醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)類別對社區(qū)糖尿病管理效果的影響研究

李昱東，趙列賓，田文斐，龔幼龍，余金明

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·慢病管理·

醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)類別對社區(qū)糖尿病管理效果的影響研究

李昱東，趙列賓，田文斐，龔幼龍，余金明

目的探討醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)類別對社區(qū)糖尿病管理效果的影響。方法于2012年1月—2013年1月，選取上海市黃浦區(qū)五里橋社區(qū)接受社區(qū)管理的糖尿病患者415例。先隨機分為對照組和聯(lián)合管理組，然后再將各組隨機分為全科醫(yī)生管理組和非全科醫(yī)生管理組，即最終分為全科醫(yī)生管理對照組(n=78)、非全科醫(yī)生管理對照組(n=122)、全科醫(yī)生聯(lián)合管理組(n=122)及非全科醫(yī)生聯(lián)合管理組(n=93)。對照組患者采用社區(qū)常規(guī)管理模式，聯(lián)合管理組采用全科-專科聯(lián)合管理模式；全科醫(yī)生管理組由全科醫(yī)生負責糖尿病患者的全程管理，非全科醫(yī)生管理組由目前參與慢性病隨訪工作的護士和公共衛(wèi)生人員負責糖尿病患者的全程管理。比較4組患者的管理效果，并探討執(zhí)業(yè)類別、管理模式對管理效果的影響。結(jié)果4組患者BMI、餐后2 h血糖(2 hPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)管理前后差值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腰臀比、收縮壓、舒張壓、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)管理前后差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，管理模式、執(zhí)業(yè)類別對上述效果指標的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。將一般資料作為協(xié)變量納入回歸分析模型后，結(jié)果顯示，管理模式對舒張壓、FPG、HbA1c的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而執(zhí)業(yè)類別對效果指標的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。將無效交互項從原模式剔除后，結(jié)果顯示，管理模式對收縮壓、FPG、HbA1c的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而執(zhí)業(yè)類別對效果指標的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論管理模式?jīng)Q定了社區(qū)糖尿病管理效果，而醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)類別并非其影響因素。鼓勵有醫(yī)療工作背景的工作人員通過規(guī)范化培訓成為合格社區(qū)慢性病管理者，依托區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的專業(yè)支持、結(jié)合家庭醫(yī)生責任制、以團隊協(xié)作方式開展社區(qū)糖尿病管理，有助于提高社區(qū)慢性病管理的人員配置率。

糖尿病；社區(qū)衛(wèi)生服務；健康管理；醫(yī)務人員；執(zhí)業(yè)類別

李昱東，趙列賓，田文斐，等.醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)類別對社區(qū)糖尿病管理效果的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(28)：3472-3475,3480.[www.chinagp.net]

LI Y D,ZHAO L B,TIAN W F,et al.Influence of practicing categories of medical staff on community diabetes management effects[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3472-3475,3480.

我國的糖尿病患病率已快速上升至9.7%，約有糖尿病患者1億例[1]，這一慢性病已經(jīng)成為嚴重威脅我國居民健康的公共衛(wèi)生問題。《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出，要完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡為基礎的醫(yī)療服務體系的公共衛(wèi)生功能，探索整合公共衛(wèi)生服務資源的有效形式，加強對慢性病的監(jiān)測和預防控制[2]，這為發(fā)展社區(qū)糖尿病管理提供了強有力的政策支持。但是社區(qū)綜合防治措施的落實，需要完善的工作機制和充分的人員保障。以上海市為例，目前，相對于醫(yī)療衛(wèi)生服務需求和公共衛(wèi)生任務，全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)生的人員配備量均存在嚴重不足[3-7]。本研究分析了不同執(zhí)業(yè)類別醫(yī)務人員參與社區(qū)糖尿病管理的效果，并探討執(zhí)業(yè)類別對社區(qū)糖尿病管理效果的影響，以期為提高社區(qū)糖尿病管理中人力資源配置率提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象于2012年1月—2013年1月，選取上海市黃浦區(qū)五里橋社區(qū)接受社區(qū)管理的糖尿病患者415例，均符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標準[8]。納入標準：(1)年齡60～80歲；(2)享有國家基本醫(yī)療保險。排除標準：(1)存在行為溝通和學習能力障礙；(2)伴嚴重軀體疾病和精神障礙。本研究通過了上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會的批準，患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1分組及管理方法(1)分組方法：首先將納入患者隨機分為對照組和聯(lián)合管理組，然后再將各組隨機分為全科醫(yī)生管理組和非全科醫(yī)生管理組，即最終分為全科醫(yī)生管理對照組(n=78)、非全科醫(yī)生管理對照組(n=122)、全科醫(yī)生聯(lián)合管理組(n=122)及非全科醫(yī)生聯(lián)合管理組(n=93)。(2)管理方法：對照組患者采用社區(qū)常規(guī)管理模式，聯(lián)合管理組采用全科-專科聯(lián)合管理模式；全科醫(yī)生管理組患者由全科醫(yī)生負責糖尿病患者的全程管理，非全科醫(yī)生管理組由目前參與慢性病隨訪工作的護士和公共衛(wèi)生人員負責糖尿病患者的全程管理。

1.2.1.1社區(qū)常規(guī)管理模式根據(jù)現(xiàn)行上海市疾病控制中心對糖尿病患者的管理規(guī)范，保持患者的原有就醫(yī)習慣。主要包括：(1)團隊成員培訓：由區(qū)疾病控制中心組織慢性病管理崗位培訓，1次/年；由醫(yī)院組織糖尿病防治知識培訓，1～2次/年。(2)患者隨訪：由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、護士負責各自患者的隨訪，包括血糖及相關指標檢測、健康行為督促，1次/季度。(3)居民健康教育：面向社區(qū)居民(包括非糖尿病患者)，舉辦糖尿病知識講座，4次/年。(4)患者藥物調(diào)整：由全科醫(yī)生進行隨訪的患者，可得到藥物調(diào)整指導。(5)無專科指導。

1.2.1.2全科-專科聯(lián)合管理模式全科-專科聯(lián)合管理團隊成員包括專科醫(yī)生、專科護士、營養(yǎng)師、全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生及兼職項目管理人。由區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體提供優(yōu)質(zhì)專業(yè)技術支持，通過推進家庭醫(yī)生制度、密切并穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)患協(xié)作構(gòu)建管理平臺，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)的慢性病管理服務。主要包括：(1)團隊成員培訓：由專科醫(yī)生根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》[9]等制定社區(qū)糖尿病臨床診治規(guī)范、健康教育系列教程及隨訪管理手冊，并對社區(qū)醫(yī)務人員進行培訓、考核。(2)強化患者隨訪：由社區(qū)全科醫(yī)生服務團隊對糖尿病患者進行隨訪，至少1次/月，隨訪形式包括門診、電話、上門訪視等。監(jiān)測指標包括血糖、血壓、血脂、體質(zhì)量及腰臀圍，其中血糖指標2次/月(1次為空腹血糖，1次為餐后2 h毛細血管血糖)；同時為患者提供健康行為督促服務，包括飲食、運動、吸煙、飲酒、情緒調(diào)整、關心雙腳等。(3)強化社區(qū)健康教育：面向隨訪患者，開展健康教育講座，1～2次/月，由上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院糖尿病中心提供規(guī)范一致的系列課件，講座依托互聯(lián)網(wǎng)與專科醫(yī)生、營養(yǎng)師視頻即時互動，保證無論是在瑞金醫(yī)院還是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的患者均可接受到一致的健康教育內(nèi)容。(4)提供藥物調(diào)整指導：采用團隊協(xié)作的工作模式，由全科醫(yī)生隨訪的患者可獲得用藥指導；由公共衛(wèi)生醫(yī)生和護士隨訪的患者，如有用藥疑問可迅速聯(lián)系全科醫(yī)生為其提供藥物調(diào)整指導。(5)實現(xiàn)全科-專科無縫連接：進行全科-專科網(wǎng)絡會診，1次/月；管理不達標者通過全科-專科綠色通道進行定向轉(zhuǎn)診。

1.2.2臨床指標收集方法(1)一般資料：由五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與糖尿病管理工作的醫(yī)務人員進行一般資料收集，包括性別、年齡、文化程度、個人月收入、婚姻狀況、糖尿病家族史及平均病程。(2)效果指標：本研究以BMI、腰臀比、收縮壓、舒張壓、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)為社區(qū)糖尿病管理的效果指標，其中身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍及血壓采用標準測量法，F(xiàn)PG、2 hPG采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c采用高效液相色譜法，TC、TG采用全自動生化檢測儀檢測。

2　結(jié)果

2.14組患者一般資料比較4組患者性別、糖尿病家族史比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；平均年齡、文化程度、個人月收入、婚姻狀況、平均病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.24組患者管理前后效果指標差值比較4組患者BMI、2 hPG、TC、TG管理前后差值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腰臀比、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c管理前后差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表1　4組患者一般資料比較

注：a為χ2值，b為F值，c為H值

表2　4組患者管理前后效果指標差值比較〔M(QR)〕

注：FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3管理模式和執(zhí)業(yè)類別對效果指標影響的多元線性回歸分析分別以BMI、腰臀比、收縮壓、舒張壓、FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG為因變量(以實際值納入)，以管理模式(賦值：社區(qū)常規(guī)管理模式=1，全科-專科聯(lián)合管理模式=2)、執(zhí)業(yè)類別(賦值：非全科醫(yī)生=1，全科醫(yī)生=2)為自變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，管理模式、執(zhí)業(yè)類別對效果指標的影響均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

將一般資料(賦值：性別，男=1，女=2；文化程度，小學及以下=1，初中=2，高中/中專=3，大專及以上=4；個人月收入，≤1 000元=1，1 001～1 500元=2，1 501～2 000元=3，2 001～2 500元=4，≥2 501元=5；婚姻狀況，已婚=1，其他=2；糖尿病家族史，有=1，無=2；年齡、病程以實際值納入)作為協(xié)變量納入回歸分析模型。結(jié)果顯示，管理模式對舒張壓、FPG、HbA1c的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而執(zhí)業(yè)類別對效果指標的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。管理模式與執(zhí)業(yè)類別間無交互作用。

將無效交互項從原模式剔除，重新擬合模型進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，管理模式對收縮壓、FPG、HbA1c的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而執(zhí)業(yè)類別對效果指標的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

3　討論

糖尿病帶來的社會和經(jīng)濟負擔，給我國的慢性病監(jiān)測和預防控制帶來了巨大挑戰(zhàn)，新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將慢性病防治列為社區(qū)衛(wèi)生服務的重點工作之一。但目前我國的社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源配置不足，現(xiàn)行社區(qū)慢性病管理模式也并非十分完善。

以上海市為例，據(jù)統(tǒng)計，與目前日益增長的衛(wèi)生服務需求和公共衛(wèi)生任務相比，社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力資源總量相對不足，截至2010年上海市約有全科醫(yī)生缺口5 000名[3]。同時，在上海市公共衛(wèi)生人力資源方面，由于公共衛(wèi)生工作繁重、人員數(shù)量相對短缺，不僅高層次學科帶頭人緊缺、中堅力量缺乏，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的公共衛(wèi)生人員也嚴重不足，普遍存在人員結(jié)構(gòu)不合理的狀況。基層疾病預防控制工作的工作量較大，任務繁重，基層醫(yī)務人員往往身兼多職，這在一定程度上制約了預防保健事業(yè)的整體發(fā)展[5-7]。另一方面，我國現(xiàn)行社區(qū)慢性病管理模式也存在著一定問題，如：(1)監(jiān)測為主，干預不足。日常管理內(nèi)容主要為對病情的簡單監(jiān)測，缺乏對患者的藥物調(diào)整和健康教育，導致隨訪工作未能得到患者的充分認可，患者滿意度較低。(2)形式傳統(tǒng)，效率受限。大量的上門隨訪工作占據(jù)了醫(yī)生的工作時間，硬性的工作指標導致醫(yī)務人員疲于應付，工作熱情和工作質(zhì)量不高。(3)教育分散、缺乏系統(tǒng)性。針對糖尿病患者的系統(tǒng)健康教育方案較為缺乏[10]。

本研究結(jié)果顯示，管理模式是社區(qū)糖尿病管理效果的影響因素。本課題組提出的全科-專科聯(lián)合社區(qū)管理模式，將全科醫(yī)生家庭責任制與慢性病管理結(jié)合起來，在開展全科醫(yī)生團隊服務模式的基礎上，充分依托區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的優(yōu)質(zhì)專業(yè)技術支持，從飲食、運動、監(jiān)測、教育、藥物治療5個環(huán)節(jié)的細化入手，具有目標明確、方案系統(tǒng)、實施嚴瑾、監(jiān)測及時的優(yōu)點。

表3管理模式和執(zhí)業(yè)類別對效果指標影響的多元線性回歸分析

Table 3Multiple linear regression analysis of the influence of management mode and practicing categories on the effectiveness indices

變量未處理β P值納入?yún)f(xié)變量后β P值剔除無效交互作用后β P值BMI 管理模式-0.1690.3510.2140.1990.0370.763 執(zhí)業(yè)類別-0.230.2100.1790.2670.0120.924腰臀比 管理模式-0.2310.2270.0120.946-0.0730.565 執(zhí)業(yè)類別-0.0350.8560.1730.3010.0910.467收縮壓 管理模式-3.6080.211-3.8190.152-3.9170.048 執(zhí)業(yè)類別0.3010.918-0.3700.887-0.4650.813舒張壓 管理模式-0.8270.624-3.2110.039-1.9110.098 執(zhí)業(yè)類別1.2650.456-1.1880.432-0.0540.963FPG 管理模式-0.4090.211-0.7170.017-0.5460.015 執(zhí)業(yè)類別-0.2210.501-0.5340.069-0.3690.0952hPG 管理模式-0.5290.391-0.2870.614-0.3920.356 執(zhí)業(yè)類別0.2290.7120.5650.3120.4560.269HbA1c 管理模式-0.1550.544-0.5930.012-0.3820.029 執(zhí)業(yè)類別0.0620.807-0.3920.094-0.180.300TC 管理模式0.0560.662-0.0810.493-0.0150.864 執(zhí)業(yè)類別0.0790.540-0.0330.7750.0310.725TG 管理模式-0.2050.4550.1620.521-0.0070.968 執(zhí)業(yè)類別-0.1040.7070.2590.2960.0950.610

其中，全科醫(yī)生家庭責任制以社區(qū)為載體，以全科醫(yī)生為主體，旨在為社區(qū)居民主動提供健康醫(yī)療服務，實現(xiàn)了更為和諧、穩(wěn)定、密切的醫(yī)患關系，有助于慢性病管理的持續(xù)開展；區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的優(yōu)質(zhì)專業(yè)力量為慢性病的規(guī)范診療、科學系統(tǒng)健康教育、疑難重癥轉(zhuǎn)診提供了全面且強大的技術保障；電子信息技術密切了全科和專科間的交流，有助于實現(xiàn)慢性病管理過程中的長期專業(yè)支持。

但在現(xiàn)有人力、物力配置不足的條件下，如何保證強化社區(qū)慢性病管理模式的常態(tài)化延續(xù)？如何提高社區(qū)慢性病管理中的人力資源配置率，進而提高全科醫(yī)生家庭責任制與醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務機制下的慢性病管理效果？

在美國，以社區(qū)衛(wèi)生服務工作者為主導的糖尿病自我管理中，醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥劑師、社會工作者均可以參與糖尿病患者的定期評估、監(jiān)測及隨訪，但從業(yè)人員需通過考核并獲得合格糖尿病衛(wèi)教人員資質(zhì)(certificated diabetes educator，CDE)。美國藥學理事會對采用這一形式的67個糖尿病健康管

理項目進行綜合評估，發(fā)現(xiàn)干預效果在多項臨床和經(jīng)濟指標上均收益顯著[11]。也就是說，不同的管理模式對醫(yī)務人員有不同的工作標準，只要能達到該統(tǒng)一標準，原執(zhí)業(yè)背景就顯得并非十分重要。在社區(qū)糖尿病管理中，醫(yī)務人員可以通過短期培訓掌握相應統(tǒng)一標準，而且在聯(lián)合管理模式中，藥量調(diào)整等工作可以通過團隊協(xié)作交由團隊內(nèi)全科醫(yī)生處理，因此醫(yī)務人員原有執(zhí)業(yè)背景對糖尿病隨訪質(zhì)量的影響并不明顯。本研究結(jié)果也顯示，執(zhí)業(yè)類別并非社區(qū)糖尿病管理效果的影響因素。

因此，在我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體系中可以嘗試鼓勵更多有醫(yī)療工作背景的工作人員通過規(guī)范化培訓成為合格的糖尿病教育者和管理者，同時建立科學的糖尿病社區(qū)管理體系、規(guī)范的糖尿病管理者教育培訓系統(tǒng)、有效的激勵機制，以推動社區(qū)糖尿病綜合管理體系的建立和高效運作。

作者貢獻：李昱東、余金明撰寫論文、成文并對文章負責；李昱東、趙列賓負責研究設計、資料收集；李昱東、田文斐進行資料評估和質(zhì)量控制；龔幼龍對文章進行審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Influence of Practicing Categories of Medical Staff on Community Diabetes Management Effects

LIYu-dong,ZHAOLie-bin,TIANWen-fei,GONGYou-long,YUJin-ming.

SchoolofPublicHealth,FudanUniversity;WuliqiaoCommunityHealthServiceCenterinHuangpuDistrict,Shanghai200032,China

Correspondingauthor:YUJin-ming,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China;E-mail:jmy@fudan.edu.cn

ObjectiveTo investigate the influence of practicing categories of medical staff on community diabetes management effects.MethodsFrom January 2012 to January 2013,415 diabetes patients who received community management in Wuliqiao Community in Huangpu District of Shanghai were selected.Firstly they were randomly divided into control group and joint management group,and then were divided into general practitioners management group and non general practitioners management group randomly.Finally the grouping results were control group of general practitioners management(n=78) and control group of non general practitioners management(n=122),joint management group of general practitioners(n=122) and joint management group of non general practitioners(n=93).Patients in control group applied community conventional management mode,while patients in joint management group adopted joint management mode of general practice-specialist;general practitioners were responsible for the whole management process of diabetic patients in general practitioners management group,nurses and public health practitioners who were currently participated in the follow-up of chronic diseases were responsible for the whole management process of diabetic patients in non general practitioners management group.The management effects of patients in 4 groups were compared,and influence of practicing categories and management mode on management effects were discussed.ResultsThere was no significant difference in BMI,2-hour postprandial blood glucose(2 hPG),total cholesterol(TC) and triacylglycerol(TG) of patients in four groups before and after management(P>0.05);there was significant difference in difference value of waist-hip ratio,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,fasting blood glucose(FPG) and glycosylated hemoglobin(HbA1c) before and after management(P<0.05).The results of multiple linear regression analysis showed that the above indices were not significantly influenced by management mode and practicing categories(P>0.05).After the general data included in the regression analysis model as a covariate,the results showed that management mode significantly influenced diastolic blood pressure,FPG and HbA1c(P<0.05);while effectiveness indices were not significantly influenced by practicing categories(P>0.05).After removing the invalid interaction item in the original mode,the results showed that systolic blood pressure,FPG and HbA1cwere significantly influenced by management mode(P<0.05);while effectiveness indices were not significantly influenced by practicing categories(P>0.05).ConclusionThe management effects of community diabetes patients is determined by management mode,and practicing categories of medical staffs are not the influencing factors of it.Encourage the staffs with medical working background to be eligible managers of chronic diseases.Relying on the professional support of regional medical association,combining the responsibility system of family doctors and carrying out the community diabetes management by way of team cooperation can help increase the staffing rate of community chronic diseases management.

Diabetes mellitus;Community health services;Health management;Medical staff;Practicing categories

上海市盧灣區(qū)科學技術委員會課題(LKW1014)；上海市盧灣區(qū)衛(wèi)生局科研課題(盧衛(wèi)科1135、盧衛(wèi)科1040)

200032 上海市，復旦大學公共衛(wèi)生學院(李昱東，龔幼龍，余金明)；上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心(李昱東，田文斐)；上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院糖尿病中心，上海兒童醫(yī)學中心(趙列賓)

余金明，200032 上海市，復旦大學公共衛(wèi)生學院；E-mail：jmy@fudan.edu.cn

R 587.1 R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.018

2016-04-07；

2016-08-31)