內鏡微創(chuàng)保膽手術指南（2015版）

中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會微創(chuàng)保膽委員會（內鏡微創(chuàng)保膽手術指南2015版，于2015年7月4日在赤峰召開的第5屆全國內鏡微創(chuàng)保膽學術大會上經中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會微創(chuàng)保膽委員會全體委員討論通過）

學術動態(tài)

內鏡微創(chuàng)保膽手術指南（2015版）

中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會微創(chuàng)保膽委員會
（內鏡微創(chuàng)保膽手術指南2015版，于2015年7月4日在赤峰召開的第5屆全國內鏡微創(chuàng)保膽學術大會上經中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會微創(chuàng)保膽委員會全體委員討論通過）

隨著對膽囊功能認識的逐漸提高，內鏡微創(chuàng)保膽技術得到了廣泛開展和普及，此項技術已在國內有了很大的發(fā)展，內鏡微創(chuàng)保膽委員會在既往《指南》的基礎上，進行了豐富和完善，從而為該技術的實施提供指導和幫助。

1　膽囊結石

1.1手術適應證和禁忌證

1.1.1適應證①經B超或其他影像學檢查確診為膽囊結石；②經 99Te ECT 或口服膽囊造影證實膽囊功能正常；③經99Te ECT檢查膽囊未顯影，但術中能夠取凈結石，證實膽囊管通暢者。

1.1.2相對適應證①急性、亞急性期膽囊炎合并膽囊結石：根據術中情況決定。a：膽囊壁組織急性充血、水腫，但經膽囊減壓或取出結石后膽囊壁組織柔軟、組織層次清晰，膽囊黏膜無缺血壞死灶，可依據膽囊炎癥情況放置膽囊引流管，引流4～6 周后行膽道鏡檢查，若結石取凈，造影膽囊管通暢，可拔除引流管，保留膽囊；b：可以采取經皮經肝膽囊穿刺引流 （PTGBD/PTBD），待急性期過后對膽囊進行二次評估，如膽囊引流管膽汁流出順暢、膽囊壁厚度小于5 mm、膽囊功能良好，可行保膽取石手術。如造瘺管無膽汁流出，膽道造影顯示膽囊萎縮、膽囊壁厚薄不均、膽囊管堵塞，則應切除膽囊；②膽囊充滿型結石：膽囊結石取出后，膽囊管通暢，膽汁能夠重新充盈膽囊，顯示幾近形態(tài)正常的膽囊，且膽囊壁組織柔軟、組織層次清晰，可行保膽取石手術。若膽囊黏膜萎縮、膽囊壁纖維化則應行膽囊切除術；③白膽汁、膽囊萎縮：術中觀察膽囊空虛，取出結石后，膽囊管膽汁流入膽囊通暢，膽汁充盈膽囊后顯示幾近形態(tài)正常的膽囊，且膽囊壁組織柔軟、組織層次清晰，可行保膽取石手術；④膽囊壁間結石：內鏡下取凈壁間結石，術后膽囊黏膜炎性水腫較輕，且術前膽囊收縮功能正常者，可行保膽手術。對于 Ⅲ°的壁間結石，如果膽囊黏膜炎癥較重或術前膽囊收縮不良者，為了預防膽囊內絮狀物淤積、短期內結石復發(fā)，可行膽囊切除手術；⑤膽囊腔內分隔：隔孔直徑大于5 mm，且黏膜正常，膽囊壁厚度≤5 mm，可行保膽手術。隔孔直徑小于5 mm，且近端膽囊大于5 cm，可行遠端膽囊部分切除，否則應行膽囊切除術。

1.1.3禁忌證膽囊萎縮、膽囊腔消失者；膽囊管內結石術中內鏡無法發(fā)現(xiàn)、無法取出者；膽囊管經術中造影證實梗阻，無法解除者；膽囊有Ⅲ°以上彌漫性壁間結石存在者；膽囊黃色肉芽腫及膽囊結石伴癌變者。

1.2手術設備與器械

1.2.1必備器械膽道鏡、圖像顯示與儲存設備、各種取石網籃、活檢鉗、高頻發(fā)生器和止血電極等。

1.2.2輔助設備腹腔鏡設備、術中B超、C型臂X光機和碎石設備等。

1.3手術方式與方法

1.3.1內鏡微創(chuàng)保膽取石的手術方式內鏡微創(chuàng)保膽取石的手術方式包括：①小切口微創(chuàng)保膽取石術：是微創(chuàng)保膽手術的最基本術式，適合于各種情況下的膽囊結石，視野清晰，副損傷少，為目前臨床上應用最多的術式；②腹腔鏡輔助小切口保膽取石術：適合于膽囊較大、膽囊較游離、與周圍臟器無明顯粘連的膽囊。其優(yōu)勢在于切口定位準確、切口小、操作簡單、能及時中轉行LC術；③腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術：取石及膽囊縫合均在腹腔鏡直視下腹腔內完成，尤其適用于肥胖、膽囊位置過高、膽囊結石數(shù)目較少的患者。

1.3.2內鏡微創(chuàng)保膽取石的手術方法小切口微創(chuàng)保膽取石術：①常規(guī)消毒皮膚；②結合B超定位，在膽囊底體表投影位置，切開皮膚3～4 cm，逐層進腹；③提起膽囊底，穿刺抽出膽汁，切開膽囊底；④膽道鏡經膽囊底切口進入，內鏡下負壓吸凈膽汁，觀察膽囊腔內的結石、膽囊黏膜，用取石網將膽囊內結石全部取凈；⑤仔細探查膽囊管，確保無殘留結石，尤其是細小結石，觀察膽囊管開口處有膽汁流入；⑥仔細檢查膽囊壁，若有壁間結石將其取凈；⑦膽囊切口用可吸收縫線連續(xù)全層縫合或加漿肌層包埋；⑧逐層關腹，皮膚用拉合膠條粘合。

腹腔鏡輔助小切口保膽取石術：①常規(guī)消毒皮膚，建立氣腹； ②經臍周穿刺通道置入腹腔鏡觀察；③在離膽囊底最近處腹壁置入Trocar，用抓鉗將膽囊底提至腹壁外進行膽道鏡取石；④余操作同小切口微創(chuàng)保膽取石術。

腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石術：①常規(guī)消毒皮膚，建立氣腹；②先在臍孔下緣Trocar置入腹腔鏡，直視下分別在右腋前線與右肋緣交點下緣3 cm、劍突下5 cm置入2 個Trocar；③經膽囊底穿刺抽出膽汁后，在此處切開膽囊；④插入膽道鏡在直視下用網籃取凈結石；⑤仔細探查膽囊管，確保無殘石，尤其是細小結石，觀察膽囊管開口處有膽汁流入；⑥仔細檢查膽囊壁，若有壁間結石將其取凈；⑦在腹腔鏡輔助下，用可吸收線縫合膽囊切口，清洗并吸凈腹腔內液體；⑧拔除Trocar縫合創(chuàng)口。

1.4手術基本原則

內鏡微創(chuàng)保膽取石手術的基本原則：在膽道鏡直視下取凈結石、恢復膽囊管通暢、有效地處理膽囊壁的病變。

1.5手術前準備

①血、尿、便常規(guī)，胸部X片、心電圖檢查；②肝、腎、凝血功能和黃疸常規(guī)檢查；③肝、膽、胰B超檢查；④ECT、OCG評價膽囊功能；⑤必要時行CT、MRCP和ERCP檢查；⑥術前禁食水6 h以上。

1.6手術中特殊情況處理

內鏡微創(chuàng)保膽取石手術中常見的特殊情況有：膽囊壺腹部結石嵌頓、膽囊內細碎小結石（小于2 mm）、膽囊壁間結石、膽囊壁出血和膽囊管梗阻等。

處理方法：①膽囊壺腹部結石嵌頓：使用碎石設備將結石擊碎后取凈；②膽囊壁間結石：使用膽道鏡活檢鉗撕開結石表面黏膜或使用電切設備切開表面黏膜，取出結石或用吸附器吸凈結石； ③膽囊內細碎小結石：使用結石吸附器將細碎小結石吸凈即可； ④膽囊內出血：包括膽囊黏膜出血和縫合口處出血。膽囊黏膜出血用去甲腎上腺素鹽水沖洗即可，效果不佳可以在直視下使用電凝止血；縫合口處出血是縫合膽囊切口縫合時針眼出血，預防方法是縫合膽囊切口時要始終保持張力，這樣可有效避免縫合時縫合針眼向膽囊腔內出血；⑤膽囊管梗阻：若術中發(fā)現(xiàn)膽囊管處無膽汁流出、流出不暢，需要行術中B超檢查，或術中膽道造影，明確膽囊管通暢無結石，否則應行膽囊切除術。

1.7手術后觀察與處理

①密切觀察患者生命體征；②給予抗生素防治感染；③術后第2天進清淡流食，逐漸過渡到常規(guī)飲食；④術后兩周開始服用牛磺熊去氧膽酸半年；⑤術后半年復查B超，了解膽囊情況及有無結石復發(fā)。

1.8手術常見并發(fā)癥

內鏡微創(chuàng)保膽取石手術安全，很少有并發(fā)癥發(fā)生。主要有： ①腹腔鏡手術特有的并發(fā)癥，如穿刺并發(fā)的血管和臟器損傷等；②切口感染；③膽囊積血；④膽漏；⑤結石殘留。

2　膽囊息肉

2.1手術適應證和禁忌證

2.1.1適應證①經B超或其他影像學檢查確診為膽囊息肉；②息肉直徑＞5 mm。

2.1.2禁忌證①膽囊息肉癌變；②膽囊高級別上皮內瘤變；③膽囊切除后創(chuàng)面出血經止血無效者；④合并彌漫性膽囊腺肌癥者；⑤膽囊腺瘤性息肉基底部較寬無法徹底切凈者。

2.2手術設備與器械

同內鏡微創(chuàng)保膽取石手術。

2.3手術方式與方法

2.3.1內鏡微創(chuàng)保膽取息肉的手術方式同內鏡微創(chuàng)保膽取石手術。

2.3.2內鏡微創(chuàng)保膽取息肉的手術方法小切口微創(chuàng)保膽取息肉術：①膽囊底切開后進入膽道鏡，觀察膽囊腔內的情況：膽囊黏膜、息肉大小、顏色、基底的寬窄、息肉蒂的長短等，用電活檢鉗將膽囊內息肉全部取凈；②仔細探查膽囊管，將留在膽囊管內息肉取凈，觀察膽囊管開口處有膽汁流入膽囊；③仔細檢查膽囊壁，有效處理膽囊壁病變；④膽囊切口用可吸收縫線連續(xù)全層縫合及漿肌層包埋；⑤切下息肉即刻送術中冰凍病理檢查，根據術中病理結果決定是否保留膽囊。腹腔鏡輔助微創(chuàng)保膽取息肉術：①常規(guī)消毒皮膚，建立氣腹； ②經臍周穿刺通道置入腹腔鏡觀察；③在離膽囊底最近處腹壁上用Trocar穿刺，用抓鉗將膽囊底提至腹壁外；④余操作同小切口微創(chuàng)保膽取息肉術。腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取息肉術：①常規(guī)消毒皮膚，建立氣腹；②先在臍孔下緣Trocar置入腹腔鏡，直視下分別在右腋前線與右肋緣交點下緣3 cm、劍突下5 cm置入2 個Trocar；③經膽囊底穿刺抽出膽汁后，在此處切開膽囊；④插入膽道鏡在直視下用活檢鉗取凈息肉； ⑤仔細止血后用可吸收線縫合膽囊切口，清洗并吸凈腹腔內液體；⑥切下息肉立即送術中冰凍病理檢查，待病理回報為良性病變后，拔除Trocar縫合創(chuàng)口。

2.4手術基本原則

內鏡微創(chuàng)保膽取息肉手術的基本原則：取凈息肉、徹底止血、有效的處理膽囊壁病變、采用電凝技術需要避免膽囊壁穿孔。切下息肉術中冰凍病理檢查。

2.5手術前準備

①血、尿、便常規(guī)，胸部X片和心電圖檢查；②肝、腎和凝血功能檢查；③肝、膽、胰B超檢查；④必要時行增強CT檢查；⑤術前禁食水6 h以上。

2.6手術中特殊情況處理

內鏡微創(chuàng)保膽取息肉手術中常見的特殊情況是：息肉基底創(chuàng)面出血。

處理方法：最為有效的是電凝技術。使用電凝電極、電圈套器等設備先電凝息肉蒂部，再切除息肉。即使這樣，仍有部分息肉因凝固不全發(fā)生創(chuàng)面出血，此時應使用電凝電極進行創(chuàng)面止血。

2.7手術后觀察與處理

對于多發(fā)膽囊息肉而采取電凝技術、寬基息肉反復電凝止血者，術后1周復查彩超觀察膽囊壁厚度、膽汁透聲程度和膽囊收縮情況。

2.8手術常見并發(fā)癥

微創(chuàng)保膽手術安全，很少有并發(fā)癥發(fā)生。主要有：①腹腔鏡手術特有的并發(fā)癥，如穿刺并發(fā)的血管和臟器損傷等；②切口感染；③膽囊積血；④膽瘺；⑤術中膽囊壁穿孔。

3　膽囊膽固醇沉積分度

Ⅰ°：一個膽道鏡下標準視野膽固醇沉積5個以下；Ⅱ°：一個膽道鏡下標準視野膽固醇沉積5～10個；Ⅲ°：一個膽道鏡下標準視野膽固醇沉積10個以上。

4　膽囊壁間結石分度

Ⅰ°：膽囊壁間結石5個以下；Ⅱ°：膽囊壁間結石5～10個；Ⅲ°：膽囊壁間結石10個以上。

內鏡微創(chuàng)保膽手術指南制定小組成員

組長 劉京山

成員 楊玉龍 劉衍民 劉蔚東 喬鐵 胡海 彭健 張寶善

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.027

1007-1989（2016）08-0111-02

2016-02-01