側斜頭低截石位行輸尿管鏡治療輸尿管上段結石

袁順輝，楊德林，李志鵬，曹貴華，禹路，葉春偉，萬偉鳴（昆明醫科大學第二附屬醫院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

側斜頭低截石位行輸尿管鏡治療輸尿管上段結石

袁順輝，楊德林，李志鵬，曹貴華，禹路，葉春偉，萬偉鳴
（昆明醫科大學第二附屬醫院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

目的 探討在輸尿管鏡取石術中應用側斜頭低截石位的效果。方法 回顧性分析2009年9 月-2015年5月采用側斜頭低截石位運用輸尿管硬鏡鈥激光治療110例輸尿管上段結石患者的臨床資料。結果 該組患者的手術效果均較滿意，91例患者Ⅰ期碎石成功，Ⅰ期碎石率為82.7%；56例患者結石上移至腎盂或上盞；14例患者殘余結石，行體外震波碎石治療成功；3例患者輸尿管狹窄，留置雙J管2周后Ⅱ期手術期碎石成功。2例患者術中轉經皮腎鏡碎石取石成功。手術用時為20～58 min，平均35 min；住院時間為5 ～7 d，平均住院天數為6 d。結論 在輸尿管鏡取石術治療輸尿管上段結石時采用側斜頭低截石位，安全有效，提高了碎石的成功率，是輸尿管鏡取石術治療輸尿管上段結石的理想體位。

側斜頭低截石位；輸尿管鏡取石術；輸尿管上段結石

目前輸尿管鏡已經在臨床上被廣泛的運用，并成為輸尿管中下段結石的有效治療方法。但在其治療輸尿管上段結石的過程中，由于結石易于上移進入腎盂，碎石成功率偏低。本科在熟練掌握側斜頭低截石位手術技巧的基礎上對手術進行改良，于2009年9 月-2015年5月采用側斜頭低截石位運用輸尿管硬鏡鈥激光治療110例輸尿管上段結石患者，取得很好的療效。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組輸尿管上段結石患者110例，男62例，女48例，年齡18～75歲，平均42.5歲。單發結石104例，多發結石6例，結石最大徑7.0～18.0 mm；B超顯示全部合并腎積水，集合系統分離12.0～41.0 mm，合并高血壓13例、糖尿病7例、腎功能不全（血肌酐150～326μmol/L）15例，3例術前發熱，患腎積膿，行術前經皮腎穿刺造瘺引流及抗生素治療，待體溫正常5 d，尿色清亮后再進行手術。

1.2方法

本組110例輸尿管上段結石患者均采用全身麻醉。體位：取側斜頭低截石位（體位為在膀胱截石位的基礎上將患側旋高30～45°；頭高腳低30～45°；固定好四肢及軀干，防止患者身體在手術臺上移位）。設備：Wolf 9.8F、Wolf 7.5F輸尿管硬鏡，美國“科醫人”鈥激光碎石機。用輸尿管硬鏡在斑馬導絲的引導下經尿道進入輸尿管上段尋及結石后，置入365μm光纖，光纖連接鈥激光碎石機（功率1.0～1.2 J，脈沖頻率10～15次/min），將結石碎成2.0～3.0 mm大小顆粒，以利于自行排出。術后常規留置5F雙J管，2～4周后拔除。術中若9.8F輸尿管鏡在輸尿管中不易上行，則更換7.5F輸尿管鏡，若輸尿管狹窄致輸尿管鏡仍然不能進入，則留置5F雙J管，待兩周后行Ⅱ期手術。

2　結果

本組患者的手術效果均較滿意，術中及術后未見穿孔、撕裂等嚴重并發癥，7例患者術后出現血尿，通過膀胱沖洗、大量飲水及輸液后好轉。91例患者Ⅰ期碎石成功，Ⅰ期碎石率為82.7%；56例患者結石上移至腎盂或上盞，輸尿管鏡跟入，并在放水減壓和/或助手托舉患腎的幫助下進行碎石，其中14例患者殘余結石（13例患者均為腎積水大于25.0 mm，術中結石落入擴大的腎盂腔后，在視野中消失。1例患者男性，身高191 cm，術中結石落入上盞，輸尿管鏡只能進到腎盂，雖然見到上盞的結石，但因有角度的原因，沒能成功碎石），行體外震波碎石治療成功；3例患者輸尿管狹窄，留置雙J管2周后Ⅱ期手術期碎石成功。2例患者術中發現輸尿管扭曲，輸尿管鏡無法到達結石，中轉經皮腎鏡碎石取石成功。手術用時為20～58 min，平均35 min；住院時間為5～7 d，平均住院天數為6 d。所有患者均于術后1個月復查X線平片，結果顯示結石均已排凈。術后隨訪6～10個月，腎積水減輕或消失，未發現輸尿管狹窄患者。

3　討論

目前，輸尿管鏡被廣泛地應用于輸尿管結石的手術中，具有不需開刀、手術損傷小、并發癥少、療效肯定和術后恢復快等特點，對于輸尿管中下段結石，輸尿管鏡已被國內外泌尿外科指南列為首選的治療手段。但對于輸尿管上段結石，在輸尿管鏡碎石中，結石易于上移至腎盂。影響結石移位的因素包括結石嵌頓的位置和程度、鄰近輸尿管擴張程度、灌注壓和碎石設備等［1］。CHOW等［2］報道，有25.0%的患者結石上移至腎盂。KNISPEL等［3］報道，有40.0%～50.0%的患者結石上移至腎盂。

為了預防結石移位，可采取頭高腳低位、降低灌注壓和流量等方法［4］；也可運用結石錐、阻石NTrap網籃、結石阻塞膜和封堵導管等設備［5-7］；還有學者在結石旁置入4F輸尿管導管，碎石時從導管頭端持續注水，造成結石上方輸尿管自上而下的水流沖擊，從而限制了結石的上移［8］。但即便如此，對于輸尿管中上段結石，使用輸尿管鏡取石效果仍不甚理想，國外報道成功率為35.0%～87.0%［9-10］。

為了提高碎石率，在臨床中不斷摸索，對于輸尿管中上段結石的治療形成了一個固定的體位：側斜頭低截石位既在膀胱截石位的基礎上頭低腳高（30～45°）并旋高患側（30～45°）。這一體位的特點：患腎的下盞位于集合系統的最高位，其結果是結石不易移位到下盞，而易上移停留在腎盂和上盞的內側。筆者的想法是：既然輸尿管中上段結石在術中易于移位，最好主動讓其移到視野能見到的位置，從而提高碎石率。如果腎盂腔稍大，可通過放水減壓或使助手在患側腰下向上托舉腎臟，來顯露結石。若腎盂腔更大，則可能無法見到結石。本組14例手術未成功的病例中有13例腎積水大于25.0 mm，術中結石落入擴大的腎盂腔后，在視野中消失。所以積水重的患者并不適用于該體位。另1例未成功的原因考慮為患者男性、身高過高（191 cm），手術路徑長度超過了輸尿管鏡的工作長度（43 cm）。整體看82.7%的Ⅰ期碎石率的治療效果較為理想。從前景看，輸尿管鏡在這一手術中的缺點將被輸尿管半硬鏡和輸尿管軟鏡所克服。但考慮到手術成本及西南部地區經濟相對落后，此手術方式仍是一個很好的選項。筆者認為，在輸尿管鏡取石術治療輸尿管上段結石時采用側斜頭低截石位，安全有效，提高了碎石的成功率，是輸尿管鏡取石術治療輸尿管上段結石的理想體位。

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［5］ 周高峰， 章傳華， 吳維， 等. 輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石手術中是否聯合應用NTrap網籃的療效比較［J］. 中國內鏡雜志， 2013， 19（6）: 621-623.

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（曾文軍 編輯）

Treatment of upper ureteral calculi by an ureteroscopy approach in a low-head lithotomy with right or left lateral tilt

Shun-hui Yuan， De-lin Yang， Zhi-peng Li， Gui-hua Cao， Lu Yu， Chun-wei Ye， Wei-ming Wan
（Department of Urology， the Second Affi liated Hospital of Kunming Medical University， Kunming，Yunnan 650101， China）

ObjectiveTo evaluate the methods in treatment of upper urinary calculi in a low-head lithotomy with right or left lateral tilt by an ureteroscopy approach. Methods From September 2009 to May 2015， 110 patients with upper ureteral calculi （after failed ESWL） were underwent holmium laser lithotripsy by a ureteroscopy approach in a low-head lithotomy with right or left lateral tilt. Their clinical data and complications were analyzed retrospectively. Results Surgical effect of patients was satisfi ed with the success of gravel 91 patients， with a total rate of 82.7 % gravel. Conclusion Low-head lithotomy with right or left lateral tilt is a good body position to perform ureteroscopic lithotripsy for upper ureteral calculi. It is safe and effective.

low-head lithotomy with lateral tilt； ureteroscopy； upper ureteral calculi

R693.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.020

1007-1989（2016）08-0087-03

2016-02-22

楊德林，E-mail：ydelin@163.com