社區衛生服務機構的專科建設

沈 薔，白永濤，趙 海，藺有林，周育松，吳 浩，雷正一，崔學利，陳士新

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·全科醫學熱點論壇·

社區衛生服務機構的專科建設

沈 薔，白永濤，趙 海，藺有林，周育松，吳 浩，雷正一，崔學利，陳士新

目前，我國的社區衛生服務機構專科建設尚處于探索階段。本文圍繞這一熱點問題，提出了根據個人興趣和機構特點選擇專科方向、建立管理連續性是專科建設的核心競爭力、專科建設對全科發展起到補充和促進作用、全科醫生應具有專科方向、開展專科建設有助于推進分級診療等核心觀點。希望可以為專科建設在社區衛生服務機構的開展提供一些思路和參考。

社區衛生服務機構；專科；建設

沈薔，白永濤，趙海，等. 社區衛生服務機構的專科建設[J].中國全科醫學，2016，19(25)：3074-3077.[www.chinagp.net]

SHEN Q,BAI Y T,ZHAO H,et al.Specialized department construction of community health service institutions[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3074-3077.

根據個人興趣和機構特點選擇專科方向

沈薔北京市東城區社區衛生服務管理中心副主任

社區衛生服務的概念明確指出，它是以基層衛生機構為主體，全科醫師為骨干，合理使用社區資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人、貧困居民等為服務重點，以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的，有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務。由此說明，全科醫生是社區衛生服務工作的核心力量，但不是全部力量；社區衛生服務需要提供多方面的服務，不能也不應該由全科醫生完成全部工作，社區衛生服務機構應當配備適合的專科醫生開展相應的服務。

一名合格的全科醫生可以根據自己的興趣和機構的特點選擇自己在全科基礎上的專科方向，這對個人和機構都是有益的。關于全科醫生在全科的基礎上發展專科專業這一點，其他國家和地區也在嘗試進行。但一定注意不要進入過度追求專科的誤區，應避免“因專廢全”的現象。

社區衛生服務機構需要提供口腔、中醫、康復等專科服務，這需要專科醫生完成，但社區衛生服務的專科從工作的內容和形式上又不同于綜合醫院的專科，例如社區衛生服務機構的口腔科要突出重點人群的口腔保健、常見口腔疾患的診治能力，不能和口腔專科醫院一樣嚴格分科；中醫醫生也要求技術全面，既能開藥又能熟練進行適宜技術操作；社區的康復醫生會根據患者特點，從機構到社區到家庭開展服務，在幫助患者康復的同時指導患者家屬。社區衛生服務機構的專科醫生，不同于綜合醫院的專科醫生，社區專科更重“廣度”。總之，社區衛生服務需要全科、專科同攜手，才能實現“健康守門人”的職責。

健康管理連續性是專科建設的核心競爭力

白永濤 北京市朝陽區太陽宮社區衛生服務中心主任

我認為社區衛生服務機構的專科建設在社區的核心競爭力在于對居民健康管理的連續性。它表現在以下幾個方面：

第一，是與全科的無縫銜接。社區衛生服務是以全科醫生為骨干，但全科醫生并不等于擅長各種疾病的診療，也存在明顯的專科欠缺。一旦全科醫生在診療過程中遇到解決不了的專科問題，可以直接轉診給社區的專科醫生。專科醫生處理完專業問題后再轉回全科醫生，由此形成了社區衛生服務機構內部的全科與專科轉診路徑。如果通過專科醫生，診療問題仍然解決不了，患者將會被精準轉診到上級醫院進一步診療。目前，很多大醫院的專科按照病種進行了專業細化。如果患者直接到大醫院就診，可能要輾轉幾個科室，增加了患者的就診負擔。而經過社區衛生服務中心專科診療后，對患者進行了初步診斷篩查，根據患者的具體情況再轉到對應的專科就診，節省了患者的時間，也提高了大醫院的分診效率。在這方面，社區專科醫生更像是大醫院的住院總醫師，起到會診分診的作用。

第二，是對專科常見病、多發病的診治。目前很多社區衛生服務中心設置了專科門診，例如口腔科、兒科、婦科、五官科等，這是依據轄區居民的相應需求設置的。而設置這些專科同時可以解決相應專業的常見病、多發病及疾病預防工作。比如口腔科，在大醫院經常排隊、一號難求，其實常見的口腔修復、齲病治療等完全可以在社區進行。再比如眼科，社區常見的高血壓、糖尿病等慢性病患者常會出現眼底病變，掌握眼底病變情況也會對醫生判斷病情發展、調整治療方案、提供健康指導起到輔助作用。若社區衛生服務中心內設置眼科，就會方便患者就診及醫生診療。

第三，是提供連續的專科服務。社區專科不同于大醫院專科，大醫院專科多數只完成患者當次就診；而在社區，不僅要完成當次診療，還要完成后續的隨訪、健康指導、復診預約、定向轉診等。目前，社區大力推進家庭醫生式簽約服務，家庭醫生團隊承擔的是簽約家庭中所有成員的預防保健、疾病診治、康復指導等。而每個家庭成員會有不同的健康需求，這些需求僅靠1名全科醫生是滿足不了的，需要有多個專科醫生給予技術支持，這些專科醫生為家庭醫生團隊提供專科疾病的預防-治療-康復的連續性服務。

綜上，專科若要在社區可持續發展首先要明確定位。其次要給予政策支持，尤其是人事制度方面的政策傾斜。在科研、疑難病例處置等方面，社區專科醫生不及大醫院專科醫生，在職稱晉升時應有政策傾斜，不應與大醫院統一標準。要密切與全科的合作，形成社區衛生服務中心內部全-專結合，更好地為轄區居民提供全過程、連續性服務。最后，社區衛生服務中心要提供必要的設備設施，保障專科發展的基本硬件要求。

對于“全科醫生專科化”的問題，我認為隨著分級診療制度的推進，居民對基層醫療衛生機構能力的要求明顯提高，而全科醫生的發展也面臨挑戰。我們可以在原有全科基礎上對全科醫生有不同側重方向的培養，例如心內科、呼吸內科等，使全科醫生在專業方向有更縱深的知識、更開闊的診療思路，以便其更好地在社區內部進行初步分診、精準轉診。

專科建設的難點與對策探討

趙海北京市海淀區雙榆樹社區衛生服務中心主任

2015年，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，部署加快推進分級診療制度建設，提出到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有序有效下沉，以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設得到加強，醫療資源利用效率和整體效益進一步提高，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升，就醫秩序更加合理規范；到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。作為承擔居民“健康守門人”職責的基層衛生機構，大力推進建立在全科服務理念基礎上的專科建設，對于不斷提高社區衛生服務中心的整體素質和服務水平會發揮積極的促進作用。然而，基于醫療資源發展狀況，目前在社區衛生服務中心發展專科建設還存在以下難點和阻礙：

第一，一部分管理者的意識理念還有待轉變和提高。長期以來，社區衛生服務機構承擔基本醫療和公共衛生服務，工作模式已經形成。一部分管理者求新創新意識不夠，產生固化惰性思維，墨守成規，不求突破，還沒有充分意識到“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”分級診療體系建立的緊迫感和壓力。第二，人員儲備不足。社區衛生服務機構的人才儲備不足是目前尚未能解決的問題，已成為是否能夠建設相關專業人才梯隊的掣肘。第三，專科知識的獲取渠道不夠暢通。目前，社區衛生服務機構的技術人員會接受相關知識的培訓，但缺乏針對性。如何增強培訓的有效性、目的性，并注重相關專業的知識更新，培養社區適用人才，是需要進一步考慮的問題。第四，專科醫院專科人才的帶教積極性不強。專科醫院的專業帶教是培養社區相關專科人才的主要渠道之一，但目前無論從行政許可上還是激勵機制上仍然缺乏相應的持續機制，相關政策的制定還沒有及時跟進或缺乏實際的操作性。第五，政策制定方面還缺乏對全科醫生進行專科培訓的引導，實際工作中缺乏促進全科醫生進行相關專科培訓、相應職業規劃的政策引導。第六，醫療衛生服務體系碎片化，合作不夠，協同性不強，服務體系難以有效應對日益嚴重的慢性病高發等健康問題。應該優化醫療衛生資源配置，構建與國民經濟和社會發展相適應、與居民健康需求相匹配的完整、分工明確、功能互補、密切協作的整合型醫療衛生服務體系。

總之，加強社區常見病、多發病、慢性病專科建設，健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機制，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治，發揮社區衛生服務網絡的主體基礎作用，才能不斷優化衛生服務結構，才能充分發揮社區衛生服務中心在社會、經濟、民生等方面的基本保障作用。

專科建設發展正當時

藺有林北京市通州區永順社區衛生服務中心副主任

在社區衛生服務中心開展專科，是社區衛生服務工作逐步發展的必然現象。隨著生活水平、人們健康意識、醫保報銷能力的提高，人民群眾的醫療需求不斷變化、需求水平日益提高，已經從早期的能買到藥轉變為能看上病、從能看上病發展為要看好病。所以，依據不同地區群眾的醫療需求以及社區衛生服務中心自身的服務能力，就逐步出現了在社區衛生服務中心開展專科服務的現象。這種現象的出現，符合國家衛生計生委提出的分級診療政策要求，“基層首診”就是要求基層看得好病，把大部分的常見病患者留在基層。專科建設的發展能夠吸引群眾到基層就診，而且醫學的進步、互聯網的發展使得社區中的專科建設不再艱難。所以，我認為社區中的專科建設發展正當時，社區衛生服務中心應該依據本地區居民的需求以及自身能力、資源的情況大力發展專科建設。

第一，專科建設會提高社區衛生服務中心的醫療服務能力，提升周邊居民的認可程度，改變社區衛生服務中心只會開藥、是個“大藥房”的印象。第二，專科建設能夠留住青年人才，激發其工作積極性。留住年輕人不僅需要物質獎勵，還需要給年輕人平臺和職業前景，體現他們的存在感。專科建設的發展，可以給予年輕人更有深度的專業知識，給予他們服務居民的專業技能和工作尊嚴，更能夠留住他們在社區工作。第三，專科建設能夠提高居民的依從性。面對慢性病管理、隨訪工作，全科醫生的技能不能滿足居民日益增高的需求，專科建設能夠解決居民更多的醫療問題。

另外，專科建設為全科建設提供了另一種思路。本中心培養醫生的思路是“全科的知識技能+專科的知識水平+團隊管理能力”三者之間的平衡與統一。開展專科建設以來，全科醫生的積極性、主動性均有提高，為今后的工作打下了堅實基礎。

專科對全科起到補充和促進作用

周育松北京市朝陽區垡頭社區衛生服務中心副主任

適度發展專科對社區衛生服務中心的發展有促進作用。社區要做好基本醫療，光靠全科是不能滿足目前群眾對醫療服務的需求的，尤其是現在全科醫療水平還處于較低的階段，專科的發展對全科能夠起到一種補充和促進的作用。目前，科室設置比較齊全的社區衛生服務中心，能夠為患者提供更多的服務，提升患者對中心的信賴度，從而激發醫生努力提高技術水平。社區衛生服務中心如果只有全科醫療，沒有諸如中醫、口腔、外科等基本專科的輔助，很多有這方面需求的患者會選擇轉診，隨著患者的減少，醫療水平隨之下滑，最后中心也就會淪為“藥店”。

社區衛生服務中心的專科建設應該體現以人為本的“全人”醫療理念，這些專科的建設必須是緊緊圍繞“全科醫療”，而區別于大醫院的專科。社區衛生服務中心的一種專科是依托于全科醫療，是全科醫療的縱深發展，起到促進作用。社區可以處理一些易于解決的問題，如果處理不了再轉往上級醫院。對專科醫生的培養，可以著眼于追求業務進步和愿意提高醫療水平的全科醫生。本中心依托醫療聯合體，由出診專家帶教選拔出來的全科醫生，使他們成為擅長某一專科的全科醫生。另一種專科是輔助于全科醫療，圍繞全科醫療服務患者的需求，特別是為滿足慢性病患者的需求而建設的，諸如中醫科、口腔科、眼科、康復理療科等。當患者需要進行中醫治療或糖尿病患者進行眼底檢查時，社區衛生服務中心又具備診斷檢查能力，患者就不用奔波于大醫院。目前，本中心依托醫療聯合體，采取“請進來”的方法，開展耳鼻喉科、眼科等專科醫療，從效果上看對全科診療和慢性病管理起到了促進作用。

社區專科發展也面臨一定的障礙。第一，專科人才缺乏。社區衛生服務中心定位是要以全科醫生為骨干，目前全科醫生的編制尚不足，更何況專科人才。社區待遇較低，一些受群眾認可的中醫按摩、口腔等專科醫生留下來更是困難。第二，中心布局規模對專科的發展有所限制。隨著政府對社區衛生服務中心建設的重視，專科發展所需的儀器設備投入基本能解決，但因為社區衛生服務中心的規模較小，不能提供充足的業務發展空間。社區衛生服務中心的專科由于政策、規模、就診人群等因素限制，不能像大醫院專科那樣去發展，只能合理、適度并根據實際情況去發展和建設。

全科醫生應具有專科方向

吳浩北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心主任

全科醫療具有連續性、協調性、綜合性的特點，但我們往往只想到綜合性，沒有想到專科的方向，這會造成“術業不能專攻”的局面。為什么國外的全科醫生可以做到“精”呢？因為國外的全科醫生具有一定的專科方向。全科醫生要為自己特定人群服務而延伸一些專科方向，發展專科方向并不是說全科醫生要做專科醫生，而是為了更好地為全科醫生的服務人群提供服務。

把一些專科如眼科診所、心理診所、牙科診所建設到社區，可以間接解決分級診療的問題。不過，這種專科不可能像三級醫院的專科那樣，發展介入手術等大型手術，而是適用于社區的小專科。發展相關的專科一定是根據當地居民的需要，因地制宜。比如，在農村地區比較適合發展助產專科；我所在的方莊社區運動關節疾病、骨質疏松患者比較多，適合發展運動關節專科；某些地區學生、運動員較多，適合發展骨科和創傷專科。總的來講，社區衛生服務中心一定要以全科為主體，其他專科為輔助，這樣才能構建一個整體的服務體系。

以全科為主，適度發展專科

雷正一北京市朝陽區潘家園社區衛生服務中心副主任

圍繞社區衛生服務機構的專科建設，可以適當發展骨科、婦科、眼科、康復醫學及心理咨詢等。社區患者多以老年人為主，老年人更易發生一些骨科疾病，如骨質疏松、關節炎、痛風、骨折等。老年女性常出現一系列的婦科問題，如老年性陰道炎、外陰萎縮、外陰白斑等；老年人還易患青光眼、白內障、糖尿病視網膜病變及黃斑退化等疾病，在這些疾病初期，如果身邊有專科醫生為他們保駕護航，會給社區的老年人帶來更多的健康。康復醫學著重于早期的康復治療，在社區衛生服務中心開設康復醫學專科可以使患者就近接受到全面、有針對性的康復治療。一些老年人在患有慢性病的同時，也常存在著心理問題。如果社區衛生服務中心成立心理咨詢專科，那么患者就可以就近得到專業的心理診療。

全科醫生接受全科醫學的專科訓練，提供以家庭為單位，延續性、綜合性的保健，扮演了為患者提供和協調一切衛生保健需求的專業性角色。社區患者并非單一疾病，對其診療應是全面綜合的，所以社區工作還是主要以全科為主，專科要適度發展。對全科醫生進行特定領域的專業培養，提升全科醫生在特定領域的能力，有助于完成社區患者的診療工作。

對于醫療設備依賴性很強的科室，例如外科、放射科等，目前在社區衛生服務機構開展還存在一定難度。一些專業性很強的科室，例如腫瘤內科、腫瘤外科、重癥醫學等，需要專業的醫學人才和強大的醫學隊伍共同支撐，在社區衛生服務機構的發展也是存在難度的。

開展專科建設，推進分級診療

崔學利北京市朝陽區三里屯社區衛生服務中心主任

近些年來，社區衛生服務更傾向于向全科發展，內外婦兒這些專科功能相對弱化，但專科功能弱化導致了社區衛生服務水平不高。例如，兒童到社區衛生服務中心就診，但由于沒有兒科，或者社區無法接診病情稍微嚴重的患者，導致患者涌向大醫院，這不利于分級診療的推進。2015年底，本中心開設兒科科室，我們邀請兒科專家前來坐診。雖然專家不能天天坐診，但經過半年的時間，前來就診的患兒人數逐漸增多。通過專家坐診不僅填補了社區專科的空白，而且通過專家培養中心人員進行專科建議，通過專家的言傳身教，中心醫生也可以診斷簡單的疾病。

專科建設的實踐經驗

陳士新北京市朝陽區平房社區衛生服務中心副主任

我認為在社區衛生服務中心開設專科是非常有必要的。社區衛生服務中心雖然以全科為主，但全科不是萬能的，在全科領域如果某方面或對某類疾病有專長，那么就可以建設專科。這不同于大醫院的專科，而是在“全”的基礎上做成“專”。就像杭州、上海開展的“首席醫師”模式，設有高血壓首席醫師、糖尿病首席醫師，其實這就是在全科的基礎上向專科發展。

本中心位于城鄉結合部，服務人口12.1萬，服務面積15.18平方公里。中醫藥憑借其簡、便、驗、廉的優勢，受到社區居民的歡迎。因此，本中心將發展中醫專科建設作為一項重要工程。在人才培養方面，我們采用“四個一批”模式：2013—2016年本中心共引進中醫專業應屆畢業生5名，并送出去參加規范化培訓；2名中級人員參加為期3年的“朝陽區中醫藥專家下基層暨學術經驗繼承工程”，跟師于三級醫院的中醫名師，2名師承專家在本中心出診；1名師承學員出師后參加“朝陽區中醫醫師礪劍工程”，每周在外院出診1天，同時中心接收1名參加“朝陽區中醫醫師礪劍工程”的人員在本中心出診，達到相互交流、相互學習的目的；聘請退休中醫專家長期在本中心坐診。通過各方面的人才建設，有力地促進了本中心中醫專科建設的發展。目前本中心有中醫人員14名，其中高級職稱5名(包括2名師承專家)，中級職稱3名。另外，我們對中醫館重新進行了裝修改造，形成獨立的中醫專科區，為社區居民就醫提供了良好的環境。

(本文編輯：閆行敏)

Specialized Department Construction of Community Health Service Institutions

SHENQiang,BAIYong-tao,ZHAOHai,LINYou-lin,ZHOUYu-song,WUHao,LEIZheng-yi,CUIXue-li,CHENShi-xin.

At present,specialist construction of community health service institutions is still in exploratory stage.Focusing on this hot issue,the paper puts forward the following key points:selecting specialist directions according to personal interests and characteristics of institutions;management continuity establishment is the core competitiveness of specialist construction;specialist construction plays a complementary and facilitative role in general practice development;general practitioners should have specialist directions,development of specialist construction helps advance hierarchical diagnosis and treatment.The paper hopes to provide certain ideas and

for the development of specialist construction in community health service institutions.

Community health service institutions；Specialized department；Construction

R 197

C

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.015

2016-07-20)

【編者按】 社區衛生服務機構的專科建設是衛生行政部門、社區居民、社區衛生服務管理者與工作者各方都非常關注的問題。針對社區衛生服務機構的專科建設，之前已有一些研究，但研究結論可能與社區衛生服務機構的實際情況有所出入。為了真正反映社區衛生服務機構的專科建設情況，本刊于6月14日在北京舉辦的“京津冀地區分級診療體系建設片區培訓班”上，特邀社區衛生服務機構的管理者們就這一問題各抒已見，分享經驗與思路，探討問題與對策，以期共同促進社區衛生服務機構服務能力和社區居民健康水平的提升。