分級診療下基層醫療衛生機構的發展現狀及建議

佘瑞芳，朱曉麗，楊順心

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

分級診療下基層醫療衛生機構的發展現狀及建議

佘瑞芳，朱曉麗，楊順心

在分級診療下，基層醫療衛生機構的功能定位為：提供基本醫療和基本公共衛生服務，其中基本醫療是為診斷明確、病情穩定的常見病、慢性病穩定期、急性病康復期、老年病、晚期腫瘤患者提供首診、轉診、連續性管理等服務。目前我國基層醫療衛生機構的數量和財政補助規模不斷增加，但仍存在政策引導缺失、服務能力不足、雙向轉診通道不暢、信息化建設滯后等問題。本文從實現分級診療目標的視角，提出基層醫療衛生機構發展的建議：建立有效的政策引導、發揮基層醫療衛生機構的平臺功能、建立激勵約束機制和上下聯動機制及整合區域信息系統等。

分級診療；基層醫療衛生機構；現狀；建議

佘瑞芳，朱曉麗，楊順心.分級診療下基層醫療衛生機構的發展現狀及建議[J].中國全科醫學，2016，19(28)：3413-3416.[www.chinagp.net]

SHE R F,ZHU X L,YANG S X.Development status and suggestions of primary medical and health institutions under the circumstance of hierarchical diagnosis and treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3413-3416.

計劃經濟時期，我國政府在有限的財力和資源基礎上建立了中國特色的醫療服務體系，并取得了世界公認的成績。城市居民初級醫療由國家或集體以公費醫療或勞保醫療形式來保障，農村初級醫療以合作醫療的形式由三級醫療保健網承擔，即村(大隊)衛生室、鄉鎮(公社)衛生院、縣醫院，并在此基礎上建立了嚴格的轉診制度，基層醫療衛生機構發揮了重要的費用和健康“守門人”作用[1]。隨著市場經濟的發展，醫療資源配置和利用由基層醫療衛生機構向城市公立醫院流動，基層醫療衛生機構服務能力被不斷削弱，醫療資源配置和利用的“倒金字塔”問題開始形成；同時，在現行醫保制度下，參保人可自由選擇定點醫療機構就醫，放松了對參保人行為的約束和管制，患者流向大醫院，逐級就診的有序就醫格局被打破，出現了群眾“看病難、看病貴”，大型醫院“一號難求”，基層醫療衛生機構“門可羅雀”的問題。2009年3月，中共中央國務院出臺《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)，文件中明確提出要切實緩解“看病難、看病貴”問題，建設結構合理、覆蓋城鄉的醫療服務體系。但是經過7年的改革，問題依舊存在，其根本原因是“看病亂”問題沒有得到解決。2015年9月，國務院辦公廳出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)，強調以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，引導優質醫療資源下沉，形成科學合理就醫秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度。本文從基層醫療衛生機構的功能定位出發，分析我國基層醫療衛生機構的發展現狀，在此基礎上提出分級診療下基層醫療衛生機構的發展建議。

1　分級診療下基層醫療衛生機構的功能定位

構建層級分明、分工合理的診療體系的概念最早由世界衛生組織(WHO)提出。1957年，WHO建議按照疾病危重程度和復雜性將診療服務分為三級：一級服務由基層醫療衛生機構提供，負責常見多發病診療、慢性病管理及恢復期康復治療等；二級服務針對一般性復雜疾病和常見多發病診療；三級服務主要針對疑難雜癥和急危重癥患者[2]。

目前國外沒有“分級診療”的明確定義及標準，但英國國家衛生服務體系(NHS)的三級衛生保健體系、澳大利亞的“守門人”制度、美國的整合型醫療衛生服務體系等相當于我國目前的分級診療概念。國外普遍推行的“守門人”制度對我國基層醫療衛生機構的功能定位具有重要借鑒意義。英國作為國家衛生服務制度的代表性國家，對全科醫生的職能定義為：患者需要醫療服務時必須到全科診所接受全科醫生首診，不允許直接找專科醫生提供醫療服務；除非患者經全科醫生診斷為疑難雜癥或者超出其治療能力，才能由全科醫生出具證明，將其轉給專科醫生治療；轉診后，全科醫生仍要對患者的診療工作進行管理和協調[3]。澳大利亞的基層醫生職能是：全科醫生守好健康醫療服務的門，為患者提供高質量服務，協調與專科醫生的服務，協調成效取決于專科醫生對守門人工作的認可程度[4]。德國的門診開業醫生主要負責提供一般門診檢查和咨詢服務等[5]。加拿大基于分立型醫院模式發展，明確醫院主要提供急癥和急診服務，把初級保健利用交給家庭醫生和社區的醫療機構[6]。

綜上，在分級診療的架構下，基層醫療衛生機構作為醫療衛生服務網絡的“守門人”，其功能定位應為：提供基本醫療和基本公共衛生服務，其中基本醫療是為診斷明確、病情穩定的常見病、慢性病穩定期、急性病康復期、老年病、晚期腫瘤患者提供首診、轉診、連續性管理等服務。

2　我國基層醫療衛生機構的發展現狀

新一輪醫改以來，基層醫療衛生機構數量不斷增加，截止到2015年底，基層醫療衛生機構數量達到了92.07萬個，其中社區衛生服務中心(站)3.43萬個，鄉鎮衛生院3.68萬個，村衛生室64.05萬個，診所(醫務室)19.53萬個[7]。政府財政補助規模不斷增加，明確了各級財政補助責任，落實政府辦基層醫療衛生機構運行經費、建設經費、人員培訓經費及基本公共衛生服務專項經費等，扭轉基層“以藥補醫”機制，從2009年的292億元增加到2014年的1 146億元，年均增速高達33.3%；基層醫療衛生機構收入結構發生明顯變化，財政投入占機構總收入的比例從19.8%提升到39.9%[8]。但是基層醫療衛生機構的服務能力卻在下降，診療人次占總診療人次的比例由2010年的61.9%下降到2015年的56.4%[7]。基層醫療衛生機構數量增加、補助規模增加、服務利用有所下降的問題，成為制約分級診療推進的主要障礙。其原因錯綜復雜，是多重因素相互交織、相互作用的結果，究其原因為：

2.1政策引導缺失第一，醫保雖然對不同級別的醫療機構支付比例有區別，但對患者而言，醫療安全是其優先考慮的，如此低的差距并不能將患者留在基層醫療衛生機構就診。一些地方政府制訂了限制患者直接到公立醫院就診的政策，但是政策對基層醫療衛生機構缺乏正向引導作用，基層醫療衛生機構成為患者開轉診單的中介[9]，并未起到分級診療的作用。第二，公共衛生服務經費管理方式有待改變。基本公共衛生服務經費作為基層財政補助的重要組成部分，在資金的使用中受到各級財政部門的限制。由于財政部文件明文規定公共衛生服務經費不得下發人員[10]，經費使用的范圍和基層醫療衛生機構實際運行過程中的情況不適應，基層醫療衛生機構為順利通過審計部門的審計，會盡可能減少公共衛生服務經費的使用，年底上繳財政。

2.2服務能力不足長期以來基層醫療衛生機構的服務能力沒有得到相關部門和居民的認可，醫保部門認為基層醫療衛生機構沒有起到醫療費用“守門人”的作用，居民認為基層醫療衛生機構不具備健康“守門人”的能力。第一，缺乏“同質化”的醫師。我國醫生的培養模式與醫學規律脫節，醫院的水平直接決定了醫生的水平。患者為了避免被誤診誤治，寧愿到公立醫院通宵排隊，也不愿意去基層醫療衛生機構。第二，培訓流于形式。國家每年對基層醫療衛生機構的人員培訓投入了大量經費，但是由于培訓監管考核不到位，各類培訓流于形式。全科醫生的規范化培訓是在二三級醫療機構完成的，醫院缺乏具有全科理念的師資參與培訓，仍然以培訓專科醫生的方式培訓全科醫生，使得全科醫生規范化培訓后回到基層不能完成工作。第三，缺乏有效的激勵機制，人員流失嚴重。基層醫療衛生機構人員的收入待遇低于公立醫院人員[11]，造成部分醫生雖然接受過全科醫生培訓，仍然不愿意到基層工作。基層醫療衛生機構雖然實行向一線醫務人員傾斜的內部分配政策，但績效工資總額有限，且沒有建立有效的動態調整機制，特別是實行收支兩條線管理的地區，無法在收支結余中提取獎勵基金。導致基層醫療衛生機構出現人才引進困難、留不住的尷尬局面。第四，輕醫療重公衛。這幾年隨著醫療體制改革的發展，公共衛生工作逐漸得到了重視，但是基層醫療衛生機構缺乏專業的公共衛生人員，為了完成工作，機構將大量的公共衛生工作安排給全科醫生，使得基層醫療衛生機構和全科醫生疲于應對公共衛生服務，基本醫療服務能力弱化。

2.3雙向轉診通道不暢第一，上轉不順。雖然很多地方政府以行政手段建立了醫聯體，但是這種松散型的醫聯體缺乏共同責任和利益的激勵，僅靠協議和自覺性加以維系，內部各機構缺乏發展動力。而且上轉患者沒有優先就診、優先住院的綠色通道，導致醫聯體流于形式。第二，下轉困難。基層醫療衛生機構與公立醫院的用藥目錄差別較大，基層醫療衛生機構的藥品品規常不能滿足患者的需要，導致患者不愿到基層就診。同時基層醫療衛生機構由于患者減少，將原有的床位減少或者撤銷，新設置的社區衛生服務機構無床位編制[12]，康復期患者只能繼續擠占公立醫院的醫療資源。第三，公立醫院逐利機制未破除。公立醫院由于政府投入不足，為維持日常運營，依靠“以藥養醫”“以檢養醫”，不愿將康復期患者轉到基層醫療衛生機構。

2.4醫療信息數據未互通目前各級醫療機構都在進行信息化建設，但由于沒有統一的建設標準和有效的行政干預手段，都是各自為政，不能做到信息的互聯互通。患者醫療信息數據不能跟著患者流動，各醫院的檢驗結果又不能互認，導致患者轉診公立醫院后需要重新掛號、排隊、就診、檢查。即便專科醫生流動到基層醫療衛生機構，也無法得知患者在公立醫院的檢查結果。3建議

“強基層”是保障分級診療制度實施的關鍵，發揮基層醫療衛生機構的網底作用，提高基層醫療衛生機構的服務能力，調動基層醫療衛生機構醫務人員的積極性，才能建立基層首診、有序轉診、急慢分治、上下聯動的有序就醫格局。結合上述對分級診療下基層醫療衛生機構的功能定位、發展現狀及存在的問題，提出建議。

3.1加強政策引導建立醫保經費對基層醫療衛生機構醫療服務行為的正向激勵機制，確保各級醫療機構合理的醫保支付比例差距。認定基本公共衛生服務經費作為基層醫療衛生機構服務收入的本質屬性，放寬對公共衛生服務經費作為專項經費的有關限制性規定，真正落實政府購買服務的理念。把考核和管理的重心轉移到服務提供的數量、質量和群眾滿意度上。《公共衛生服務補助資金管理暫行辦法》(財社〔2015〕255號)最新規定，在核定服務任務和補助標準、績效評價補助的基礎上，基層醫療衛生機構獲得的基本公共衛生服務補助資金，可統籌用于經常性支出[13]。這意味著補助資金如同機構的醫療收入一樣，可以列入機構收支結余，用于人員績效補助和獎勵。

3.2構建基層醫療衛生機構復合功能的服務平臺一方面，鞏固基層醫療衛生機構的網底功能，加強軟硬件設施建設。加強全科醫生業務能力培訓，開展針對性和實用性的繼續教育，強化涵蓋全科診療能力的相關培訓，提升全科醫生服務團隊專業素質和人際溝通能力。建立基層醫療衛生機構與公立醫院的遠程醫療會診系統，實現遠程檢驗、影像及心電圖等檢查結果傳輸功能。另一方面，各地政府根據具體情況，可出臺相關政策，鼓勵基層醫療衛生機構搭建平臺，利用節假日房屋空置時間，以收取管理費用的形式提供給專科醫生有償使用。同時，對現有的基層醫療衛生服務機構進行調整，建立以居家為主的醫養結合服務體系[14]。將基層醫療衛生機構發展成為集基本醫療衛生服務、基本公共衛生服務、醫養結合等為一體的綜合服務平臺。

3.3建立激勵約束機制建立機構績效考核制度，將基層首診、轉診納入考核。對于公立醫院，加強病例組合難度系數、入出院管理和轉診標準落實情況、雙向轉診制度實施情況、連續醫療的考核，鼓勵其加強與基層醫療衛生機構的對接，系統管理慢性病患者。對于基層醫療衛生機構，應加強全科醫生團隊規范化建設情況、家庭醫生簽約情況、就診預約率、履約率、上轉率、下轉率、慢性病患者規范化管理率等指標的考核[15]。建立符合基層醫療衛生機構特點的薪酬制度，縮小全科醫生與專科醫生的收入差距。內部績效工資分配可采取設立全科醫生津貼補貼等方式，向全科醫生及團隊傾斜。落實簽約服務費，并將其不納入績效工資和其他應得的獎補經費總額，主要用于對全科醫生團隊經考核認定提供有效服務的報酬。

3.4建立上下聯動機制基層醫療衛生機構應根據自身情況和地理位置與區域內公立醫院簽訂雙向轉診協議，協議雙方應明確轉診流程以及雙方責任義務，保持雙向轉診通道順暢有效，確保醫療服務的連續性及醫療安全。同時利用醫聯體，優化醫療資源，將資源縱向整合，推動區域內公立醫院對基層醫療衛生機構的技術輸出和人才流動，延伸其服務半徑，擴大影響力。區域內公立醫院定期下派專家到基層醫療衛生機構開展業務指導和培訓，定期接收全科醫生及團隊成員進行有針對性的輪崗進修，提升基層醫療衛生機構的醫療服務能力水平，實現優質醫療資源的共享。公立醫院為基層醫療衛生機構預留號源、建立住院綠色通道，轉診患者實行優先預約專家門診、優先安排實驗室檢查、優先安排住院等服務。建議以慢性病為切入點，探索急慢分治的管理體系。將高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎等慢性病作為突破口，建立“急性發作進醫院，穩定康復在基層”的慢性病患者管理體系，摸索急慢分治和有序轉診制度的建立。區域內專科醫生和基層醫護人員組建慢性病診療協作組，建立轉診標準，理順患者轉診流程。

3.5整合區域信息系統，為基層首診、轉診提供技術支撐建設區域醫療信息化平臺，實現醫療機構、檢驗機構、疾病控制機構及醫保經辦機構間的信息共享，借助信息平臺，共享專科醫師資源和檢查資源，提高服務的協調性、連續性。探索“互聯網+”在全科醫療服務中的應用。推動APP、移動互聯、新一代移動通信技術等新技術、新工具與全科醫療服務相結合，搭建全科醫生服務供需雙方共同參與的專屬平臺，為開展預約服務、健康教育、信息咨詢和互動交流提供便利。利用便攜式居家穿戴設備、智能化的信息技術和物聯網等手段，不斷拓展全科醫生服務內涵，提高服務效能。

作者貢獻：佘瑞芳負責文章初稿撰寫和文章修改；朱曉麗負責文章修改；楊順心參與文章資料收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Development Status and Suggestions of Primary Medical and Health Institutions under the Circumstance of Hierarchical Diagnosis and Treatment

SHERui-fang,ZHUXiao-li,YANGShun-xin.

CommunityHealthServiceCenterofXueyuanRoad,HaidianDistrict,Beijing100083,China

Correspondingauthor:ZHUXiao-li,InstituteofMedicalInformation,ResearchCenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China;E-mail:zhuxiaoli0@126.com

Under the circumstance of hierarchical diagnosis and treatment,the functional orientation of primary medical and health institutions includes the following aspects:providing primary health care and basic public health services,of which primary health care is to provide first diagnosis,referral,continuity management services for patients with common diseases of clear and stable conditions,chronic diseases in stabilized phase,acute disease in rehabilitation,geriatric disease and advanced cancer.Currently the quantity and size of the financial aid of primary medical and health institutions in China are increasing continuously,but there are still problems such as lacking of policy guidance,insufficient capabilities of service,poor two-way referral channels,and lagging of information construction.From the perspective of achieving the goal of hierarchical diagnosis and treatment,the paper puts forward the following suggestions:establish effective policy guidance,play the platform function of primary medical and health institutions,establish incentive and restraint system,upper and lower linkage mechanism and integrate regional information systems.

Hierarchical diagnosis and treatment;Primary medical and health institutions;Current situation;Suggestions

100083 北京市海淀區學院路社區衛生服務中心(佘瑞芳)；中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心(朱曉麗，楊順心)

朱曉麗，100020 北京市，中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心；E-mail：zhuxiaoli0@126.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.006

2016-04-20；

2016-08-24)