醫務人員執業類別對社區糖尿病管理效果的影響研究

李昱東，趙列賓，田文斐，龔幼龍，余金明

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·慢病管理·

醫務人員執業類別對社區糖尿病管理效果的影響研究

李昱東，趙列賓，田文斐，龔幼龍，余金明

目的探討醫務人員執業類別對社區糖尿病管理效果的影響。方法于2012年1月—2013年1月，選取上海市黃浦區五里橋社區接受社區管理的糖尿病患者415例。先隨機分為對照組和聯合管理組，然后再將各組隨機分為全科醫生管理組和非全科醫生管理組，即最終分為全科醫生管理對照組(n=78)、非全科醫生管理對照組(n=122)、全科醫生聯合管理組(n=122)及非全科醫生聯合管理組(n=93)。對照組患者采用社區常規管理模式，聯合管理組采用全科-專科聯合管理模式；全科醫生管理組由全科醫生負責糖尿病患者的全程管理，非全科醫生管理組由目前參與慢性病隨訪工作的護士和公共衛生人員負責糖尿病患者的全程管理。比較4組患者的管理效果，并探討執業類別、管理模式對管理效果的影響。結果4組患者BMI、餐后2 h血糖(2 hPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)管理前后差值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；腰臀比、收縮壓、舒張壓、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)管理前后差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。多元線性回歸分析結果顯示，管理模式、執業類別對上述效果指標的影響無統計學意義(P>0.05)。將一般資料作為協變量納入回歸分析模型后，結果顯示，管理模式對舒張壓、FPG、HbA1c的影響有統計學意義(P<0.05)；而執業類別對效果指標的影響無統計學意義(P>0.05)。將無效交互項從原模式剔除后，結果顯示，管理模式對收縮壓、FPG、HbA1c的影響有統計學意義(P<0.05)；而執業類別對效果指標的影響無統計學意義(P>0.05)。結論管理模式決定了社區糖尿病管理效果，而醫務人員執業類別并非其影響因素。鼓勵有醫療工作背景的工作人員通過規范化培訓成為合格社區慢性病管理者，依托區域醫療聯合體的專業支持、結合家庭醫生責任制、以團隊協作方式開展社區糖尿病管理，有助于提高社區慢性病管理的人員配置率。

糖尿病；社區衛生服務；健康管理；醫務人員；執業類別

李昱東，趙列賓，田文斐，等.醫務人員執業類別對社區糖尿病管理效果的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19(28)：3472-3475,3480.[www.chinagp.net]

LI Y D,ZHAO L B,TIAN W F,et al.Influence of practicing categories of medical staff on community diabetes management effects[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3472-3475,3480.

我國的糖尿病患病率已快速上升至9.7%，約有糖尿病患者1億例[1]，這一慢性病已經成為嚴重威脅我國居民健康的公共衛生問題。《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出，要完善以基層醫療衛生服務網絡為基礎的醫療服務體系的公共衛生功能，探索整合公共衛生服務資源的有效形式，加強對慢性病的監測和預防控制[2]，這為發展社區糖尿病管理提供了強有力的政策支持。但是社區綜合防治措施的落實，需要完善的工作機制和充分的人員保障。以上海市為例，目前，相對于醫療衛生服務需求和公共衛生任務，全科醫生和公共衛生醫生的人員配備量均存在嚴重不足[3-7]。本研究分析了不同執業類別醫務人員參與社區糖尿病管理的效果，并探討執業類別對社區糖尿病管理效果的影響，以期為提高社區糖尿病管理中人力資源配置率提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象于2012年1月—2013年1月，選取上海市黃浦區五里橋社區接受社區管理的糖尿病患者415例，均符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標準[8]。納入標準：(1)年齡60～80歲；(2)享有國家基本醫療保險。排除標準：(1)存在行為溝通和學習能力障礙；(2)伴嚴重軀體疾病和精神障礙。本研究通過了上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院倫理委員會的批準，患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1分組及管理方法(1)分組方法：首先將納入患者隨機分為對照組和聯合管理組，然后再將各組隨機分為全科醫生管理組和非全科醫生管理組，即最終分為全科醫生管理對照組(n=78)、非全科醫生管理對照組(n=122)、全科醫生聯合管理組(n=122)及非全科醫生聯合管理組(n=93)。(2)管理方法：對照組患者采用社區常規管理模式，聯合管理組采用全科-專科聯合管理模式；全科醫生管理組患者由全科醫生負責糖尿病患者的全程管理，非全科醫生管理組由目前參與慢性病隨訪工作的護士和公共衛生人員負責糖尿病患者的全程管理。

1.2.1.1社區常規管理模式根據現行上海市疾病控制中心對糖尿病患者的管理規范，保持患者的原有就醫習慣。主要包括：(1)團隊成員培訓：由區疾病控制中心組織慢性病管理崗位培訓，1次/年；由醫院組織糖尿病防治知識培訓，1～2次/年。(2)患者隨訪：由全科醫生、公共衛生醫生、護士負責各自患者的隨訪，包括血糖及相關指標檢測、健康行為督促，1次/季度。(3)居民健康教育：面向社區居民(包括非糖尿病患者)，舉辦糖尿病知識講座，4次/年。(4)患者藥物調整：由全科醫生進行隨訪的患者，可得到藥物調整指導。(5)無專科指導。

1.2.1.2全科-專科聯合管理模式全科-專科聯合管理團隊成員包括專科醫生、專科護士、營養師、全科醫生、社區護士、公共衛生醫生及兼職項目管理人。由區域醫療聯合體提供優質專業技術支持，通過推進家庭醫生制度、密切并穩定社區醫患協作構建管理平臺，從而為患者提供優質的慢性病管理服務。主要包括：(1)團隊成員培訓：由專科醫生根據《中國2型糖尿病防治指南》[9]等制定社區糖尿病臨床診治規范、健康教育系列教程及隨訪管理手冊，并對社區醫務人員進行培訓、考核。(2)強化患者隨訪：由社區全科醫生服務團隊對糖尿病患者進行隨訪，至少1次/月，隨訪形式包括門診、電話、上門訪視等。監測指標包括血糖、血壓、血脂、體質量及腰臀圍，其中血糖指標2次/月(1次為空腹血糖，1次為餐后2 h毛細血管血糖)；同時為患者提供健康行為督促服務，包括飲食、運動、吸煙、飲酒、情緒調整、關心雙腳等。(3)強化社區健康教育：面向隨訪患者，開展健康教育講座，1～2次/月，由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院糖尿病中心提供規范一致的系列課件，講座依托互聯網與專科醫生、營養師視頻即時互動，保證無論是在瑞金醫院還是在社區衛生服務中心的患者均可接受到一致的健康教育內容。(4)提供藥物調整指導：采用團隊協作的工作模式，由全科醫生隨訪的患者可獲得用藥指導；由公共衛生醫生和護士隨訪的患者，如有用藥疑問可迅速聯系全科醫生為其提供藥物調整指導。(5)實現全科-專科無縫連接：進行全科-專科網絡會診，1次/月；管理不達標者通過全科-專科綠色通道進行定向轉診。

1.2.2臨床指標收集方法(1)一般資料：由五里橋街道社區衛生服務中心參與糖尿病管理工作的醫務人員進行一般資料收集，包括性別、年齡、文化程度、個人月收入、婚姻狀況、糖尿病家族史及平均病程。(2)效果指標：本研究以BMI、腰臀比、收縮壓、舒張壓、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)為社區糖尿病管理的效果指標，其中身高、體質量、腰圍、臀圍及血壓采用標準測量法，FPG、2 hPG采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c采用高效液相色譜法，TC、TG采用全自動生化檢測儀檢測。

2　結果

2.14組患者一般資料比較4組患者性別、糖尿病家族史比例比較，差異有統計學意義(P<0.05)；平均年齡、文化程度、個人月收入、婚姻狀況、平均病程比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.24組患者管理前后效果指標差值比較4組患者BMI、2 hPG、TC、TG管理前后差值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；腰臀比、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c管理前后差值比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1　4組患者一般資料比較

注：a為χ2值，b為F值，c為H值

表2　4組患者管理前后效果指標差值比較〔M(QR)〕

注：FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3管理模式和執業類別對效果指標影響的多元線性回歸分析分別以BMI、腰臀比、收縮壓、舒張壓、FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG為因變量(以實際值納入)，以管理模式(賦值：社區常規管理模式=1，全科-專科聯合管理模式=2)、執業類別(賦值：非全科醫生=1，全科醫生=2)為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，管理模式、執業類別對效果指標的影響均無統計學意義(P>0.05)。

將一般資料(賦值：性別，男=1，女=2；文化程度，小學及以下=1，初中=2，高中/中專=3，大專及以上=4；個人月收入，≤1 000元=1，1 001～1 500元=2，1 501～2 000元=3，2 001～2 500元=4，≥2 501元=5；婚姻狀況，已婚=1，其他=2；糖尿病家族史，有=1，無=2；年齡、病程以實際值納入)作為協變量納入回歸分析模型。結果顯示，管理模式對舒張壓、FPG、HbA1c的影響有統計學意義(P<0.05)；而執業類別對效果指標的影響無統計學意義(P>0.05)。管理模式與執業類別間無交互作用。

將無效交互項從原模式剔除，重新擬合模型進行多元線性回歸分析。結果顯示，管理模式對收縮壓、FPG、HbA1c的影響有統計學意義(P<0.05)；而執業類別對效果指標的影響無統計學意義(P>0.05，見表3)。

3　討論

糖尿病帶來的社會和經濟負擔，給我國的慢性病監測和預防控制帶來了巨大挑戰，新一輪的醫藥衛生體制改革將慢性病防治列為社區衛生服務的重點工作之一。但目前我國的社區衛生服務人力資源配置不足，現行社區慢性病管理模式也并非十分完善。

以上海市為例，據統計，與目前日益增長的衛生服務需求和公共衛生任務相比，社區衛生服務中心人力資源總量相對不足，截至2010年上海市約有全科醫生缺口5 000名[3]。同時，在上海市公共衛生人力資源方面，由于公共衛生工作繁重、人員數量相對短缺，不僅高層次學科帶頭人緊缺、中堅力量缺乏，社區衛生服務中心的公共衛生人員也嚴重不足，普遍存在人員結構不合理的狀況。基層疾病預防控制工作的工作量較大，任務繁重，基層醫務人員往往身兼多職，這在一定程度上制約了預防保健事業的整體發展[5-7]。另一方面，我國現行社區慢性病管理模式也存在著一定問題，如：(1)監測為主，干預不足。日常管理內容主要為對病情的簡單監測，缺乏對患者的藥物調整和健康教育，導致隨訪工作未能得到患者的充分認可，患者滿意度較低。(2)形式傳統，效率受限。大量的上門隨訪工作占據了醫生的工作時間，硬性的工作指標導致醫務人員疲于應付，工作熱情和工作質量不高。(3)教育分散、缺乏系統性。針對糖尿病患者的系統健康教育方案較為缺乏[10]。

本研究結果顯示，管理模式是社區糖尿病管理效果的影響因素。本課題組提出的全科-專科聯合社區管理模式，將全科醫生家庭責任制與慢性病管理結合起來，在開展全科醫生團隊服務模式的基礎上，充分依托區域醫療聯合體的優質專業技術支持，從飲食、運動、監測、教育、藥物治療5個環節的細化入手，具有目標明確、方案系統、實施嚴瑾、監測及時的優點。

表3管理模式和執業類別對效果指標影響的多元線性回歸分析

Table 3Multiple linear regression analysis of the influence of management mode and practicing categories on the effectiveness indices

變量未處理β P值納入協變量后β P值剔除無效交互作用后β P值BMI 管理模式-0.1690.3510.2140.1990.0370.763 執業類別-0.230.2100.1790.2670.0120.924腰臀比 管理模式-0.2310.2270.0120.946-0.0730.565 執業類別-0.0350.8560.1730.3010.0910.467收縮壓 管理模式-3.6080.211-3.8190.152-3.9170.048 執業類別0.3010.918-0.3700.887-0.4650.813舒張壓 管理模式-0.8270.624-3.2110.039-1.9110.098 執業類別1.2650.456-1.1880.432-0.0540.963FPG 管理模式-0.4090.211-0.7170.017-0.5460.015 執業類別-0.2210.501-0.5340.069-0.3690.0952hPG 管理模式-0.5290.391-0.2870.614-0.3920.356 執業類別0.2290.7120.5650.3120.4560.269HbA1c 管理模式-0.1550.544-0.5930.012-0.3820.029 執業類別0.0620.807-0.3920.094-0.180.300TC 管理模式0.0560.662-0.0810.493-0.0150.864 執業類別0.0790.540-0.0330.7750.0310.725TG 管理模式-0.2050.4550.1620.521-0.0070.968 執業類別-0.1040.7070.2590.2960.0950.610

其中，全科醫生家庭責任制以社區為載體，以全科醫生為主體，旨在為社區居民主動提供健康醫療服務，實現了更為和諧、穩定、密切的醫患關系，有助于慢性病管理的持續開展；區域醫療聯合體的優質專業力量為慢性病的規范診療、科學系統健康教育、疑難重癥轉診提供了全面且強大的技術保障；電子信息技術密切了全科和專科間的交流，有助于實現慢性病管理過程中的長期專業支持。

但在現有人力、物力配置不足的條件下，如何保證強化社區慢性病管理模式的常態化延續？如何提高社區慢性病管理中的人力資源配置率，進而提高全科醫生家庭責任制與醫療聯合體協同服務機制下的慢性病管理效果？

在美國，以社區衛生服務工作者為主導的糖尿病自我管理中，醫生、護士、營養師、藥劑師、社會工作者均可以參與糖尿病患者的定期評估、監測及隨訪，但從業人員需通過考核并獲得合格糖尿病衛教人員資質(certificated diabetes educator，CDE)。美國藥學理事會對采用這一形式的67個糖尿病健康管

理項目進行綜合評估，發現干預效果在多項臨床和經濟指標上均收益顯著[11]。也就是說，不同的管理模式對醫務人員有不同的工作標準，只要能達到該統一標準，原執業背景就顯得并非十分重要。在社區糖尿病管理中，醫務人員可以通過短期培訓掌握相應統一標準，而且在聯合管理模式中，藥量調整等工作可以通過團隊協作交由團隊內全科醫生處理，因此醫務人員原有執業背景對糖尿病隨訪質量的影響并不明顯。本研究結果也顯示，執業類別并非社區糖尿病管理效果的影響因素。

因此，在我國現行醫療衛生體系中可以嘗試鼓勵更多有醫療工作背景的工作人員通過規范化培訓成為合格的糖尿病教育者和管理者，同時建立科學的糖尿病社區管理體系、規范的糖尿病管理者教育培訓系統、有效的激勵機制，以推動社區糖尿病綜合管理體系的建立和高效運作。

作者貢獻：李昱東、余金明撰寫論文、成文并對文章負責；李昱東、趙列賓負責研究設計、資料收集；李昱東、田文斐進行資料評估和質量控制；龔幼龍對文章進行審校。

本文無利益沖突。

[1]YANG W Y,LU J M,WENG J P,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2]中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[Z].2009.

[3]張勘，董偉.上海市社區衛生服務中心衛生技術人員人力資源現狀分析及建議[J].中國衛生資源，2009，12(6)：289-291.

[4]丁瑾瑜，李敏，羅春燕，等.上海市公共衛生人才隊伍建設現狀及滿意度分析[J].上海預防醫學雜志，2006，18(12)：616-618.

[5]朱靜芬，馮易，袁婷婷，等.上海市全科醫師規范化培訓理論培訓情況及學員就業意向調查[J].中國全科醫學，2015，18(34)：4226-4229.

ZHU J F,FENG Y,YUAN T T,et al.Investigation of theoretical training and employment intention of trainees in standardized training for residency of general practitioners in Shanghai[J].Chinese General Practice,2015,18(34):4226-4229.

[6]鳳玉英，陸曉敏，凌建良，等.某社區衛生服務中心人力資源現狀調查與分析[J].中國初級衛生保健，2007，21(11)：33-34.

[7]賀衛.上海市青浦區社區衛生服務中心衛生人力資源現狀研究[J].中醫藥管理雜志，2006，14(9)：45-46.

[8]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008.

[9]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大學醫學出版社，2011.

[10]畢安華，李云鵬.整合網絡資源實施高血壓糖尿病全程一體化管理[J].中國公共衛生管理，2009，25(6)：634-635.

[11]National Phamaceutical Council.Disease Management for Diabetes[EB/OL].(2008-09-08)[2016-01-03].http://d.scribd.om/docs/f6ebahb 1 xsd6mqifi4k.pdf.

(本文編輯：王鳳微)

Influence of Practicing Categories of Medical Staff on Community Diabetes Management Effects

LIYu-dong,ZHAOLie-bin,TIANWen-fei,GONGYou-long,YUJin-ming.

SchoolofPublicHealth,FudanUniversity;WuliqiaoCommunityHealthServiceCenterinHuangpuDistrict,Shanghai200032,China

Correspondingauthor:YUJin-ming,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China;E-mail:jmy@fudan.edu.cn

ObjectiveTo investigate the influence of practicing categories of medical staff on community diabetes management effects.MethodsFrom January 2012 to January 2013,415 diabetes patients who received community management in Wuliqiao Community in Huangpu District of Shanghai were selected.Firstly they were randomly divided into control group and joint management group,and then were divided into general practitioners management group and non general practitioners management group randomly.Finally the grouping results were control group of general practitioners management(n=78) and control group of non general practitioners management(n=122),joint management group of general practitioners(n=122) and joint management group of non general practitioners(n=93).Patients in control group applied community conventional management mode,while patients in joint management group adopted joint management mode of general practice-specialist;general practitioners were responsible for the whole management process of diabetic patients in general practitioners management group,nurses and public health practitioners who were currently participated in the follow-up of chronic diseases were responsible for the whole management process of diabetic patients in non general practitioners management group.The management effects of patients in 4 groups were compared,and influence of practicing categories and management mode on management effects were discussed.ResultsThere was no significant difference in BMI,2-hour postprandial blood glucose(2 hPG),total cholesterol(TC) and triacylglycerol(TG) of patients in four groups before and after management(P>0.05);there was significant difference in difference value of waist-hip ratio,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,fasting blood glucose(FPG) and glycosylated hemoglobin(HbA1c) before and after management(P<0.05).The results of multiple linear regression analysis showed that the above indices were not significantly influenced by management mode and practicing categories(P>0.05).After the general data included in the regression analysis model as a covariate,the results showed that management mode significantly influenced diastolic blood pressure,FPG and HbA1c(P<0.05);while effectiveness indices were not significantly influenced by practicing categories(P>0.05).After removing the invalid interaction item in the original mode,the results showed that systolic blood pressure,FPG and HbA1cwere significantly influenced by management mode(P<0.05);while effectiveness indices were not significantly influenced by practicing categories(P>0.05).ConclusionThe management effects of community diabetes patients is determined by management mode,and practicing categories of medical staffs are not the influencing factors of it.Encourage the staffs with medical working background to be eligible managers of chronic diseases.Relying on the professional support of regional medical association,combining the responsibility system of family doctors and carrying out the community diabetes management by way of team cooperation can help increase the staffing rate of community chronic diseases management.

Diabetes mellitus;Community health services;Health management;Medical staff;Practicing categories

上海市盧灣區科學技術委員會課題(LKW1014)；上海市盧灣區衛生局科研課題(盧衛科1135、盧衛科1040)

200032 上海市，復旦大學公共衛生學院(李昱東，龔幼龍，余金明)；上海市黃浦區五里橋街道社區衛生服務中心(李昱東，田文斐)；上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院糖尿病中心，上海兒童醫學中心(趙列賓)

余金明，200032 上海市，復旦大學公共衛生學院；E-mail：jmy@fudan.edu.cn

R 587.1 R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.018

2016-04-07；

2016-08-31)