臨床藥師參與1例腦出血合并肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

趙 　瑞

（河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院藥劑科，河南 安陽 455000）

臨床藥師參與1例腦出血合并肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

趙 瑞

（河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院藥劑科，河南 安陽 455000）

目的 探討臨床藥師在腦出血合并肺部感染患者治療過程中的藥學(xué)服務(wù)方法。方法 臨床藥師參與1例腦出血合并肺部感染患者的治療過程，利用掌握的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，與臨床醫(yī)師共同制定個(gè)體化給藥方案。結(jié)果 調(diào)整抗菌藥物等藥物給藥方案，提高了臨床藥物治療水平。結(jié)論 臨床藥師應(yīng)主動(dòng)服務(wù)，根據(jù)指南，發(fā)揮藥理學(xué)藥動(dòng)學(xué)優(yōu)勢(shì)開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

臨床藥師；腦出血；肺部感染；個(gè)體化給藥；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腦出血患者往往年齡偏高，若出血后合并肺部感染，治療過程較為復(fù)雜，需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。因此，此類患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)十分有意義。本文通過對(duì)1例腦出血后合并肺部感染高齡患者的病例分析，探討臨床藥師如何發(fā)揮特長，協(xié)助臨床醫(yī)師有針對(duì)性的開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1　 病例資料

患者男性，73歲，身高175 cm，體質(zhì)量70 kg，“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血合并吸入性肺炎”，先后給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、氟康唑、伏立康唑等抗感染以及降壓、祛痰、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液等藥物治療，后因治療效果不理想入住我院。

患者急性面容、神志模糊、被動(dòng)體位，雙肺呼吸音粗，咳白色泡沫痰及黃綠色黏痰，可聞及大量濕性啰音及哮鳴音。胸部CT：雙肺炎性改變，血常規(guī)WBC7.27×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92.8%，CRP 145.08 mg/L，HGB 88 g/L，UREA 5.2 mmol/L，CREA 29.4 μmol/L，血?dú)夥治觯篜（CO2）39 mm Hg，P（O2）92 mm Hg，pH7.42。初步診斷：肺部感染呼吸衰竭；腦出血；高血壓病Ⅲ級(jí)；心功能不全。

2　 治療方案分析及臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

入院后完善BNP、真菌G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)、血常規(guī)、血沉、降鈣素原等檢查，給予擴(kuò)張支氣管、平喘、祛痰、抗感染治療［1］。

2.1 抗感染藥學(xué)的治療方案

2.1.1 初始抗菌藥物選擇：老年腦出血患者在繼發(fā)肺炎時(shí)，感染多不易控制，繼續(xù)進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，應(yīng)當(dāng)給予足夠關(guān)注。初始治療時(shí)，先留痰，做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物，然后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案。由于患者院前痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌陽性，又治療效果不理想應(yīng)調(diào)整抗菌藥物治療方案［2］。根據(jù)《卒中相關(guān)性診治中國專家共識(shí)》［3］推薦廣譜青霉素-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)肺炎的常用藥物。由于前期治療效果一般，考慮鮑曼不動(dòng)桿菌可能耐藥，根據(jù)《桑福德抗微生物治療指南》［4］中報(bào)道對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥的可選用米諾環(huán)素，又《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)》［2］指出對(duì)于耐亞胺培南和泛耐藥不動(dòng)桿菌所致的可選擇舒巴坦制劑聯(lián)合氨基糖胺類。根據(jù)患者長期使用高檔次抗菌藥物及用藥史，藥師與臨床醫(yī)師討論決定給予經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢哌酮舒巴坦2.0 g、ivgtt、q8 h，米諾環(huán)素膠囊100 mg、bid、po，聯(lián)合應(yīng)用抗感染治療。考慮所用抗感染藥物不能完全覆蓋致病菌，給予莫西沙星對(duì)抗非典型病原體，伏立康唑抗真菌治療。

2.1.2 抗菌藥物方案調(diào)整：患者用藥2 d后，肺部濕啰音較前減少，CRP較前降低，說明抗感染有效。藥敏結(jié)果顯示鮑曼不動(dòng)桿菌（耐藥菌），頭孢哌酮舒巴坦中介，米諾環(huán)素敏感，多黏菌素敏感其他均耐藥；肺炎鏈球菌對(duì)莫西沙星敏感，繼續(xù)治療。繼續(xù)應(yīng)用7 d后，患者體溫36.8 ℃左右，咳嗽 、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，雙肺濕性啰音減少，血常規(guī)：中性粒細(xì)胞86.4%。但患者血液生化指標(biāo)肌酐從入院的29.4 μmol/L，下降至26.3 μmol/L，腎功能在下降。臨床藥師查閱頭孢哌酮舒巴坦藥品說明書及實(shí)用抗感染手冊(cè)報(bào)道，當(dāng)患者腎功能不全時(shí)，本品最大劑量為2 g、q12 h。臨床藥師與臨床醫(yī)師溝通后，建議將頭孢哌酮舒巴坦的劑量改為2.0 g、ivgtt、q12 h。患者米諾環(huán)素已連續(xù)應(yīng)用10 d，現(xiàn)感染指標(biāo)較前下降，可停用。

2.2 祛痰平喘藥及支氣管擴(kuò)張劑的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：由于患者入院診斷呼吸衰竭，給予多索茶堿，此時(shí)多索 茶堿與喹諾酮類藥物莫西沙星聯(lián)用，多索茶堿的代謝產(chǎn)物之一茶堿的AUC約是單用多索茶堿時(shí)的2倍，莫西沙星有減慢茶堿代謝的趨勢(shì)，兩藥合用應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測(cè)茶堿可能的不良反應(yīng)，但出現(xiàn)惡心、嘔吐、易激動(dòng)、失眠等早期茶堿中毒癥狀時(shí)及時(shí)停藥［5］。

2.3 抗真菌亞藥物和抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：尿常規(guī)查出酵母菌，醫(yī)師繼續(xù)伏立康唑抗真菌治療。1周后復(fù)查尿常規(guī)示酵母菌778.8/μL，數(shù)量上升，感染控制不好，藥師認(rèn)為酵母菌是一類真菌，包含白色念珠菌等，《桑福德抗微生物治療指南》［4］指出氟康唑白色念珠菌等的首選藥物，對(duì)該類菌群針對(duì)性更強(qiáng)，且氟康唑尿藥濃度比較高，建議醫(yī)師停用伏立康唑換為氟康唑0.4 g、qd，醫(yī)師采納藥師意見，2 d后復(fù)查未見酵母菌。

氟康唑主要經(jīng)腎臟排泄，故尿液中濃度為血藥濃度的10倍，如腎功能不全患者，若單劑治療不需要調(diào)整劑量，若需多次給藥時(shí)，第1～2天應(yīng)給予常規(guī)劑量，以后按照肌酐清除率來調(diào)整劑量或給藥間隔。頭孢哌酮舒巴坦中舒巴坦的84%和頭孢哌酮的25%經(jīng)腎代謝，故舒巴坦的血藥濃度與腎功能密切相關(guān)。對(duì)于肺感染重癥患者，藥學(xué)監(jiān)護(hù)有：①注意患者的腎功能變化情況，根據(jù)肌酐清除率，協(xié)助臨床醫(yī)師調(diào)整藥物劑量和給藥間隔時(shí)間；②根據(jù)患者病情咳嗽、咳痰、體溫、肺啰音等癥狀，結(jié)合血常規(guī)、痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)協(xié)助臨床醫(yī)師給出給藥方案；③使用頭孢哌酮舒巴坦期間至停藥后5 d內(nèi)避免飲酒［5］。

2.4 降壓、利尿藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：患者高血壓病3級(jí)，入院后臨床醫(yī)師給予口服硝苯地平緩釋片20 mg、bid。臨床藥師注意到老年患者腎功能不全服用本品后其半衰期延長，患者入院第3天，血壓134/80 mm Hg，趨于平穩(wěn)，建議醫(yī)師口服硝苯地平緩釋片10 mg、bid，從最低劑量開始服用，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。醫(yī)師采納臨床藥師建議。

3　 討 論

本病例為腦出血合并肺部感染高齡患者，存在多種疾病，由于呼吸衰竭、心功能不全、腎功能下降等，臨床用藥需要多加謹(jǐn)慎。針對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)提高耐藥菌肺部感染患者的治療效果，促進(jìn)臨床合理用藥具有重大意義。臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，利用所掌握的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，要全面充分考慮，老年肺部感染患者的生理和病理特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化給藥，實(shí)現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值。

［1］ 楊成密，藍(lán)忠，吳秀容，等.一例重型顱腦外傷患者的抗感染用藥監(jiān)護(hù)［J］.中國臨床藥學(xué)雜志，2013，22（4）:258.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:43.

［3］ 卒中相關(guān)性診治中國專家共識(shí)組.卒中相關(guān)性診治中國專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（12）:1075-1078.

［4］ Gilbert DN，Moellering RC，Eliopoulous GM，et al.桑福德抗微生物治療指南［M］.汪偉業(yè)，宋關(guān)鴻，萬謨彬，譯.第43版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014:77.

［5］ 顧健，李玉珍.多索茶堿與莫西沙星在大鼠體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)的相互作用［J］.中國藥學(xué)雜志，2003，38（4）:285-289.

Pharmaceutical Care of 1 Cases of Cerebral Hemorrhage Complicated with Pulmonary Infection by Clinical Pharmacist

ZHAO Rui
（Department of Pharmacy， Puyang City Anyang Regional Hospital， Anyang 455000， China）

Objective To explore the methods of pharmaceutical care in the treatment of cerebral hemorrhage complicated with pulmonary infection by clinical pharmacist. Methods Clinical pharmacists involved in the treatment of 1 cases of cerebral hemorrhage complicated with pulmonary infection， the use of knowledge of the pharmacy， and clinicians to develop individualized drug administration program. Results The drug administration regimen was adjusted to improve the level of clinical drug treatment. Conclusion The clinical pharmacist should take the initiative to serve， according to the guidelines， to play the pharmacological action to carry out pharmaceutical care.

Clinical pharmacist； Cerebral hemorrhage； Pulmonary infection； Individual administration； Pharmaceutical care

R743.34

B

1671-8194（2016）30-0196-02