慢性阻塞性肺疾病陰虛痰飲辨*

譚光波，劉 芳，柏正平

(湖南省中醫藥研究院附屬醫院，長沙 410006)

慢性阻塞性肺疾病陰虛痰飲辨*

譚光波，劉 芳，柏正平

(湖南省中醫藥研究院附屬醫院，長沙 410006)

陰虛痰飲證為COPD中后期常見臨床證型，患者一方面有咯痰、喘滿等痰飲癥狀存在，另一方面又有痰少而黏、口干、消瘦、煩熱、舌紅少津、脈細數等陰虛證癥狀，治療當從滋陰、化痰兩方面著手。故從中醫理論與現代研究探討慢性阻塞性肺疾病陰虛痰飲證的發病機制及證治特點，提出有效控制黏蛋白的產生，促進水通道蛋白分泌，為陰虛痰飲證治療的潛在機制。

慢性阻塞性肺疾病;陰虛痰飲證;金水六君煎;黏液高分泌

慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬于中醫“肺脹”范疇，病機為脾腎陽虛、水停痰凝，治療多遵“當以溫藥和之”治法。但COPD中后期常合并陰虛血少，機體失去陰液滋潤、濡養的陰虛內熱證，陰虛與痰飲共存，這種情況下治療時就應滋陰與化痰兼顧，不少醫家運用滋養肺腎、化痰止咳平喘之金水六君煎常常取得滿意療效。故我們提出在COPD發病過程中，痰飲與陰虛兩個看似矛盾的證候常共存構成陰虛痰飲證。為進一步認識這一矛盾證候體，有必要探討其形成機制并分析其辨治特點。

1 陰虛及痰飲證辨識

1.1 痰飲證辨識

水液代謝障礙為津液氣化失常所致，水液不得輸化，聚而成飲，飲凝而成痰。本病多因感受寒濕、飲食不當、勞欲過度、情志失調等原因誘發。其病理基礎為三焦氣化失宣，病變臟腑多為肺脾腎。其臨床癥狀因病變部位不同而多樣，如痰飲停留于肺，肺失肅降而出現胸悶、咳嗽、咯痰、喘息等癥狀。治療時多數醫家遵循張仲景《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”與利小便兩法。

1.2 陰虛證辨識

陰虛證是指由于陰液的滋潤、濡養作用減退所表現出的虛熱證候，多由熱病之后或雜病日久傷陰，或因五志過極、房事不節、過服溫燥之品等暗耗陰液而成。本證既有全身虛熱內擾、陰虛火旺征象，還有各臟腑病變陰虛表現，如肺陰虛之干咳無痰，或痰少而黏難以咳出。《黃帝內經》云:“孤陽不生，孤陰不長。”在臨床中，陰虛者補其陰，同時兼補其陽，使陰有所化。

痰飲與陰虛，一為陽虛陰盛，一為陰虛內熱，似為不可調和矛盾體，但確常出現于臨床中，如溫病后期、濕溫、慢性咳喘等疾病。分析其成因、其生理基礎為陰液與痰飲同源。陰為濡養人體的物質之一，屬于“正氣”范疇。津液不歸正化形成痰飲的同時，也相應地造成機體正常津液的不足。從病機上看，陰虛可致痰飲、水氣內停。根據陰陽互根理論，陰虛損陽、臟腑機能減弱、水液代謝障礙形成痰飲濕證;同時陰虛則陽亢、內熱煉液成痰。如葉天士《臨證指南醫案》指出:“更有陰虛癆證，龍相之火上炎灼肺，以致痰嗽者。”

2 COPD陰虛痰飲證辨識

2.1 證候辨識

在COPD疾病的進展過程中，早期呈現為外邪犯肺或煙毒熏灼，影響肺之宣發肅降，氣不布津，水液停蓄，聚濕成痰，而出現咳嗽、咯痰癥狀;中期損傷肺氣，導致肺脾氣虛;中后期出現肺陰虛改變，有咳喘、痰黏、口干咽燥、形體消瘦、午后潮熱、五心煩熱、盜汗、舌紅少津、脈細數等陰虛證與痰多、喘滿、水腫等痰飲證并存的現象。

COPD陰虛痰飲之咳嗽多為干咳無痰或痰少，伴痰液黏稠難以咯出。此時咳嗽為標，臟陰虧耗為本。故治療《臨證指南醫案》指出:“當培補肝腎之陰以治本，清養肺胃氣熱以理標。”并舉醫案云:“久咳三年，痰多食少，身動必息鳴如喘，診脈左搏數，右小數，自覺內火燔燎，乃五液內耗，陽少制伏，非實火也。常以瓊玉膏滋水益氣，暫用湯藥，總以勿損胃為上，治嗽肺藥，諒無益于體病”，不僅指出其證候特征為久咳痰多、食少、脈數、內熱等，更提出其病機為五液內耗，陽少制伏，非實火，治療當滋陰而不是用治嗽肺藥攻病。

COPD陰虛痰飲證的咯痰多為無痰或者少痰，其痰稠難以咯出，當與熱痰、燥痰相鑒別。熱痰之痰黃稠帶臭味，或痰色白而膠黏難咳伴胸痛;燥痰好發于秋令時節兼伴表證。本病證亦可見清稀痰，多兼見濁沫，不同于寒痰之痰白而清稀。本證亦間有痰多難咯出、痰有咸味或有黑花者，不同于濕痰之痰多色白易咳出。

本病證治療宜以滋陰化痰為法。如林佩琴《類證治裁》曰:“腎陰虛，火必灼金，火結為痰，為痰火上升，故稠而濁;治宜滋陰清潤，忌用溫品助燥。”陰虛痰結之痰黏稠，治療忌溫燥宜清潤滋陰。《醫碥》謂:“腎火盛，水沸為痰，其痰亦清稀。蓋龍雷動而雨水隨之，卒然上涌，雖略帶濁沫，終非黃稠可比，亦宜用甘寒壯水，而不宜于溫熱者也。”指出其痰可清稀帶濁，不能作寒飲治療。《石室秘錄》謂:“久病之痰，切不可以作脾濕生痰論之。蓋久病不愈，未有不腎水虧損者，非腎水泛上為痰，即腎火沸騰為痰”，指出不能因其痰量多作濕痰論治。王孟英指出其痰的性質味咸，《回春錄新詮》曰:“脈細痰咸，陰虛水泛，非熟地，藥不為功。”

COPD陰虛痰飲之喘息常伴有面紅煩躁、口咽干燥、足冷、舌紅少津、脈細數，不同于肺腎氣虛證之聲低氣怯、呼吸淺短、動則喘甚、神憊畏風、惶惶然若氣欲斷、咳痰色白如沫、舌淡、脈軟弱。有研究表明，肺陰虛證的炎癥程度較肺氣虛證為重［1］，故《臨證指南醫案》提出:“攝固下真以治根本。”

2.2 病理基礎

痰飲貫穿COPD始終。痰飲形成多為外邪犯肺或煙毒熏灼，影響肺之宣發肅降、通調水道的功能，氣不布津，水液停蓄，聚濕成痰，又與臟腑功能失調有關。肺虛日久，子盜母氣，致脾失健運，運化失權，水濕內停成飲成痰。由肺及腎，腎氣虧虛，腎不納氣，氣喘日益加重;腎虛不能蒸化，津液不歸正化，水濕上泛，聚而為痰。腎陰虧虛，虛火妄動，煎熬津液為痰;水不潤金，肺失清肅，不能布津而為痰為飲。

筆者在臨床上觀察到，COPD患者存在機體失于濡養而出現虛熱證候。劉炳凡［2］注意到患者陽虛氣弱的同時，有潛在性的津液不足、陰液虧虛。黃吉賡［3］明確提出“陰虛痰飲病證”概念。我們認為，COPD陰虛的形成主要有以下5個方面的原因。一是發病因素。現代醫學認識到COPD發生發展與香煙、煙霧、有害顆粒或氣體的異常炎癥對肺臟損害有關，其中吸煙為其主要致病因素。煙毒為火熱之品，長期吸用耗氣傷津，“能耗肺氣，傷陰血”，損傷陰液。二是發病對象多為老年人。臟腑氣血已衰，常有腎精、肺腎陰虛的表現。三是病程長，反復發作。本病在季節變換時多急性發作，寒飲傷陽，陰陽互根，久則陰損;寒飲郁久化熱，或反復感受風熱、燥熱之邪，飲熱互結，灼傷陰津。四是每因外受風寒發作。在治療過程中，多過用辛散藥物或針對內飲與水腫過用溫燥化痰與滲濕利水之品，導致陰液損傷。如劉渡舟評治寒飲咳喘名方小青龍“因其有效而過服，或辨證不明而誤服，則有動沖氣、傷陰血等流弊”。現代西藥氨茶堿、β受體興奮劑、糖皮質激素等長期反復使用，有利尿、加快心率等副作用，致生濕化熱乃傷陰津。五是患者素體陰虛或有糖尿病等疾病致陰虛燥熱、復感寒濕，也極易形成陰虛痰飲證候。

因此，本病中后期病理基礎為陰虛內熱，由此出現陰虛痰飲證。肺腎陰虛，痰飲留伏，觸冒風寒郁而發熱或感受風熱之邪，可出現飲郁內熱證。陰損及陽，腎陽衰微則氣不化水，水邪泛溢則成陰虛水腫證，水飲凌心肺則喘咳心悸。陰虛血行澀滯成血瘀肺脈證，肺氣更加壅塞;心脈瘀阻可見心悸、紫紺、水腫、舌質暗紫等癥，腎陰虧耗、虛陽上越出現亡陰危證。

2.3 辨治方法

對于陰虛痰飲證的治療，葉天士主張治痰求本，或用甘寒或用辛潤。《臨證指南醫案》云:“攝納腎陰，滋養柔金，為金水同治之法”，“陰虛喘嗆，用鎮攝固納”。程鐘齡強調補腎，《醫學心悟》“若腎虛水泛，為痰為飲者，必滋其腎。腎水不足，則用六味地黃丸;若命門真火衰微、寒痰上泛者，則用八味腎氣丸，補火生土，開胃家之關，導泉水下流而痰飲自消矣。”趙獻可提出用補腎陰之法，《醫貫》謂“陰虛火動，則水沸騰動于腎者，猶龍火之出于海，龍興而水附;動于肝者，猶雷火之出于地，疾風豪雨，水隨波涌而為痰，是有火者也，故用六味丸以配火，此不治痰之標，而治痰之本者也。”張景岳指出咳喘難治原因為體虛陰虛血氣不足，并首出金水六君煎治療并稱其為神效。《景岳全書》謂:“若外感風寒，咳嗽多痰，喘急而陰虛血氣不足，痰有不活，氣有不充，則托送無力，邪不易解。”“治肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛、血氣不足，外受風寒，咳嗽嘔惡，多痰喘息等證，神效”。同時指出其適應證是肺腎陰虛，血氣不足，痰濕內阻或腎氣不足，水泛為痰。后世醫家如姚顫真、陳修園等否定其觀點。陳修園《景岳新方砭》謂:“燥濕二氣，若冰炭之反，景岳以騎墻之見，雜湊成方，方下張大其說以欺人。”亦有肯定其主張者，如《客塵醫話》《柳選四家醫案》。近現代名家如蕭伯章、程門雪、裘沛然、孟澍江、韓樹人、吳銀根等用金水六君煎治療陰虛咳喘痰促患者取得良好療效。有醫家將陰虛痰飲分為3種證型，即痰飲咳嗽、痰飲哮喘、痰飲咳喘，對以肺腎陰虛為主、痰飲濕濁不顯的喘證，方選金水六君煎合地黃合劑［3］。

金水六君煎為治療腎氣虧虛引起的腎咳或腎不納氣喘證的名方，主治咳痰如唾、味咸或有黑者、動則喘息、脈細等癥。方中二陳湯健脾燥濕、理氣化痰，為治一切痰飲通劑;熟地黃滋水補腎，當歸養血助肺之主氣和腎之納氣功能。全方利濕化痰與滋腎調陰并行，濕痰無以生成，肺無濁痰則清寧肅降，肺腎之陰得復則氣能歸根，而咳喘諸癥得除。實驗研究表明，金水六君煎具有祛痰、改善免疫功能及肺通氣功能狀態及抗疲勞、提高耐氧及抗寒能力的作用［4］。

3 現代機制研究

氣道黏液高分泌可導致氣道阻塞、氣流受限、通風灌注錯配及氣體交換減值與細菌定植，因此氣道黏液高分泌是慢性阻塞性肺疾病重要的病理生理特征之一。氣道黏液是杯狀細胞分泌的黏蛋白及黏膜下腺體分泌的水、糖類、蛋白質、脂類及礦物質的混合物。黏蛋白糖基組成的變化是引起黏液理化特性改變的主要原因。如氣道黏液高分泌為COPD穩定期痰飲證的基本特征［5］。咳痰為大氣道氣道黏液高分泌的臨床表現，而小氣道黏液潴留則與中醫學“宿痰伏肺”的觀點不謀而合［6］。

中醫學認為，人體水液代謝通過肺、脾、腎三臟共同協作完成。水在細胞內外的轉輸與水通道蛋白有關，從不同組織水通道蛋白變化探討人體水液代謝理論已成為目前的研究熱點。寒飲蘊肺證COPD大鼠肺組織中水通道蛋白1(AQPl)表達持續降低，黏蛋白5ac(Muc5ac)表達持續升高，溫陽化飲方能夠上調肺組織中AQPl的表達和下調Muc5ac的表達［7］。外燥傷肺、耗津可致小鼠肺AQP1、5表達率下降［8］。研究表明，中藥可通過抑制炎癥細胞因子與炎癥介質的釋放，抑制腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達，減少核因子κB(NF-κB)mRNA表達，降低氣道上皮細胞MUC5AC mRNA的表達，改善氣道黏液高分泌［9］。祛痰中藥提取物可促進氣道黏液上皮細胞MUC5AC的分泌，而無刺激生成的作用［10］。因此，通過對陰虛痰飲病理狀況下 AQP基因和MUC基因的調控，有效控制黏蛋白的產生，促進水通道蛋白分泌，調節氣道黏液的體積，降低黏液黏稠度，從而達到改善氣道阻塞、通風灌注錯配及氣體交換減值的目的，為陰虛痰飲證治療的可能機制。

［1］李澤庚，楊程，彭波，等.慢性阻塞性肺疾病肺氣虛證和肺陰虛證患者肺功能變化的研究［J］.中華中醫藥學刊，2008，26 (1):56-57.

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R256.14

:A

:1006-3250(2016)08-1032-02

2016-01-10

國家自然科學基金資助項目(81473564)-基于氣道黏液高分泌研究COPD“陰虛痰飲”生成機制及中藥的干預作用;湖南省自然科學基金資助項目(14JJ2139);湖南省高層次衛生人才“225”工程

譚光波(1971-)，男，湖南邵陽人，副主任醫師，醫學博士，從事中醫呼吸系統疾病的臨床與研究。