靈活運用大黃黃連瀉心湯治療耳鳴探討

陳旭青，嚴道南

(南京中醫藥大學，南京 210029)

靈活運用大黃黃連瀉心湯治療耳鳴探討

陳旭青，嚴道南△

(南京中醫藥大學，南京 210029)

耳鳴為耳鼻喉科臨床常見病之一，其病機多端，速難治愈，常使病人為之苦惱，醫者為之束手。筆者通過閱讀經典、分析思考、跟師臨床，發現靈活運用大黃黃連瀉心湯治療耳鳴有充足的理論和實踐依據。故欲從清心火、瀉肝火、降胃火3方面來探討如何靈活運用大黃黃連瀉心湯治療耳鳴，并強調各證型服藥方法差異及其機理。最后以一則醫案說明大黃黃連瀉心湯治療耳鳴只要辨證準確，定當效如桴鼓。

大黃黃連瀉心湯;耳鳴;治療;病機;服法

耳鳴者臨證之頑疾也，醫者多喜從脾腎虛損論治，又有善從化痰活血通竅論治者，或有效如桴鼓之時，然總體來說顯效者微，罔效者多。筆者跟師臨床發現，現今臨床耳鳴實證者多，虛證者少，且發病年齡有年輕化趨勢。由于年輕人群學習工作壓力較大、喜食辛辣厚味，辨證屬心、肝、胃火旺者不在少數。而大黃黃連瀉心湯正為瀉心、肝、胃火之良方，故筆者認為大黃黃連瀉心湯在現代臨床診療中大有用武之地，現就這一拙見論述如下。

1 清心火、寧心神麻沸湯漬之須臾服

心與耳關系密切，凡人皆知腎開竅于耳，實心亦開竅于耳矣。如《素問·金匱真言論》:“南方赤色，入通于心，開竅于耳。”而心火亢盛可致耳鳴在古書中也早有論述。《辨證錄·卷三》:“耳聞風雨之聲，或如鼓角之響，人以為腎火之盛也，誰知是心火之亢極乎。”明言耳鳴之聲若如風雨、鼓角之類，當辨心火，為醫不可不察耳!當代國醫大師干祖望亦根據自己多年的臨床實踐，提出“耳鳴治心”的觀點，并將心經之耳鳴分為虛實兩類，實證者屬心火上炎。筆者認為現今臨床因耳鳴而求診者，年輕人不在少數，此類人群若責之于脾腎氣血虧虛，不免牽強有誤，細審問之，此類人群之耳鳴常音調較高如聞蟬鳴，發病較急甚至伴耳痛、聽力下降、心煩口干失眠、尿色赤等癥狀。切其脈多數，觀其舌多尖紅、苔白或少，聽力檢查多為感音性神經性耳聾。綜合辨證當為心火亢盛、熱壅清竅之證，治以清心瀉火、通氣泄壅，而其治方首推大黃黃連瀉心湯方。

瀉心湯方以大黃、黃連而成，其中以大黃為君，掃蕩壅熱導其下行，以黃連為臣，輔大黃清瀉心火，兩藥相伍對心火亢盛、熱壅不降之證尤為適合。如《傷寒論章句·方解·卷下》:“則知君火亢盛，審其外無表證，則以此方與之。方以黃連，獨瀉心火，君大黃領以下行，火降而痞自消也。”但大黃為苦寒之品，入煎易使人泄瀉，故于無形邪熱壅塞之證，當本《素問·陰陽應象大論》“味厚則瀉，薄則通”之旨，尊《傷寒論》麻沸湯漬服薄其味之法。筆者認為，運用瀉心湯治心火亢盛所致之耳鳴，當以沸湯浸泡10 min后去渣服用，而出現心陰不足等變證時則稍事加減，靈活應變，效自速也。

2 瀉肝火、平肝氣加芩、萸清中寓降

少陽膽經之脈，循經上行于耳之前后并入耳中，肝膽互為表里，經脈相連，故厥陰肝之為病與耳鳴關系甚密。如《素問·藏氣法時論》:“肝病者……耳無所聞。”肝為風木之臟，喜條達而惡抑郁，主疏利一身之氣機，旦有郁結，則耳竅為之閉塞，耳鳴隨即生矣。如《素問·天元正紀大論》:“木郁之發……甚則耳鳴眩轉。”若久郁失治、化火上炎、耳竅失和則病耳鳴失聰。如《雜病源流犀燭·卷二十三》:“肝膽火盛，耳內蟬鳴。”干祖望亦十分重視清肝法在五官科的應用，其將耳鼻咽喉口腔所見之熱性病總分為肝膽火熱與非肝膽火熱2種病機，可知五官疾病不可不察肝火耳。就耳鳴一證，其理亦然。故臨證治療耳鳴須重視肝火上犯一機，此類病人耳鳴常如聞潮聲，或如風雷聲，時伴耳脹耳痛感，每于郁怒之后加重，可兼見頭痛、頭暈、夜寐不安、煩躁不寧、脅肋不舒等癥。切其脈多弦數，觀其舌多兩邊紅，苔白或黃。諸癥合參，當為肝火上炎、熱壅耳竅之證，治以清肝疏壅、降氣瀉火，宜瀉心湯方。

如上文所言，大黃黃連瀉心湯治心火亢盛甚妙，但臨床萬不可執一方定于一證，執一法定于一病也，正所謂方無定方、法無定法。大黃者將軍之藥，肝者將軍之官，將臟驕躁之治惟以威鎮，而大黃將藥沉降之性正可鎮其亂而平其逆也。如《珍珠囊補遺藥性賦·大黃》:“味苦，性寒無毒，其性沉而不浮……定禍亂而治太平。”《本草經疏·大黃》:“入足陽明、太陰、厥陰。”而黃連亦遠非心胃之藥，當伍以入肝之藥時，其清降肝火之力倍增，左金丸的配伍即為明證。如《本草經疏·黃連》:“其主熱氣，目痛眥傷淚出，明目，大驚益膽者，涼心清肝膽也。”故靈活分析瀉心湯亦為清肝泄火之良方，臨床用瀉心湯治肝火上逆之耳鳴時當加黃芩、吳茱萸，以吳茱萸引諸藥入肝，協大黃降泄逆火，以黃芩、黃連之苦寒折火熱上炎之勢，則熱泄火降，病自愈也。此外，肝之氣火上逆尚屬無形之邪熱壅塞，故仍應以沸湯浸泡去渣服用。

3 降胃火，清腸熱審定服法取味、氣

足陽明胃經之脈亦循行于耳，如《靈樞·經筋》曰:“足陽明之筋……其支者，從頰結于耳前。”故胃腑火旺，循經上擾，同樣也可致耳鳴的發生。且胃為中焦之樞紐，斡旋之司也，其氣以降為順，若胃火亢盛，其氣無以息息下行，轉而隨火性上炎，壅滯耳竅，則病耳鳴。如《素問·通評虛實論》:“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”明確指出胃腸與耳鳴發病的密切關系。宗《內經》之旨，結合現代人飲食多喜辛辣厚味的特點，筆者認為胃火上炎之機在耳鳴發病中不可小覷。此類患者的耳鳴如悶雷之作，常伴耳中重濁感，每于過食辛辣厚味之后加重，可兼見頭痛、齒痛、口臭、煩躁不寧、便秘等癥。切其脈多滑數，觀其舌多干燥少津、苔白或黃。諸癥合參當為胃火上炎、熱壅耳竅之證，治以清胃瀉火、疏壅通竅、瀉心湯主之。

觀張仲景用大黃黃連瀉心湯之本義乃瀉心下痞證。心下者胃之所也，故借瀉心湯方用治胃火亢盛之耳鳴甚為巧妙。若其人但有胃經邪熱、彌漫氤氳于心腹之間，尚未與燥屎相合，大便可，此時由于尚屬無形邪熱壅塞之證，仍尊《傷寒論》麻沸湯漬服薄其味之法，以求其除客熱而不傷胃腸。如《柯氏傷寒附翼箋正·太陽方總論·大黃黃連瀉心湯》:“以麻沸湯漬其汁，乘其銳氣而急下之，除客邪須急也。”若患者燥屎內結、便難出或瀉下臭穢，則須靈活變通，取其“味厚則瀉”之旨，煎服之，以取大黃、黃連苦寒之味厚蕩滌腸熱，釜底抽薪。此外，用大黃黃連瀉心湯治療胃火上炎之證時，應根據上焦熱邪的壅盛程度，酌情添加黃芩1味，如出現目赤、牙齦出血、眩暈、額面痤瘡起伏等癥狀，加黃芩可增強其去上焦燥熱之力。

4 典型病案

患者某，男，24歲，學生，患耳鳴1年余，加重3個月。患者1年多前由于備考等心理壓力較大，突發雙耳持續性耳鳴，后隨考試結束而緩解。近來由于學業較重，耳鳴加重，持續不解，呈金屬樣鳴響，同時伴有心情不暢、胸悶不解、呼吸不利、痤瘡起伏，冬日洗澡毫無冷感，二便可，舌紅苔薄膩，脈弦滑。診斷耳鳴，證屬肝火犯肺、清竅不利。處方:大黃5 g，黃連5 g，黃芩5 g，吳茱萸1g，5劑，囑患者沸湯浸泡10 min后去渣服用。2劑患者病情明顯好轉，惟感緊張時稍有耳鳴，5劑后諸證亦減。效不更方，囑患者代以茶飲，間斷長期服用以穩固病情。

按:患者1年前耳鳴初發乃由備考心理壓力較大所致，此次加重亦與學業負擔較重相關。肝主疏泄，壓力過大、精神緊張易致肝木失于調和，反郁而化火，耳竅隨之閉塞。故辨證屬肝火上炎、熱壅耳竅之證，治以大黃黃連瀉心湯加芩、萸。方中大黃、黃連、黃芩以清瀉肝火，加吳茱萸引諸藥入肝，全方共奏清肝火、降肝氣之效，藥證相合，效如桴鼓。

5 總結

張仲景本用大黃黃連瀉心湯治心下熱痞之證，醫者應尊古而不泥古，若耳鳴辨證屬心、肝、胃火旺者，可靈活借鑒此方治療。具體而言，或法原方以麻沸湯清心火，或加芩、萸以瀉肝火，或煎煮以通陽明內結之燥屎，此皆萬變之法不離其宗。臨證當詳查病機，以順萬變，方為至要。

Discuss of using Dahuang Huanglian Xiexin Decoction Flexibly to Treat Tinnitus

CHEN Xu-qing，YAN Dao-nan△
(Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China)

Tinnitus is Common in ear-nose-throat clinical practice.It has a variety of pathogenesis and cannot be treated quickly or easily.So patients always feel distressed and doctors are often at a loss what to do.The author finds that using Xiexin decoction flexibly to treat tinnitus has abundant theoretical and practical basis through reading classical，analyzing with thinking，cearning with teacher on clinical.The passage will from clearing away heart-fire，liver-fire and stomach-fire three aspects to discuss how to use Xiexin decoction flexibly，and also emphasize that different syndrome has different methods of tanking medicine and their mechanism.At last，the author use one medical records to illustrate that as long as the diagnosis is accurate，good effect will produce.

Dahuang Huanglian Xiexin Decoction;Tinnitus;Treatment;Pathogenesis;Methods of tanking medicine

R764.65

:A

:1006-3250(2016)08-1128-02

2016-02-11

陳旭青(1991-)，女，江蘇儀征人，醫學碩士，從事中醫耳鼻喉科的臨床與研究。

△通訊作者:嚴道南(1954-)，男，江蘇無錫人，教授，主任醫師，博士研究生導師，從事中醫耳鼻咽喉科的臨床與研究，E-mail:yandaon2006@163.com。