“痛風”，服用多種西藥病情時有反復。癥見足趾疼痛，伴腹脹、得矢氣而舒，平素急躁易怒。舌體胖、舌質暗滯、苔薄白而滑，脈沉弦小滑。中醫診斷痛風痹，證屬肝胃不和、脾虛濕盛，西醫診斷痛風，治以疏肝和胃、理脾祛濕。處方：柴胡、枳殼、澤蘭各12 g，白芍、炒蒼術10 g，陳皮10 g，川樸10 g，郁金10 g，醋香附、炒杏仁各10 g，炒薏苡仁20 g，土茯苓、萆薢、坤草15 g，甘草4 g，生姜2片。2002年8月9日二診：服用上方后諸癥改善，疼痛消失?；颊呋貒髨猿钟诿磕晗募痉蒙戏剑∏槠椒€，疼痛未作。今年因故外出未服又出現足趾疼痛，伴易怒、腹脹、舌暗紅、苔白膩、脈沉弦，治以健脾祛濕清熱。處方：炒蒼術、黃柏、內金各10 g，川樸8 g，姜半夏9 g，云苓、絡石藤、萆薢、炒枳實、炒谷麥芽各15 g，土茯苓20 g，坤草12 g。

按：本例患者為外籍人，居處濕地，平素喜食肥甘，致正虛脾弱，衛外不固，運化失司，濕濁內生，聚而成痰，阻礙血行，血滯成瘀，滯留骨節筋膜而發本病。綜合舌脈癥又有肝氣不疏之象，氣郁傷肝，肝失疏泄，氣機痹阻，亦可發為痛風。故首診在健脾祛濕的同時，治以疏肝和胃，癥狀很快得到控制。全方無通絡止痛之品，然辨證準確，因地因人因氣候制宜，疼痛得解。

4 以平為期察陰陽

《素問·至真要大論》有云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期?！甭分菊J為此乃辨證論治的精髓所在。臨證時應著眼于整體系統調節，明辨陰陽，糾正機體陰陽的偏盛偏衰，損其有余補其不足，實則瀉之虛則補之，使人體的機能恢復平衡溫和，達到陰平陽秘。

案3：患者程某某，男，58歲，主因“身黃、目黃、尿黃2月余”于2004年4月8日初診：患者2004年1月發現尿黃、目黃、身黃，外院診斷“藥物性肝損傷”，住院2個月未愈，黃疸加深，病至垂危，邀其會診。癥見面黃晦滯，周身皮膚黃如煙熏，神識昏寐，疲乏無力，眩暈嘔惡，口苦咽干，渴不多飲，脘腹脹痛，納谷欠馨，大便稀溏每日7～8行，小便頻數量少，下肢水腫，四末不溫，舌淡紅、苔灰白膩、水滑、脈沉細數。中醫診斷黃疸，證屬脾腎陽虛、寒濕郁遏少陽、膽汁失于疏泄、夾有瘀熱，西醫診斷藥物性肝損害，治以和解少陽、溫化寒濕法，兼以清熱祛瘀。方用小柴胡湯合茵陳術附湯加減：柴胡、干姜各12 g，黃芩、半夏、制附子先煎，藿香、白蔻仁（后下），炙甘草各10 g，人參、白術、澤瀉各15 g，茵陳、茯苓各20 g，白礬1 g，7劑水煎服。2004年4月16日二診：藥后患者神識漸清，精神稍好轉，納食稍進，嘔惡已減。既切中病機，仍宗前法。原方茵陳減為15 g，加生薏苡仁30 g，丹參、郁金各15 g，14劑水煎服。藥后黃疸明顯減輕，總膽紅素由100 mmol／L減至40 mmol／L，上方略變化。又進50余劑后諸癥消失，檢查肝功能全部恢復正常。

按：黃疸有陰黃、陽黃之分，寒濕阻滯者為陰黃，濕熱內阻者為陽黃，然臨證又有陰黃、陽黃兼夾出現者，治療當根據患者的實際情況損其有余補其不足。本例患者皮膚黃如煙熏，神識昏寐，疲乏無力，納呆便溏，肢冷不溫，舌淡，苔滑，脈沉，顯為脾腎陽虛的陰黃之象；而口苦咽干、渴不多飲又為濕熱內蘊的陽黃表現，面黃晦滯又有夾瘀之征，故治療當兼顧寒熱，虛實并調。《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。”茵陳術附湯見于《醫學心悟》，主治陰黃身冷，脈沉細，身如熏黃，小便自利者。路志正以二方合用補瀉同施，寒熱并用，從而達到“陰平陽秘”“以平為期”的目的。

5 綜合防治倡養生

在處理許多疑難疾病時，路志正喜用綜合治療方法，如內外同治、針藥兼施、食藥配合、身心并調，往往能取得較好療效。同時主張防患于未然，遵循“天人相應”的思想，提倡順乎自然以養生。推薦患者采用養花、讀書、聽音樂等形式，以恬淡虛無、胸襟開闊、怡然自得的心態對待生活和疾病；提倡合理飲食，臨證時常叮囑患者養成良好的生活習慣，這在一定程度上起到了輔助治療的作用。

案4：患者高某，女，38歲，主因“手、髖、膝關節疼痛反復發作7年，加重1年”，于2002年1月9日初診?；颊咦?995年始出現雙手近端指間關節疼痛，晨僵且逐年加重，并伴髖、膝關節腫脹疼痛。近1年癥狀加重尤甚，且出現雙手指近端指間關節、膝關節變形，行走不便。X線檢查符合類風濕關節炎表現。癥見手、髖、膝關節疼痛，需使用拐杖方能站立，畏寒，納可，睡眠多夢，二便調，舌尖略紅，苔薄白，脈弦滑小數。中醫診斷尪痹，證屬肝腎不足、痰瘀阻絡，西醫診斷類風濕關節炎，治以滋補肝腎、和血通絡。內服方：桑寄生、仙靈脾、老鸛草各15 g，川斷、狗脊、補骨脂、獨活、當歸、川芎、沙苑各10 g，炒杜仲、熟地、懷牛膝各12 g，鹿角膠烊化8 g，淡附片先煎6 g，另以烏梢蛇粉150 g，囑每次5 g，白水送下，每日2次。外用方：透骨草、馬鞭草、蘇木、追地風各30 g，大黃15 g，清風藤、芒硝各40 g，乳香9 g，沒藥10 g，各藥打為粗末，分裝于紗布袋內，一份先以水浸，再蒸熱熨煨于腰部，另一份水煎熏洗。后經六診，內以益氣和營、滋補肝腎、養血通絡之法，外以通絡止痛之劑，并囑生活規律，患者諸癥大減，2002年10月復查X片較前改善。

按：本案患者痹病日久，肝腎不足，痰瘀阻絡，證屬本虛標實，是以扶正祛邪之法貫穿始終。路志正在滋補肝腎的基礎上，輔以活血通絡、祛濕化痰，內外同治，內服方以補益肝腎為主，輔以烏梢蛇粉通絡定痛；外用方以舒筋活血為主，作用于局部，既可改善癥狀又可避免礙胃。

總之，路志正在臨床遣方用藥時注重動靜結合、剛柔相濟、攻補兼施，時時以陰陽平衡、氣血調和、升降相宜、顧護脾胃為原則，這些成就了其方藥嚴謹穩妥、輕靈活潑的風格，這些經驗皆蘊含于其平日的臨床實踐，看似平淡卻包藏了無限玄機，體現著中醫理論的深邃。路志正深諳中醫精髓，其豐富的臨床經驗、獨到的方藥特點，還有待我們進一步深入探討。

［1］ 路志正.路志正醫林集腋［M］.北京：人民衛生出版社，1990：213?217.

［2］ 劉宗蓮，路潔，等.國醫大師路志正從濕辨治冠心病學術思想初探［J］.中華中醫藥雜志，2010，25（3）：379?381.

［3］ 路志正.中醫濕病證治［M］.北京：科學出版社，2007：63?66.

［4］ 路志正.路志正醫林集腋［M］.北京：人民衛生出版社，1990：169.

［5］ 蘇鳳哲，李福海.路志正因時制宜學術思想探討［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2009，15（9）：670?672.

R249

：A

：1006?3250（2016）10?1398?03

2016?02?13

王秋風（1968?），女，副主任醫師，醫學碩士，從事中醫藥的臨床與研究。