從《黃帝內經》肝主筋論慢性疲勞病因病機與證治*

衷敬柏

(中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

從《黃帝內經》肝主筋論慢性疲勞病因病機與證治*

衷敬柏

(中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

以《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)理論與前賢論述為基礎，從肝主筋論述了慢性疲勞的病因病機及證治:一是“肝主筋”明確指出筋與肝在生理上的關系，人的運動源自筋力，筋得肝氣滋養則柔順有力;二是“肝氣衰，筋不能動”則從病理上指出筋不能動是由于肝氣衰所致;三是肝氣衰的原因有情志過極、飲食失調、勞神過度等;四是肝氣衰的臨床表現分為肝主疏泄的異常及肝主筋的異常，即表現為精神情志的異常與疲乏無力;五是治療當以補肝氣、調氣機為其基本治法，生黃芪為補肝氣之要藥，重者用生曬參以補元氣達到補肝氣的目的。本研究拓展了慢性疲勞辨證論治的思路，對于以腦力勞動為主要受累人群的慢性疲勞中醫藥防治具有重要的意義。

肝主筋;慢性疲勞;肝氣虛

疲勞是常見健康問題，影響工作效率與生活質量。一般認為本病為氣虛或兼肝郁所致。本文擬就肝主筋及肝氣虛與慢性疲勞辨證治療談點個人見解。

1 肝主筋，為罷極之本

肝主筋首見于《素問·宣明五氣》［1］“五臟所主:心主脈，肺主皮，肝主筋，脾主肉，腎主骨，是為五主。”《素問·痿論》［1］有“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”，明確筋、膜屬肝所主。《素問·六節臟象論》［1］“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋……為陽中之陽氣，通于春氣”，說明筋力來源于肝，為運動耐力之源。王冰［2］注為“夫人之運動者，皆筋力之所為也”。《類經·藏象類》［3］指出“人之運動，由乎筋力，運動過勞，筋必罷極。”由此可見，運動之功全賴筋之功能，而筋的功能正常與否取決于肝。現代有學者指出，肝主筋代表肝是人體力量的源泉，肝血充足與否是耐受疲勞基礎［4］。

《素問·上古天真論》［2］“丈夫……七八肝氣衰，筋不能動”，首次提出肝氣衰。王冰注為“肝氣養筋，肝衰筋不能動”。此經文從兩個方面說明肝與筋的關系，一是筋屬肝所主，生理情況下筋的功能活動依賴于肝氣;二是肝氣衰，不能養筋則筋不能動，首次提出肝氣虛造成筋不能動的學說，但后代對肝氣虛多有忽視。

2 肝為厥陰，陰極陽生

近代多認為陽氣是功能表現，《內經》并非如此，如《素問·生氣通天論》［2］“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”王冰注解本經文認為“陽氣者，內化精微，養于神氣，外為柔軟，以固于筋”，說明陽氣亦具有榮養作用，既可養神亦可養筋。陽氣在《內經》中是作為精微物質具有滋養與鼓動的雙重作用。這陽氣就是一陽，肝屬厥陰，陰極而一陽生，故有一陽生于肝之說。《道德經》“一生二，二生三，三生萬物”中所說的“一”雖然指無極，但在人體形成之后，當指厥陰化生的一陽，即指肝中陽氣。而《讀醫隨筆》［5］“肝者貫陰陽，統氣血，居貞元之間，握升降之樞”，精確把握了肝的生理特性。

3 肝氣陽兩虛，筋弱而疲

保持筋的運動功能正常，一要有動力，二要筋柔順，動力由肝氣提供，而柔順則為肝血的作用。肝氣、肝血均來源于水谷之氣，《素問·經脈別論》［1］云:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，濁氣歸心，淫精于脈。”《素問·平人氣象論》［1］“藏真散于肝，肝藏筋膜之氣也”，說明水谷精微中清者化為氣為陽，濁者化為血為陰，而水谷精微中最精華的部分歸于肝，肝氣充足才能淫氣于筋，人才能運動自如耐受疲勞，肝氣的及時補充與恢復有消除疲勞困乏的作用。肝藏血、肝血充盈才能養筋，全身筋膜得到肝血滋養才能運動靈活，肝血起到柔筋的作用，使筋不過度僵硬。

肝氣虛是否存在歷代爭論頗多，多數文獻將與氣的功能有關的問題歸于肺、脾、腎、心，惟獨肝不言氣虛，這并不表示肝氣虛不存在，而是采用了另外的表述。肝藏陰陽，具有統氣血之功，調節氣機升降。否定肝氣虛，則是對《內經》理論繼承不完整，后代有識之士對肝氣虛的問題給予了重視，筆者認為應當宗《內經》［7］“肝氣衰，筋不能動”之說，探討肝氣不足的病因病機與證治。

4 肝氣(陽)虛的因機證治

《素問·陰陽應象大論》［2］有“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心……在體為筋，在臟為肝……在變動為握，在竅為目，在味為酸，在志為怒”，以及“怒傷肝……風傷筋……酸傷筋”。從這段經文可見，肝屬厥陰，為一陽之氣生化之所，肝陽肝氣不足的病因病機可歸納為情志過極、飲食失調、勞神過度和外邪侵襲。《明醫指掌》［6］有“勞傷乎肝，應乎筋極”，明確指出過勞導致肝氣不足、筋失肝氣的鼓動而致筋疲無力的病機。

肝氣虛的表現從臨床來看，主要表現為肝主疏泄及肝主筋的異常，癥見精神疲憊、健忘、驚恐、多夢、疲乏、倦怠，舌質淡紫或白，脈細或滑。如果進一步發展至肝陽不足，則有舌質紫、面青或灰、神情呆頓、納呆欲哭和性欲缺失。單純的肝失疏泄則以氣機不利為主要表現，可見郁怒、脹滿、疼痛等癥，脈亦多弦滑。

肝氣虛的治療與其他臟之氣虛證治療有所不同，肝氣虛需要以肝的生理特性為依據，從三個方面入手治療:一是補氣，宜用生品，順其升發之性，如生黃芪、生曬參、生山藥、生甘草;二是調氣，以疏泄氣機，可用佛手、柴胡、香櫞、生麥芽;三是健脾柔肝，以防肝木克土，常用蒼術、陳皮、芍藥、當歸、生地、川芎。肝氣虛、氣機不暢亦可化熱，可加丹皮、梔子、黃柏等。張錫純［7］認為生黃芪為補肝氣之要藥，筆者臨床常以黨參、黃芪之屬補肝氣，重者可易以生曬參補元氣，通過補元氣達到補肝氣的作用。肝氣虛與肝氣郁結治療亦不同，后者治療以理氣為主，而前者需要補氣，小柴胡湯用人參即是此意，可用于肝氣虛所致慢性疲勞的治療。

5 典型病案

陳某，女，61歲，2015年6月14日初診。主因“身熱，極度疲乏，納呆半月”就診。因鄰居患“壞病”離世，精神受影響，5月初有“感冒”，此后自覺發熱，極度疲乏，納呆，測體溫最高37.3℃。血液檢驗示淋巴細胞數量略低，其他檢查未見異常，給予抗生素治療無效而求治于中醫。癥見舌質淡紫、苔白，脈微數。以外感熱邪、余邪未清進竹葉石膏湯5劑。6月18日復診:進前方后食欲稍開，仍疲乏，憂心重重，后思索其致病之因，乃因情志驚嚇，肝氣受損，肝不主筋則疲乏無力，肝氣不疏則情緒不寧，擬補肝益氣，調暢氣機，小柴胡湯加減。擬方:柴胡15 g，黨參15 g，法半夏10 g，黃芩10 g，炙黃芪10 g，雞內金15 g，升麻5 g，三仙30 g，當歸10 g，陳皮5 g，桂枝10 g，生龍骨30 g先，茯苓15 g，佛手10 g，香櫞15 g，生甘草5 g，水煎服7劑。7月2日復診，進前方14劑納呆已除，但疲乏未解，仍膽小，舌質淡紫，苔白，脈細。既然見效，不宜改弦易轍，增補肝氣之功，調方如下:柴胡15 g，生曬參5 g(單煎)，枳殼15 g，蒼術15 g，夜交藤20 g，郁金10 g，川芎15 g，雞血藤15 g，梔子15 g，神曲20 g，雞內金10 g，土茯苓15 g，生甘草5 g，前后進此方15劑精神如常，舌質轉為淡紅，納食可，疲乏明顯減輕。間斷服用上方調理鞏固療效。

從本案來看，有兩方面的癥狀體現了肝氣虛，一是因肝氣虛而致疏泄異常的納食不香、憂心重重甚則驚恐;二是肝氣虛不能主筋的疲倦乏力，與單純肝主疏泄異常往往表現為疼痛、脹滿、郁怒有所不同，因此用小柴胡湯為基本方，補氣藥先由黨參、黃芪而至生曬參，補氣之力亦漸增強，最后獲效而愈。

［1］孟景春，王新華.黃帝內經素問譯釋［M］.上海:上海科學技術出版社，1991:191.

［2］王冰注.黃帝內經素問［M］.北京:商務印書館，1955:59.

［3］張介賓.類經［M］.北京:人民衛生出版社，1965:33.

［4］都亞楠，鞠寶兆.論“肝者罷極之本”［J］.遼寧中醫藥大學學報，2012，14(7):55-56.

［5］周學海.讀醫隨筆［M］.南京:江蘇科學技術出版社，1983:191.

［6］皇甫中.明醫指掌［M］.北京:人民衛生出版社，1982:17.

［7］張錫純.醫學衷中參西錄［M］.北京:人民衛生出版社，2006:35.

R222.15

A

1006-3250(2016)12-1587-01

2016-05-13

首都臨床特色應用研究資助項目(Z121107001012152)-疲勞癥中醫特色診療方案臨床應用研究

衷敬柏(1963-)，男，江西萬安人，主任醫師，醫學博士，從事中醫養生康復及心血管病的臨床研究。