舉辦主體對社區衛生服務中心慢性病管理的影響研究

陳 威，馮 文

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·慢病管理·

舉辦主體對社區衛生服務中心慢性病管理的影響研究

陳 威，馮 文

目的探討舉辦主體對社區衛生服務中心(CHSC)慢性病管理的影響。方法于2014年6月選取北京市海淀區的48家CHSC為研究對象，其中18家由高校舉辦(高校CHSC)，23家由衛生行政部門直接舉辦(政府CHSC)，7家由醫院舉辦(醫院CHSC)。通過海淀區社區衛生服務管理中心的CHSC 2013年網絡直報數據，進行資料收集，包括社區居民患慢性病情況、CHSC人力資源情況、CHSC慢性病管理情況、CHSC慢性病管理階段相關指標。同時，隨機抽取5家CHSC(1家高校CHSC、3家政府CHSC、1家醫院CHSC)的主任和主管醫療的副主任進行一對一訪談。結果不同舉辦主體CHSC的社區高血壓患者數、社區糖尿病患者數、每千人口社區醫生數、每千人口社區注冊護士數比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而社區醫生人均每日負擔門診人次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不同舉辦主體CHSC的高血壓患者年人均社區就診次數、糖尿病患者年人均社區就診次數比較，差異有統計學意義(P<0.05)；高校CHSC的高血壓患者年人均社區就診次數、糖尿病患者年人均社區就診次數高于政府CHSC和醫院CHSC，差異有統計學意義(P<0.05)。不同舉辦主體CHSC的體檢率、高血壓患者管理率、糖尿病患者管理率、向上轉診率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；65歲以上老年人健康管理率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。高校CHSC的體檢率、高血壓患者管理率、糖尿病患者管理率、向上轉診率高于政府CHSC和醫院CHSC，政府CHSC的體檢率高于醫院CHSC，差異有統計學意義(P<0.05)。多元線性回歸分析結果顯示：舉辦主體、高血壓患者管理率對高血壓患者年人均社區就診次數的影響有統計學意義(P<0.05)；以高校CHSC為參照，衛生行政部門舉辦對糖尿病患者年人均社區就診次數的影響有統計學意義(P<0.05)。舉辦主體影響社區慢性病管理的作用機制包括：高校CHSC具有與慢性病管理對象之間服務聯系密切的傳統優勢、轄區居民的多元化導致政府CHSC處于服務劣勢、在競爭性醫療衛生機構間CHSC處于劣勢。結論在慢性病管理的3個階段中，高校CHSC的管理情況優于政府CHSC和醫院CHSC；舉辦主體和慢性病患者管理率是社區慢性病管理的影響因素。

社區衛生服務中心；慢性病管理；舉辦主體

陳威，馮文.舉辦主體對社區衛生服務中心慢性病管理的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19(28)：3467-3471.[www.chinagp.net]

CHEN W,FENG W.Influence of holding body on chronic diseases management in community health service center[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3467-3471.

目前，包括高血壓和糖尿病在內的慢性非傳染性疾病已經成為我國的主要衛生問題。2013年全國第五次衛生服務調查結果顯示，15歲及以上人口的慢性病患病率為33.1%[1]?！吨袊圆》乐喂ぷ饕巹?2012—2015年)》指出，慢性病導致的死亡已經占我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已占疾病總負擔的70%，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題[2]。國內外經驗表明，社區管理是一種有效的慢性病防治手段[3-5]。我國從20世紀90年代開始，對慢性病管理模式進行探索，發展出慢性病社區綜合防治、社區衛生定向服務、慢性病臨床路徑管理、慢性病自我管理及社會化管理等多種社區慢性病管理模式[6-10]。各地研究者和社區衛生工作者逐漸將慢性病管理劃分為3個階段，即以社區慢性病篩查為主的社區管理前階段，社區慢性病管理階段，連接社區衛生服務與更高層級醫療服務的雙向轉診階段。衛生行政部門直接舉辦社區衛生服務中心(community health service center，CHSC)是我國社區衛生服務機構的主體類型，但其在慢性病管理工作中的作用仍存在質疑。本研究旨在比較不同舉辦主體CHSC的慢性病管理規范程度及各管理階段工作狀況，以探討不同舉辦主體CHSC尚存在的慢性病管理問題和管理效果影響機制，進而為改善社區慢性病管理提供依據。

1　對象與方法

1.1研究對象于2014年6月，在北京市海淀區的49家CHSC中選取48家為研究對象(因樣本量較小，剔除1家由事業單位舉辦的CHSC)。其中，18家由高校舉辦(高校CHSC)，23家由衛生行政部門直接舉辦(政府CHSC)，7家由醫院舉辦(醫院CHSC)。

1.2研究方法

1.2.1資料收集本研究數據均來源于海淀區社區衛生服務管理中心的CHSC 2013年網絡直報數據。主要收集指標包括：(1)社區居民患慢性病情況，如社區高血壓患者數、社區糖尿病患者數；(2)CHSC人力資源情況，如每千人口社區醫生數、每千人口社區注冊護士數、社區醫生人均每日負擔就診人次數，社區醫生人均每日負擔就診人次數=社區年門診人次數/社區醫生數/251；(3)CHSC慢性病管理情況，本研究以高血壓患者年人均社區就診次數、糖尿病患者年人均社區就診次數表示慢性病管理情況，高血壓患者年人均社區就診次數=在社區就診的高血壓患者總人次數/社區高血壓患病人數，糖尿病患者年人均社區就診次數=在社區就診的糖尿病患者總人次數/社區糖尿病患病人數；(4)CHSC慢性病管理階段相關指標，本研究以體檢率(體檢率=健康體檢人數/社區常住人口數)、65歲以上老年人健康管理率為社區管理前階段指標，以高血壓患者管理率、糖尿病患者管理率為社區慢性病管理階段指標，以向上轉診率為雙向轉診階段指標。

1.2.2訪談隨機抽取5家CHSC(1家高校CHSC、3家政府CHSC、1家醫院CHSC)，選取各CHSC的主任和主管醫療的副主任為訪談對象。采用半結構式訪談問卷，在相應CHSC對受訪者進行一對一訪談。訪談內容包括：CHSC的慢性病管理現狀，CHSC的慢性病管理方法及CHSC管理者認為的社區慢性病管理影響因素。在取得受訪者同意后，對訪談內容進行錄音。訪談結束后，由一名研究員將錄音資料整理成文字資料，由另一名研究員進行校對。采用MAXQDA軟件對文字資料進行整理和編碼，根據社區慢性病管理的3個階段進行一級編碼，根據各管理階段影響因素進行二級編碼，進而對CHSC管理者認為的社區慢性病管理影響因素進行歸納和分析。

2　結果

2.1不同舉辦主體CHSC居民患病情況及人力資源情況比較不同舉辦主體CHSC的社區高血壓患者數、社區糖尿病患者數、每千人口社區醫生數、每千人口社區注冊護士數比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而社區醫生人均每日負擔門診人次數比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2不同舉辦主體CHSC慢性病管理情況比較不同舉辦主體CHSC的高血壓患者年人均社區就診次數、糖尿病患者年人均社區就診次數比較，差異有統計學意義(P<0.05)。高校CHSC的高血壓患者年人均社區就診次數、糖尿病患者年人均社區就診次數與政府CHSC和醫院CHSC比較，差異有統計學意義(P<0.05)；政府CHSC的高血壓患者年人均社區就診次數、糖尿病患者年人均社區就診次數與醫院CHSC比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

Table 2Comparison of status of chronic disease management of CHSC held by different holding bodies

舉辦主體例數高血壓患者年人均社區就診次數糖尿病患者年人均社區就診次數高校2311.57±5.5512.75±7.47衛生行政部門183.29±2.56a4.66±3.61a醫院72.80±2.91a4.26±4.50aF值24.4612.31P值<0.01<0.01

注：與高校CHSC比較，aP<0.05

2.3不同舉辦主體CHSC慢性病管理階段相關指標比較不同舉辦主體CHSC的體檢率、高血壓患者管理率、糖尿病患者管理率、向上轉診率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；65歲以上老年人健康管理率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。高校CHSC的體檢率、高血壓患者管理率、糖尿病患者管理率、向上轉診率與政府CHSC和醫院CHSC比較，差異有統計學意義(P<0.05)；政府CHSC的體檢率與醫院CHSC比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而政府CHSC高血壓患者管理率、糖尿病患者管理率、向上轉診率與醫院CHSC比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3不同舉辦主體CHSC慢性病管理階段相關指標比較〔M(QR)，%〕

Table 3Comparison of related indicators of chronic disease management stages of CHSC held by different holding bodies

舉辦主體社區管理前階段體檢率 65歲以上老年人健康管理率慢性病管理階段高血壓患者管理率 糖尿病患者管理率雙向轉診階段向上轉診率高校33.4(47.1)76.9(22.7)91.7(24.9)90.4(22.2)3.1(6.0)衛生行政部門5.1(14.4)a85.0(41.8)49.1(44.5)a63.3(38.2)a0.4(0.5)a醫院0.3(2.7)ab42.0(49.9)43.2(50.0)a43.5(74.3)a1.0(1.3)aH值25.705.2315.8111.3926.19P值<0.010.07<0.01<0.01<0.01

注：與高校CHSC比較，aP<0.05；與政府CHSC比較，bP<0.05

2.4社區慢性病管理的影響因素分析分別以高血壓患者年人均社區就診次數、糖尿病患者年人均社區就診次數為因變量，以舉辦主體、體檢率、高血壓患者管理率/糖尿病患者管理率、向上轉診率為自變量，構建多元線性回歸模型。結果顯示：(1)舉辦主體、高血壓患者管理率對高血壓患者年人均社區就診次數的影響有統計學意義(P<0.05)。在控制其他因素的情況下，高校CHSC的高血壓患者年人均社區就診次數比政府CHSC多6.746次，比醫院CHSC多6.570次，差異有統計學意義(P<0.05)。(2)以高校CHSC為參照，衛生行政部門舉辦對糖尿病患者年人均社區就診次數的影響有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表1　不同舉辦主體CHSC居民患病情況及人力資源情況比較〔M(QR)〕

注：CHSC=社區衛生服務中心

表4高血壓、糖尿病患者年人均社區就診次數影響因素的多元線性回歸分析

Table 4Multiple linear regression analysis of influencing factors of annual average community clinic visits of hypertension patients and diabetes patients

變量β95%CISEt值P值高血壓患者年人均社區就診次數 舉辦主體 衛生行政部門-6.746(-10.746,-2.746)1.981-3.4060.001 醫院-6.570(-11.407,-1.733)2.395-2.7430.009 體檢率0.291(-0.964, 1.547)0.6220.4690.642 高血壓患者管理率6.251(1.103,11.398)2.5492.4520.019 向上轉診率-14.411(-68.061,39.238)26.565-0.5420.590糖尿病患者年人均社區就診次數 舉辦主體 衛生行政部門-7.223(-12.921,-1.525)2.822-2.5600.014 醫院-6.583(-13.678, 0.513)3.514-1.8730.068 體檢率0.431(-1.366, 2.228)0.8900.4840.631 糖尿病患者管理率5.987(-1.375,13.348)3.6451.6420.108 向上轉診率-21.767(-99.500,55.965)38.490-0.5660.575

注：舉辦主體以高校CHSC為參照；高血壓患者年人均社區就診次數回歸模型：F=11.829，P<0.01，調整后R2=0.541；糖尿病患者年人均社區就診次數回歸模型：F=5.740，P<0.01，調整后R2=0.340

2.5舉辦主體影響社區慢性病管理的作用機制

2.5.1高校CHSC具有與慢性病管理對象之間服務聯系密切的傳統優勢不同舉辦主體與社區居民的聯系密切程度不同，高校社區是工作、生活一體化的功能社區。在高校社區的家庭中，至少有一名家庭成員的生活和工作在該社區，部分家庭中夫妻二人、甚至幾代人的生活和工作均在該社區，CHSC與社區居民的聯系程度較為密切，居民認可度高，服務延續性好，在慢性病管理服務中更具優勢。高校CHSC的管理者表示：“我們小區居民的流動性較小，大家早就成為朋友了”“(醫生與患者間)很清楚，因為來我們這就診的都是家屬”。而政府CHSC缺乏掌握居民基本信息的途徑，召集體檢和建立健康檔案等公共衛生工作須依賴居民委員會、社區工作人員協助，而社區內通常無專職衛生協管人員。政府CHSC的管理者表示：“比如80歲以上老年人的健康管理數量，我們都參照居民委員會和衛生局給的數據填寫，但有時居民委員會也并不清楚具體數據”“所有的社區衛生服務工作都離不開街道”“部分街道對社區衛生服務的支持度較差”。這就導致在目前社會管理職責不斷增加的情況下，CHSC爭取社區居民理解、支持及配合的難度較大。

2.5.2轄區居民的多元化導致政府CHSC處于服務劣勢一方面，部分社區居民享有社區之外的其他醫療服務，如退休職工通常享有原工作單位的年度體檢服務，而CHSC很難與這些知名的連鎖體檢機構競爭。政府CHSC的管理者表示：“退休居民的醫療服務關系沒有向社保、黨務等其他社會服務關系一樣，轉移到居住社區中來”。另一方面，政府CHSC的管理者還表示：“在職居民通常選擇利用工作地附近的醫療資源，而不會成為居住地CHSC的服務對象”。這與目前CHSC覆蓋人口的核算基礎沖突。部分政府CHSC的管理者甚至認為，不應該將仍享有原單位醫療保健管理的居民納入CHSC服務人口。

2.5.3在競爭性醫療衛生機構間CHSC處于劣勢部分高校通過醫療費用報銷等手段，對職工有強制性首診和轉診規定，職工須通過CHSC首診，必要時才可轉診至高層級醫院。而醫院CHSC有向上級轉診的內在驅動機制，轉診通道較為順暢。醫院CHSC的管理者表示：“我們社區和醫院的轉診通道是比較通暢的。”而政府CHSC目前尚無實質性轉診內容，居民對CHSC的認同度不高，傾向于選擇上級醫院就診。政府CHSC的管理者表示“我們社區和三級醫院組成了醫聯體，但醫聯體的實際應用并不多”“社區醫療的水平有限，居民患病了傾向于選擇好一點的醫院”。另外，還有政府CHSC的管理者表示：“1/3的患者是因為藥物限制而選擇到三級醫院取藥的”。這就導致患者在社區無法連續就診。實際上，區域內CHSC均執行同樣的社區藥品目錄，且有專門配送機構統一配送。而高校CHSC的管理者并不認為目前的社區藥品目錄對慢性病管理服務的醫療質量有負面影響。

3　討論

3.1加強社區關系是慢性病管理的必要基礎本研究發現，高校CHSC的高血壓和糖尿病規范管理程度好于政府和醫院CHSC。政府和醫院CHSC的高血壓患者年人均社區就診次數均低于4次，低于《國家基本公共衛生服務規范(2011年)》的標準[11]，這與前期調查結果一致[12-13]。究其原因，既有醫療費用報銷制度的強制性規定作用，也有高校社區具備良好社區關系的原因。部分高校社區通過開展學生志愿者活動，由CHSC工作人員和學生志愿者共同探訪老人，加強了CHSC與社區居民間的聯系。社區并不是單純的空間地域和人口機械組合，更重要的是其具有緊密的社會關系和特定文化特征，是一個由聚居在一定地域范圍內居民所組成的社會生活共同體。因此，與其他社區相比，高校社區顯然更具有良好的文化維系力和內部歸屬感，有利于高校CHSC與服務對象之間建立穩定、長期的服務關系，也有利于慢性病管理等服務的長期開展。而開辦CHSC的醫院均是三級醫院，一般通過專家掛號、用藥、住院服務等延伸服務便利性，吸引患者就診。相比之下，政府CHSC與居民間的聯系紐帶最為薄弱。因此，探索有效社區聯系紐帶和工作機制是改善CHSC慢性病管理質量的重要條件。

3.2CHSC主動服務模式尚未形成本研究結果顯示，高血壓患者管理率是社區高血壓管理的影響因素。既往研究結果也發現，目前我國納入管理的高血壓患者健康管理較好，但仍有較多高血壓患者未被納入，約40.0%的高血壓患者不清楚自身病情，約50.0%的高血壓患者未得到相應治療[14]。因此，CHSC應加強慢性病管理的入口環節，改變“坐等”門診的方式，主動為轄區內居民提供慢性病篩查服務。從本研究中還可以看出，高校CHSC的衛生人力較充足，這為主動提供服務方式在社區的全面推進提供了保障。另外，在高校中，針對不同人群的主動服務方式不同，高校CHSC的服務人群分為3類，分別為學生群體、教職工群體及退休老年人群體，其慢性病服務重點為退休老年人群體，服務針對性較強，提升了資源的利用率。在普通生活社區中也可以采取分類服務的方式，根據特定人群的服務需求為其提供精準服務，進而提升資源利用率和服務質量。

3.3通過雙向轉診，延伸社區衛生后續服務社區醫療具有服務連續性、協調性及綜合性，故CHSC適合進行慢性病管理[5]。而社區與醫院之間的雙向轉診無疑是這種連續性、協調性及綜合性的進一步保證[15-16]。轉診率低及單向轉診問題均制約著社區居民對CHSC的信任度。目前，分級診療的重要性日益突出，通過各種方式建立垂直醫療聯合體是現階段公立醫院改革的重要手段之一，CHSC應充分利用有力的改革時機，通過多種方式，突破行政化的機構邊界，打通與上級醫療機構間的服務通道，為社區醫療提供后續保障和支持。

3.4包括社區人口信息在內的信息系統的整合是社區提供有效服務的有力支撐高校社區有明確的服務范圍，與服務人群有長期、持續的健康管理和服務關系，且可以通過定期體檢等途徑動態掌握居民的健康狀況，有利于其與患者建立跟進式服務關系。但普通生活社區的CHSC并不能及時掌握居民的基本信息，也不能細致了解社區的人口結構，導致其服務具有被動性和盲目性。同時，居民可利用的醫療服務資源具有多元性，而不同醫療機構間缺乏信息聯通平臺和渠道，不利于社區居民體檢、就診、用藥等信息在不同醫療機構間的共享和有效利用，導致大量采集信息為無效信息。居民健康卡的推廣和應用有助于解決這一問題。

作者貢獻：陳威、馮文進行試驗設計、管理者訪談；陳威進行定量和定性數據收集、分析，撰寫論文、成文并對文章負責；馮文進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Influence of Holding Body on Chronic Diseases Management in Community Health Service Center

CHENWei,FENGWen.

DepartmentofHealthPolicyandManagement,SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

Correspondingauthor:FENGWen,DepartmentofHealthPolicyandManagement,SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China;E-mail:fengwenmail@sina.com

ObjectiveTo discuss the effects of holding body on chronic disease management in community health service center(CHSC).Methods48 CHSC in Haidian District of Beijing were selected as research object in June 2014.18 CHSC were held by college(CHSC held by college),23 by health administrative department directly(CHSC held by government),and 7 by hospital(CHSC held by hospital).Data were collected from CHSC data in 2013 reported directly on network of management center of community health service in Haidian District,including community conditions of residents suffering from chronic,CHSC human resources condition,CHSC chronic disease management situations,and related indicators of CHSC chronic disease management stage.At the same time,directors and deputy directors in charge of medical care of five CHSC(1 CHSC held by college,3 CHSC held by government,1 CHSC held by hospital) were randomly selected to perform one-on-one interview.ResultsThere was significant difference in the number of community hypertension patients,diabetic patients,community doctors per thousand population and registered nurses per thousand population among CHSC held by different holding bodies(P<0.05);while the comparison of daily average outpatient number of community doctors per capita was not significantly different(P>0.05).The annual average community clinic visits of hypertension patients and diabetes patients among CHSC held by different holding bodies(P<0.05);the annual average community clinic visits of hypertension patients and diabetes patients in CHSC held by college were significantly higher than those in CHSC held by government and hospital(P<0.05);Organized by different subject CHSC there was significant difference in physical examination rate,management rate of patients with hypertension and of patients with diabetes among CHSC held by different holding bodies(P<0.05);there was no significant difference in management rate of the elderly aged over 65(P>0.05).The physical examination rate,management rate of hypertension patients and of diabetes patients,and upward referral rate of CHSC held by college were significantly higher than those of CHSC held by government and hospital,the physical examination rate of CHSC held by government was significantly higher than that of CHSC held by hospital(P<0.05).Multiple linear regression analysis showed that holding bodies and management rate of hypertension patients significantly affected their annual average community clinic visits(P<0.05);taking CHSC held by college as a reference,CHSC held by health administrative department significantly affected the annual average community clinic visits of diabetes patients(P<0.05).The affecting mechanism of holding bodies on community chronic disease management included the following aspects:traditional advantages that CHSC held by college was closely connected with the service of managed objects of chronic disease,service disadvantage of CHSC held by government caused by diversity of residents in the area and disadvantageous status of CHSC among competitive medical and health institutions.ConclusionIn the three stages of chronic disease management,the management condition of CHSC held by college are superior to that of CHSC held by government and hospital;holding bodies and management rate of patients with chronic disease are the influencing factors.

Community health service center;Chronic diseases management;Holding bodies

100191 北京市，北京大學公共衛生學院衛生政策與管理學系

馮文，100191 北京市，北京大學公共衛生學院衛生政策與管理學系；E-mail：fengwenmail@sina.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.017

2016-04-02；

2016-08-25)