冠心病共患抑郁癥的現狀和影響因素及治療方法研究進展

陳曉麗，宋玉萍，孫宏偉，李敬田

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·論著·

·專題研究·

冠心病共患抑郁癥的現狀和影響因素及治療方法研究進展

陳曉麗，宋玉萍，孫宏偉，李敬田

抑郁癥是冠心病的常見伴發癥，隨著兩病共患的發病率越來越高，其之間的關系越來越受到人們的關注。目前大量的研究已經表明，抑郁癥是冠心病發病率和病死率的獨立危險因素，抑郁癥不僅增加冠心病的治療難度，而且降低患者的生活質量。因此本文將對國內外冠心病共患抑郁癥的文獻進行總結，對冠心病共患抑郁癥的流行病學特征、影響因素及治療方法進行綜述，以期為更好地理解冠心病共患抑郁癥的病理機制及治療方法提供幫助。

冠心病；抑郁癥；影響因素分析；治療

陳曉麗，宋玉萍，孫宏偉，等.冠心病共患抑郁癥的現狀和影響因素及治療方法研究進展[J].中國全科醫學，2016，19(23)：2747-2751.[www.chinagp.net]

CHEN X L，SONG Y P，SUN H W，et al.Research progress of coronary heart disease combined with depression：current situation，influence factors and treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2747-2751.

近年來，隨著傳統醫學模式向現代生物-心理-社會醫學模式的轉變，冠心病(CHD)與抑郁癥之間的關系受到人們越來越多的關注。目前的證據表明，CHD患者存在發生抑郁癥的風險，CHD與抑郁癥共患者遭受不良心血管事件的危險性增加，病死率升高[1-2]。抑郁癥不僅降低CHD患者的生活質量和治療依從性，而且增加患者的醫療費用，給家庭和社會造成沉重的負擔。因此為了使人們更清楚地了解CHD共患抑郁癥的發病機制，改善CHD與抑郁癥共患者的治療效果，本文將對CHD共患抑郁癥的流行病學特征、影響因素及治療方法進行系統的概述。

1　流行病學特征

1.1定義CHD，又稱為缺血性心臟病，是一種由冠狀動脈粥樣硬化引起的血管狹窄或阻塞，或因動脈血管痙攣導致的心肌缺血、缺氧或壞死[3]。抑郁癥是一種與情緒障礙有關的階段性臨床癥狀，女性多于男性，其終生患病率為6.1%～9.5%[4]。確診抑郁癥，要求個體至少存在一個主要癥狀(低落、煩躁不安的情緒或對一切日常活動的興趣喪失)，并伴有以下9種癥狀中的5種：(1)興趣減少、無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運動性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責，或有內疚感；(5)聯想困難或自覺思考能力下降；(6)反復出現自殺的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體質量明顯減輕；(9)性欲減退。且以上癥狀須每天或每天大部分時間出現，至少持續2周[5]。

長期以來，圍繞CHD共患抑郁癥的定義和診斷一直存在爭議，其原因主要有以下3點[6-7]：(1)抑郁癥的癥狀表現具有非特異性，例如CHD患者表現出的疲勞或渾身乏力等癥狀，既可能是由于抑郁癥引起，也可能是由于CHD的其他共病或所使用藥物的不良反應造成。(2)抑郁癥不是一種由單基因紊亂引起的疾病，而是一種復雜的、多因子的表現，目前還沒有確定的試驗或測驗能夠對其進行精確的診斷。(3)抑郁癥的定義、分類和診斷標準不統一，即CHD患者中表現出抑郁癥狀但嚴重程度未達到抑郁癥的患者是否應列入CHD與抑郁癥共患者的范疇尚不明確。最近，美國精神病學協會出版的《精神疾病診斷和統計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)規定，抑郁癥應該包括抑郁癥狀(如疲勞等)，除非有明確的證據表明此癥狀完全是由于生理狀況(如甲狀腺功能減退)或藥物引起[8]。因此本文將CHD與抑郁癥共患者界定為：CHD患者中表現出抑郁癥狀(如情緒低落、渾身乏力)或被臨床上確診為抑郁癥的個體。

1.2發病率和病死率抑郁癥作為CHD的獨立危險因素，在CHD患者中的發病率明顯高于普通人。有研究顯示，約1/5 CHD患者患有抑郁癥，而普通人群抑郁癥發病率僅為7%[9]。SHOJA SHAFTI[10]對101例住院的CHD患者進行調查發現，抑郁癥占42.57%。SCHLEIFER等[11]報道的171例心肌梗死(MI)的住院患者，MI發作8～10 d后中度或重度抑郁的患者占到45%，3～4個月后仍然抑郁的患者占33%。NICHOLSON等[12]進行的Meta分析發現，MI后抑郁癥患者死亡的危險性是非抑郁癥患者的2.1倍。另一項Meta分析也顯示，抑郁能使MI患者的心臟病風險增加1.6～2.7倍[13]。目前美國心臟協會(the American Heart Association)特別重視抑郁對CHD的不良影響。

抑郁癥不僅增加CHD患者的發病率和病死率，還與其預后不良密切相關。有研究表明，抑郁癥約能增加CHD患者發生不良心血管事件2倍的風險，CHD與抑郁癥共患者的治療依從性明顯下降，癥狀發作頻率和持續時間明顯增加，生活質量顯著降低，病死率增加3～5倍[14-15]。有研究者還發現即使CHD患者只表現出臨床抑郁癥狀，未達到抑郁癥診斷標準，但其治療及預后效果仍較差[16]。BLUMENTHAL等[17]也發現持續6個月的抑郁癥狀和中度、重度抑郁癥可以預測患者5年內病死率。

2　影響因素

影響CHD共患抑郁癥的因素主要包括3大類：生物學因素、社會心理學因素和行為學因素，且各因素之間共同作用、相互影響。

2.1生物學因素

2.1.1炎癥CHD被證實是一種炎性反應，抑郁癥也與促炎性細胞因子白介素(IL)-6的增多有關。DANTZER等[18]進行的實驗證明，對實驗室動物注射IL-6會導致其出現類似抑郁的癥狀，如食欲下降、精神運動遲緩、睡眠狀況的改變等。此外，其他的炎性標志物如C反應蛋白(CRP)、IL-1、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平的升高也能夠增加CHD患者發生不良事件的風險，提示抑郁癥可能是通過炎性反應影響CHD發生與發展[19]。

2.1.2血小板血小板主要參與血栓的形成，同時會釋放大量的免疫炎性因子，如細胞生長因子、血栓烷A2、致密顆粒等[20]。血栓的形成在不穩定型心絞痛、動脈粥樣硬化和MI中起重要作用，缺血性心臟病發病率和病死率的增高與血小板功能的改變有關。最近的一項研究表明，血小板聚集會加快動脈粥樣硬化的進程，增加心血管事件的風險，而血小板的激活和聚集常見于抑郁癥患者[21]。

2.1.3血清素代謝血清素代謝障礙是導致抑郁癥的一個主要病理生理學因素。血清素能夠產生廣泛的心血管效應(如心動過速、血管收縮和血管舒張)，長期接觸可導致內皮功能失調和心臟瓣膜增厚[22]。有關研究支持血清素在CHD共患抑郁癥中的作用，認為抑郁與特定的變體血清素傳遞基因有關[23]。

2.1.4心率變異性(HRV)HRV主要衡量心率節奏隨時間所發生的快慢變化。HRV異常被認為是自主神經系統功能失調的標志，即交感神經或副交感神經的過度興奮或抑制。降低的HRV被認為是副交感神經對整個自主神經系統的控制能力減弱，是心血管疾病發病率和病死率的獨立危險因素，KEMP等[24]也發現抑郁癥患者具有更差的HRV。

2.1.5下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA)HPA參與人體的應激反應，當個體處于抑郁狀態或面對持續的壓力時，HPA調節功能出現異常，導致兒茶酚胺和皮質醇分泌增加。兒茶酚胺能夠通過改變血壓和斑塊的活動直接破壞冠狀動脈的內皮細胞，而且皮質醇分泌過多會引發腹型肥胖、高血脂、高血壓和內皮損傷，這些均會影響心血管疾病的進程。因此HPA功能障礙被認為是CHD共患抑郁癥的發病機制之一[25]。

2.2社會心理學因素

2.2.1負性情緒焦慮和抑郁是心血管疾病患者常見的負性情緒，在CHD患者中焦慮和抑郁頻繁共現。ROEST等[26]對20項研究共包括249 846例CHD患者進行Meta分析發現，焦慮增加CHD患者發病率〔HR=1.26，95%CI(1.15，1.38)〕和病死率〔HR=1.48，95%CI(1.14，1.92)〕。高智玉等[27]研究也表明，焦慮能預測CHD患者的不良心血管事件和病死率，是CHD的獨立危險因素。

2.2.2人格人格是一種獨特、穩定的心理特質，是衡量個體生活質量的決定因素。其中A型人格和D型人格是CHD的危險因素[28-29]。A型人格者具有進取心和成就感，愿意從事高強度的競爭活動，容易緊張。D型人格者情緒消極、悲傷，無緣無故出現擔心，在社會交往中壓抑自己情感和行為的表達。心血管疾病患者中約1/3是D型人格，且D型人格與患者的軀體、精神狀況和健康行為也有關[30]。

2.2.3社會支持社會支持是指個體與個體或個體與群體之間所提供的相互的精神幫助或物質支援。社會支持的來源很多，包括家人、同學、朋友、領導、社會團體等。社會支持會影響患者的心理狀態，許多研究表明，較低的社會支持是CHD預后不良的危險因素，并與患者的依從性和生活質量密切相關，社會支持較差的患者抑郁癥狀更嚴重、預后效果更差、生活質量更低[29，31]。

2.3行為學因素

2.3.1吸煙吸煙是CHD的獨立危險因素，會使CHD患者的死亡風險增加，預后效果更差。與普通人群相比，有精神健康問題的患者吸煙更頻繁，與吸煙有關的疾病發病率和病死率更高[3]。一項有關心血管健康的研究顯示，相比于非抑郁癥患者，抑郁癥患者吸煙更多、戒煙更難[32]。因此，CHD與抑郁癥共患者的心血管預后不良可能與吸煙頻繁或戒煙失敗有關。

2.3.2高脂飲食GOLDSTON等[33]發現抑郁與肥胖之間存在一定的聯系，食物中的ω-3脂肪酸能夠減輕各種炎性反應，降低內皮功能損傷。ω-3脂肪酸的攝取量與CHD的發病率呈負相關，增加ω-3脂肪酸的攝取能夠有效改善抑郁情緒，防止抑郁癥的復發[34]。CHD患者ω-3脂肪酸不足會導致抑郁癥，同時抑郁癥又會增加脂肪累積，使炎癥制造IL-6增多，從而加重CHD，形成惡性循環[35]。

2.3.3依從性對醫療建議的堅持性較差是抑郁癥影響CHD預后效果的另一個行為學因素。大多數CHD患者需采用長期治療方案，抑郁癥患者對藥物治療的依從率較低，至少25%的患者不能長期堅持[36]。此外，與非抑郁癥患者相比，抑郁癥患者對醫生建議的改變不良飲食習慣、增強鍛煉等生活方式的依從性也較差，長期的抑郁狀態降低了CHD患者的治療依從性，使其復發率和病死率增加[37]。

3　治療方法

目前對CHD與抑郁癥共患者的治療主要有藥物治療、心理治療和運動訓練3種方法。

3.1藥物治療抗抑郁藥物主要用于治療各種抑郁性精神障礙，是臨床上最常用的精神藥物，但其對CHD與抑郁癥共患者的治療效果并不理想。SADHART試驗將369例急性MI或不穩定型心絞痛但均伴發抑郁癥的患者隨機分成兩組，分別給予安慰劑和抗抑郁藥物舍曲林，24周后發現兩組在抑郁癥狀的改善方面不存在顯著性差異[38]。最近的另一項研究也發現，雖然抗抑郁藥物(如舍曲林和西酞普蘭)相對安全，但改善CHD患者抑郁癥狀的效果并不是很明顯[39]。

3.2心理治療心理治療常用于患有CHD并伴有抑郁情緒或適應不良的患者，并取得良好的治療效果[40]。在ENRICHD試驗中，2 481例患者隨機分為認知干預組和常規護理組，結果發現同常規護理組患者相比，經認知行為干預(CBT)患者的抑郁癥狀改善更加明顯[41]。另一項研究也證實對正在進行“心臟康復”的患者進行團體治療、放松訓練和其他心理要素的干預，能夠提高CHD患者的生活質量，減少不良行為的發生，降低總體風險[42]。

3.3運動訓練運動訓練是CHD康復計劃中不可或缺的一部分，運動可以緩解心血管疾病導致的精神壓力，從而改善抑郁癥狀。一項有關心血管健康的研究顯示，抑郁癥狀與研究前1周的鍛煉時間呈負相關，經常進行體育活動的患者發生抑郁癥的概率較低[3]。BABYAK等[43]認為有氧運動可成為替代抗抑郁藥物的一個可行性選擇。

4　小結

抑郁癥是CHD的常見伴發癥，是CHD發展和預后的危險因素。因此在未來的研究中，應對CHD與抑郁癥共患者的干預試驗給予更多的關注，積極開發有效的治療方案，從而在臨床實踐中加強對CHD與抑郁癥共患者的護理干預，對伴發嚴重抑郁癥的CHD患者給予專業的心理健康指導，提高其臨床治療效果和生活質量。

本文文獻檢索策略：

計算機檢索中國知網、維普網、萬方數據知識服務平臺、PubMed數據庫，中文數據庫設定篇名為“抑郁癥”并含“冠心病”，再在結果中檢索主題為“進展”“影響因素”“治療”“干預”的文獻；英文數據庫設定title/abstract為“depression”and“coronary heart disease”or“coronary artery disease”，然后選擇article types為review。閱讀大量文獻后，構建本文的思路和框架，然后再對每個影響因素和治療方法相關的文獻進行檢索，充實內容。

作者貢獻：陳曉麗進行論文撰寫、成文并對文章負責；宋玉萍進行指導；孫宏偉、李敬田進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Research Progress of Coronary Heart Disease Combined With Depression：Current Situation，Influence Factors and Treatment

CHENXiao-li，SONGYu-ping，SUNHong-wei，LIJing-tian.

WeifangMedicalUniversity，Weifang261053，China

SONGYu-ping，WeifangMedicalUniversity，CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth，Weifang261053，China；E-mail：ypsong1994@126.com

Depression is a common concomitant disease among patients with coronary heart disease(CHD).As the incidence of two diseases has highly increased，more and more attention has been paid to the relationship between CHD and depression.Many studies have shown that depression is an independent risk factor for morbidity and mortality of CHD.Depression not only increases the difficulty of treatment of CHD，but also reduces the quality of life of patients.This study mainly summarized domestic and foreign literatures of CHD and depression，and made a review about the epidemiology，influence factors and treatment in order to better understand the pathological mechanism and treatment of CHD and depression.

Coronary disease；Depressive disorder；Root cause analysis；Therapy

山東省自然科學基金資助項目(ZR2012CL11，ZR2014CL012)；“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心資助項目(XT1407002)

261053山東省濰坊市，濰坊醫學院(陳曉麗，宋玉萍，孫宏偉)；健康風險預警治理協同創新中心(陳曉麗，宋玉萍)；濰坊醫學院附屬醫院心內科(李敬田)

宋玉萍，261053山東省濰坊市，濰坊醫學院，健康風險預警治理協同創新中心；E-mail：ypsong1994@126.com

R 541.4R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.001

2016-05-19；

2016-06-15)

【編者按】抑郁癥作為一種與心理行為相互影響的社會適應不良性疾病，影響著心血管疾病的發生與發展，而心血管疾病也可以加重抑郁癥，因此，對于冠心病與抑郁癥共患者來說，其身心健康均受到嚴重傷害，影響生活質量。目前，關于冠心病共患抑郁癥的發病機制已經成為研究熱點，本期“專題研究”通過情緒Stroop效應任務、注意返回抑制試驗深入研究冠心病共患抑郁癥的認知加工機制，以期提高人們對冠心病共患抑郁癥的理解和認識，為臨床制定綜合干預措施提供依據。