糖尿病辨證分型歷史與現狀*

胡愛民，牛曉靜，江 勛

(1.武漢市中醫醫院內分泌科，武漢 430014;2.湖北中醫藥大學，武漢 430061)

糖尿病辨證分型歷史與現狀*

胡愛民1，牛曉靜1，江 勛2

(1.武漢市中醫醫院內分泌科，武漢 430014;2.湖北中醫藥大學，武漢 430061)

對糖尿病辨證分型的歷史資料和現代文獻進行搜集整理。歷史上，糖尿病的辨證分型總體上是以三消分型論治為主，現以臟腑辨證、氣血津液辨證等多種辨證方法相結合，尤其重視分期論治。近年來，中醫藥防治糖尿病指南、標準、路徑等陸續發布，促進了中醫藥防治糖尿病標準化的發展，對臨床與科研具有重要指導作用。但各“標準”間均存在一定差異，不利于臨床推廣與科研。今后的研究中，應盡可能地參照臨床流行病學方法，采用多中心大樣本證候學調查，形成高級別循證證據;盡可能地提高各地專家參與度并形成廣泛共識，最終形成既能與國際接軌又能突出中醫特色且被業界認可、易于推廣的標準，促進中醫藥防治糖尿病事業的發展。

糖尿病;中醫藥;辨證分型;綜述

糖尿病屬于中醫學“消渴”范疇，幾千年來中醫藥診治糖尿病積累了豐富的經驗。辨證論治是中醫特色，辨證分型是論治的基礎。在歷史典籍和現代文獻中，糖尿病的辨證分型豐富多彩，但長期難以一致，即使各專業學會、管理部門發布的指南、標準、路徑等也有差異，這固原是傳統中醫特色，但客觀上不利于臨床療效總結推廣，不利于循證醫學證據的形成，影響到中醫標準化建設及中醫藥國際化。筆者不揣鄙陋，通過查閱中醫古籍和現代文獻，梳理糖尿病辨證分型的歷史脈絡，以供同道參考。

1 糖尿病辨證分型歷史

1.1 殷

殷朝甲骨文字中，記載殷朝人16種疾病內即有“尿病”，是否為糖尿病，專家認為待考證［1］。

1.2 內經

《內經》描述了“三多一少”癥狀，并基于癥狀、病機提出“脾癉”“消渴”“消癉”“熱中消中”“風消”“肺消”“膈消”“消”等病名，為辨證分型奠定基礎。

1.2.1 脾癉、消渴 《素問·奇病論》:“帝曰:有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也，名曰脾癉……此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”嗜食肥甘厚味、聚濕生痰致脾胃蘊熱發為消渴。

1.2.2 消癉 《靈樞·五變》:“夫柔弱者，必有剛強，剛強多怒……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”素來稟賦不足，又內傷情志，肝氣郁結化熱，日久傷耗津液而使肌膚消瘦發為消癉。

1.2.3 消 《素問·陰陽別論》:“二陽結謂之消。”飲食不節、藥物所傷、他病傳變等致胃腸邪熱郁結而發為消。

1.3 東漢

張仲景《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證治第十三》:“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即為消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴”，“渴煩飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”及“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，是消渴肺胃熱盛、津氣兩傷、腎氣不足辨證分型的體現。

1.4 晉代

陳延之《小品方·治渴利諸方》:“消渴者，原其發動，此則腎虛所致，每發即小便至甜”，首次提出消渴尿甜的癥狀及與腎虛的關系。

1.5 隋唐

1.5.1 隋·巢元方《諸病源候論·消渴病諸候》 將消渴分為“消渴候”“渴病候”“渴后虛之候”“渴利候”“渴利后損候”“渴后發瘡候”“內消候”“強中候”8種證候。

1.5.2 隋·甄立言《古今錄驗》 “消渴有三，一渴而飲水多，小便數，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也;二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數者，此是消中病也;三渴而飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，數小便者，此是腎消病也。”正式提出“消渴病”概念，并指出其“尿甜”的關鍵癥狀。唐·王燾在《外臺秘要》中引用了這一論述，是消渴病上、中、下三消論治的雛形。

1.5.3 唐·孫思邈《備急千金要方·消渴淋閉方》“凡積久飲酒，未有不成消渴。”酒食化燥傷陰是消渴病病因之一。

1.6 宋金元

1.6.1 宋·王懷隱《太平圣惠方·三消論》“論曰:三消者，本起腎虛”，提出“三消”概念，認為腎虛是三消之本。

1.6.2 宋·竇材《扁鵲心書·消渴》 “上消者，《素問》謂之鬲消……中消者《素問》謂之消中……下消者，《素問》謂之肺消……后人又謂之腎消”，明確提出上、中、下三消。

1.6.3 金元 劉完素《三消論》:“三消者，其燥熱一也，但有微甚耳”，“消渴者，多變聾、盲、瘡、癬、痤、痱之類，皆腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤于周身故也”。認為消渴及并發癥由燥熱所致，主張從燥熱論治。張從正《儒門事親》:“三消當從火斷”，提出三消火熱病機，主張從火熱論治。李東垣《蘭室秘藏·消渴論》:“高消者……以白虎加人參湯治之，中消者……以調胃承氣三黃丸治之，下消者……以六味地黃丸治之。”主張分高消、中消、下消三型論治。朱丹溪《丹溪心法·消渴》:“其熱氣上騰……病屬上焦，謂之‘消渴’;熱蓄于中，脾虛受之，伏陽蒸胃……病屬中焦，謂之‘消中’;熱伏于下，腎虛受之……病屬下焦，謂之‘消腎’。”認為燥勝傷陰是基本病機，主張三焦分治。

1.7 明清

1.7.1 明代 李梴《醫學入門·消渴》:“本在腎，標在肺，腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺焦”，主張“先明氣血分”，分肺脾腎論治。張景岳《景岳全書·三消干渴》:“陰虛之消，治宜壯水，固有言之者矣。陽虛之消，謂宜補火，則人必不信，不知釜底加薪，氤氳徹頂，槁禾得雨，生意歸巔，此無他，皆陽氣之使然也。”主張消渴辨虛實、陰陽。趙獻可《醫貫·消渴論》:“故治消之法，無分上中下，先治腎為急”，重視補腎。

1.7.2 清代 喻昌《醫門法律·消渴門》:“始于胃而極于肺腎”，重視從中焦脾胃辨治，同時兼顧肺腎。葉天士《臨證指南醫案·三消》:“三消一癥，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”，從燥熱津傷論治。黃元御《四圣心源·消渴根源》:“消渴者，足厥陰之病也”，從肝辨治消渴。費伯雄《校注醫醇賸義·三消》:“上消者……蓋火盛則痰燥，其消爍之力，皆痰為之助虐也……中消者……痰入胃中，與火相乘，為力更猛，食入即腐，易于消爍”，認為上消和中消當從“痰”辨治。羅國綱《羅氏會約醫鏡·論三消》:“此三消者，屬火證也。然有實火者，以邪熱之有余也;有虛火者，以真陰之不足也。”重視三消辨證和病因辨證、八綱辨證結合分型論治。唐容川《血證論·瘀血》:“瘀血在里則口渴，所以然者……名曰血渴。瘀血去則不渴矣。”首次提出從瘀血辨治消渴病，對后世消渴病瘀血證型的明確有著重要意義。總之，先賢以三焦辨證、三消論治為主，結合八綱辨證、病因辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等，于后學者啟迪甚多。

一般認為，歷史上消渴病的概念既包括外感熱病傷津口渴多飲及其他多飲多尿等癥狀的消渴病(尿崩癥、甲亢等)［2］，又包括三多一少和尿有甜味的消渴病(糖尿病)［3］。

2 糖尿病辨證分型的現代研究

近代以來，糖尿病的辨證分型延續“三消”的分型理念，如建國后早些年的朱顏、嚴菱舟［4-5］等醫家，均以三消論治糖尿病為主。也有醫家重視病因辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等，如江陸芹［6］從陰虛熱盛、陽虛脾弱、陰陽兩虛3型論治糖尿病;杜懷棠［10］將糖尿病分為肺腎陰虛型、燥熱熾盛型、腎虛液涸型3型論治。

改革開放以來，糖尿病患病率急劇上升，因糖尿病早期診斷、口服降糖藥物及胰島素的廣泛使用、患者壽命延長等，患者“三多一少”的癥狀不明顯且慢性并發癥普遍出現，糖尿病辨證分型面臨新的挑戰。

2.1 辨證分型專家經驗

2.管理方面。(1)中央統一管理。中央有專業的部門進行統一管轄。如美國有聯邦政府法律委員會，新加坡有法律服務委員會。這些中央專門機構對受聘于各個部門的公職律師進行統一的管轄，公職律師直接對中央管轄部門負責。且這些中央部門往往是具有實權，這就有力地保證了公職律師提供法律服務的公正性和中立性。(2)雙重身份受雙重管轄。公職律師具備律師和公務員雙重身份，所以公職律師除了作為公務員要接受部門或中央管轄以外，也要接受律師行業協會或律師管理機構的管理。

臨床醫家逐漸棄用延續千年的三消辨證，重視八綱辨證、病因辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等辨證方法的運用。祝諶予等［8］專家大多認為，糖尿病氣陰兩虛為常見證型。除傳統的“陰虛為本”病機認識外，還有“氣虛為本”［9］、“以虛為本”［10］、“脾損為本，濕濁為標”［11］等主張。辨治上，有治脾為本［12］、治腎為本［13］等。周仲瑛［14］主編的全國高等中醫院校規劃教材《中醫內科學·消渴》首辨上、中、下三消，再分上消的肺熱津傷證，中消的胃熱熾盛證、氣陰虧虛證，下消的腎陰虧虛證、陰陽兩虛證，體現了傳統與現代結合。

2.2 辨證分型的臨床研究

中醫科學院廣安門醫院內科糖尿病組［15］將糖尿病分為陰虛內熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛3型。

祝諶予等［16］觀察上千例糖尿病患者，擬定辨證和分型標準，確定陰虛(腎陰虛、肝陰虛、心陰虛、肺陰虛、胃陰虛)、火旺(心火旺、肝火旺、胃火旺、肺熱)、氣虛(肺氣虛、心氣虛、脾氣虛)、陽虛(腎陽虛、心陽虛、脾陽虛)、血瘀、血熱為辨證標準，證型分為陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、氣陰兩虛火旺型、陰陽兩虛型、陰陽兩虛火旺型、血瘀型，首次將血瘀證歸屬為糖尿病的基本證型。

高彥斌、呂仁和［17］基于全國29個醫療單位1504例糖尿病患者癥狀及并發癥的調查，提出糖尿病中醫臨床辨證標準，分氣虛證、陰虛證、陽虛證、腎虛證、脾虛證、肺虛證、肝虛證、心虛證、燥熱候、血瘀候、氣滯候、痰濕候、濕熱候、熱毒候;根據不同排列組合，辨證分型結果為氣陰兩虛兼瘀型34.6%，氣陰兩虛型27.1%，陰虛化熱型17.9%，陰陽兩虛型11.5%，陰虛型8.9%。

張延群［18］調查河南省2080例糖尿病患者發現，氣血津液辨證分型法1402例(67.4%)，三消辨證分型法432例(20.7%)，痰濕、肝郁等辨證分型法246例(11.83%)。而對氣血津液辨證分型統計顯示，氣陰兩虛819例(58.42%)，陰虛燥熱327例(23.32%)，氣虛血瘀195例(13.91%)，陰陽兩虛49例(4.35%)。

汪艷娟［19］通過聚類分析對長沙市區518例糖尿病患者常見證素與演變規律進行研究，認為糖尿病基本證素可概括為陰虛、氣虛、陽虛、熱(燥熱、郁熱、痰熱)、血瘀、痰濕。病位主要在肝、脾、胃、心、腎，病位先在中焦肝脾胃，中期在心肝腎為主，最后階段為心腎陰陽俱虛、痰瘀互結。2型糖尿病按疾病的自然進展可沿兩個方向發展，一是按胃火熾盛－陰虛熱盛－氣陰兩虛或陰虛火旺－陰虛血瘀等病理過程;二是按痰濕內蘊或脾虛夾濕－心脾腎氣虛夾痰(濕)夾瘀－陰陽兩虛夾血瘀、痰濕的過程。

于青云等［20］調查山東省內3000例糖尿病患者，結果主要為8種辨證分型，即氣陰兩虛型、陰虛燥熱型、氣虛血瘀型、濕熱困脾型、陰陽兩虛型(此5型占總數的70.8l%)、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、痰瘀互結型(此3型總數的21.8%)。

郭仁真等［21］采用聚類分析和決策樹等數據挖掘方法，調查北京地區部分醫院995例2型糖尿病患者，其中氣陰兩虛證占51.36%，陰虛熱盛證占9.15%，肝腎陰虛占7.34%，氣陰兩虛夾濕夾瘀證占9.45%，氣陰兩虛夾瘀證占10.55%，脾腎陽虛夾瘀夾濕證占12.16%。隨著病程的進展，陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證之間存在由輕到重逐次漸進的變化趨勢。

魏軍平等［22］對北京市IGT及2型糖尿病流行病學調查發現，1060例2型糖尿病(包括新發現的2型糖尿病344例)證型以痰熱互結證(54.3%)最多見，其次為熱盛傷津證(31.9%)、氣陰兩虛(10.6%)、肝腎陰虛證(1.1%)和陰陽兩虛證(2.1%)少見。

2.3 辨證分型的標準化研究

基于以上為數不多的臨床研究結合專家共識，各專業學會及管理部門頒布了各種“標準”。

1990年衛生部藥政局［23］頒布的《新藥(中藥)治療消渴病(糖尿病)臨床研究的技術指導原則》分陰虛內熱型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型3型辨證。

1993年中國中醫藥學會內科學會消渴病(糖尿病)專業委員會第三次大會通過的由呂仁和等［24］執筆的《消渴病(糖尿病)中醫分期辨證與療效評定標準》，提出糖尿病分消渴病(糖尿病)隱匿期、消渴病(糖尿病)期、消渴病(糖尿病)合并癥期3期辨證，其中消渴病(糖尿病)隱匿期主要有陰虛肝旺、陰虛陽亢、氣陰兩虛3種證型;消渴病(糖尿病)期有胃腸結熱、濕熱困脾、肝郁化熱、燥熱傷陰、氣陰兩傷5種證型;消渴病(糖尿病)合并癥期又分早、中、晚期，早期氣陰兩虛、經脈不和，中期痰瘀互結、陰損及陽，晚期氣血陰陽俱虛、痰濕瘀郁互結。所附消渴病辨證診斷參考標準基本證素有虛證(氣虛、血虛、陰虛、陽虛、腎虛、脾氣虛、肺氣虛、肝虛、氣血兩虛、陰陽兩虛、腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛)、實證(燥熱、血瘀、氣郁、氣郁化熱、痰濕、熱痰、熱毒、濕熱困脾、濕熱下注、肝膽濕熱、胃腸結熱)。

1993年衛生部［25］制定發布了《中藥新藥臨床研究指導原則》第一輯，把糖尿病分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、血瘀氣滯4型。

1994年中醫藥管理局藥政司［26］制定發布了《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫內科病證診斷與療效標準》(即ZY/T001.1.94標準)，消渴(糖尿病、尿崩癥)辨證分燥熱傷肺、胃燥津傷、腎陰虧虛、陰陽兩虛、陰虛陽浮5證型。

2002年衛生部、食品藥品監督管理局［27］重新修訂發布了《中藥新藥臨床研究指導原則》第二版，把糖尿病分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、血瘀氣滯、濕熱困脾、陽虛血瘀水停證6型。

2005年林蘭［28］整理中國中西醫結合學會糖尿病專業委員會制定的《中西醫結合糖尿病診療標準(草案)》，提出對糖尿病的證候辨證和分型辨證，證候辨證有熱盛證、陰虛證、陽虛證、氣虛證、兼夾證(夾濕、夾瘀、痰濕)，分型辨證有陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型。

2007年仝小林等［29］起草并由中華中醫藥學會發布了2007版《糖尿病中醫防治指南》，將糖尿病(包括糖尿病前期)分為四階段:“郁”(糖尿病前期、糖尿病早期)包括中土(脾胃)壅滯證、肝郁氣滯證、脾虛痰濕證;“熱”(糖尿病期)包括肝胃郁熱證、痰熱互結證、肺胃熱盛證、胃腸實熱證、腸道濕熱證、熱毒熾盛證;“虛”(糖尿病期)包括熱盛傷津證、陰虛火旺證、氣陰兩虛證、脾虛胃滯證、上熱下寒證;“損”(糖尿病并發癥期)包括肝腎陰虛證、陰陽兩虛證、脾腎陽虛證;兼證期包括兼痰、兼濕、兼濁、兼瘀。對糖尿病各種并發癥也分別制定了辨證論治標準。《指南》發布后在全國進行了推廣，現正在根據各地應用情況并遵循循證醫學原則進行修訂。

2010年國家中醫藥管理局醫政司［30］發布《22個專業95個病種中醫臨床路徑與診療方案》。其中，消渴病中醫辨證方案分列主證與兼證。主證包括肝胃郁熱、胃腸實熱、脾虛胃熱、上熱下寒、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛7證，兼證包括瘀證、痰證、濕證、濁證。

以上標準化工作對于中醫臨床治療糖尿病的規范化起到了重要的指導和推動作用。但“標準”相互之間差異較大，其主要原因除與中醫學理論特色有關外，可能是因制定標準過程中未盡可能參照臨床流行病學方法、采用多中心大樣本證候學調查和高級別循證證據較少;或是因各地專家參與度不一、代表面窄，加之政出多門，故難以在臨床廣泛推廣。

現代研究還進行了辨證分型本質的研究，如證型與年齡、病程、體質量、血糖及糖化血紅蛋白、胰島β細胞功能及胰島素抵抗、血脂、血液流變學、氧化應激損傷及炎癥因子等客觀指標的關系，限于篇幅不一一贅述。

總之，糖尿病的辨證分型歷史上主要以三消分型論治為主，當前主要以病因辨證、八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證多種辨證方法相結合的分型論治，特別是重視“分期辨證”，對臨床起到了重要指導作用。重視研究糖尿病(包括并發癥中醫辨證分型規律，特別是在現有《指南》基礎上，進一步開展文獻研究、形成專家共識，重點是要開展規模較大的、周期較長的前瞻性臨床研究，利于形成較高級別的循證醫學證據，利于指南的制修訂及推廣，從而建立既能與國際接軌又能突出中醫特色且被業界認可的辨證分型標準，促進中醫糖尿病防治事業的發展。

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History and Current Situation of Syndrome Differentiations of Diabetes Mellitus

HU Ai-min1，NIU Xiao-jing1，JIANG Xun2

(1.The Doctor of Traditional Chinese Medicine Hospital Endocrinology in Wuhan，Wuhan 430014，China; 2.Hubei University of Chiese Medicine，Wuhan 430061，China)

This paper has classified historical materials and modern literature about the syndrome differentiations of diabetes mellitus.Diabetes mainly differentiated into three types in history while it combines differentiations of zang-fu，Qi，blood and body fluid as well as other methods together in modern Chinese medicine，especially emphasizes in treatment of stages.The publication of various guidelines，standards and paths which apply Chinese medicine to prevent and treat Diabetes has greatly improved standardization in diabetes prevention and treatment and leaded an important role in clinical work and research.However，there exists certain variations among different“standards”，which is hard to promote in clinical work and research.We should base our future researches on clinical epidemiological methods，survey by using the multi-center and large samples to develop high-level evidence-based clinical trials，involve experts broadly and establish a wide consensus.Eventually develop into an international standard which feature Chinese medicine，be well-recognized andeasy to popularize around the world，thus contribute to the development of traditional Chinese medicine in the prevention and treatment of diabetes.

diabetesmellitus;TCM;syndrome differentiation type;review

R587.1

A

1006-3250(2016)11-1717-04

2016-07-19

國家中醫藥管理局中醫藥標準化項目(SATCM-2015-BZ154);武漢市2014年“黃鶴英才”(醫療衛生)計劃;武漢市衛計委(武衛［2012］70號WZ12C12)

胡愛民(1963-)，男，教授，主任醫師，碩士研究生導師，從事中醫內分泌代謝病的臨床與研究。