從虛邪痰瘀探討類風濕關節炎的辨治

王紅權，詹 杰

(湖北省荊門市第二人民醫院，湖北荊門 448000)

從虛邪痰瘀探討類風濕關節炎的辨治

王紅權，詹 杰△

(湖北省荊門市第二人民醫院，湖北荊門 448000)

虛、邪、痰、瘀在類風濕關節炎(RA)的發生、發展及病理改變中具有重要作用。正氣虧虛是RA發生的內因，為病之本;邪氣盛是RA發病的外因，為病之標;痰瘀阻絡是內外因綜合因素作用后的病機轉歸。辨治中常以扶正祛邪、緩急止痛、標本兼顧，活血祛瘀、豁痰通絡立法，將扶正固本貫穿于RA治療始終。運用中醫辨證與西醫辨病相結合，根據感邪性質之輕重緩急分期、聯合用藥，體現中西醫合參、優勢互補，達到有效緩解病情并阻止病情進展的目的。

類風濕關節炎;正氣虧虛;邪氣盛;痰瘀阻絡;辨治

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性破壞性、對稱性小關節受累為特征的全身性自身免疫病，以關節滑膜和軟骨為主要損傷靶點，有反復活動性，并最終造成關節軟骨破壞及漸進性功能障礙，甚者可致殘［1］，屬于中醫“痹癥”“歷節風”“白虎歷節”“尪痹”范疇。如何較好地控制RA患者病情一直是中西醫學界風濕病研究者關注的焦點。近年實踐表明，運用中醫辨證與西醫辨病相結合，中醫藥或中西醫聯合用藥能明顯改善RA患者臨床癥狀及理化指標，有效阻止病情進展，且療效穩定可靠，無明顯毒副反應。現就從“虛、邪、痰、瘀”角度對RA病因病機特點及辨治思路作簡要探討。

1 類風濕關節炎的病因病機特點

1．1 正氣虧虛是內因，為病之本;邪氣盛是外因，為病之標

由于素體稟賦不足，或陽氣陰精虛衰，或五臟虛損，或氣血不充致腠理空虛;復感外邪，乘虛而入，合而為患，直接或反復侵犯肢體關節、肌肉或絡脈，進而留滯經絡，閉阻氣血;或因絡脈空虛及機體內環境穩態失衡而招致內邪，內外之邪合而為患，黏滯纏綿于關節筋骨，致筋骨、關節、肌肉腫脹疼痛、難纏難愈的狀態。正如宋·嚴用和《濟生方·五痹》所言:“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”，也符合“至虛之處必為受邪之所”之論。再者，由于臟腑(主要為肝、脾、腎)及內在氣血津液虧虛而無力驅邪，使寒痰瘀諸邪痹著留滯筋骨血脈、日久難去，致氣血經絡閉阻，最終以正氣虧虛不能祛邪外出，邪氣留著筋骨、血脈、筋肉、關節難去而發病，形成以正氣虧虛為本、邪氣壅盛為標之本虛標實的病機特點。

1．2 痰瘀阻絡是內外因綜合因素作用的病機轉歸

《類證治裁·痹證論治》認為，痹久不愈“必有濕痰敗血瘀滯經絡”。認為此處之絡既指臟腑深部之脈絡，也指腠理、筋膜、關節等表淺之絡脈。在以肺脾腎三臟為主的臟腑功能失調后，致水濕代謝障礙而內生痰濕;或因慢性久病致臟腑氣機功能失調，血氣凝結致津液停聚，變生痰飲;或因久痹屢發，正氣損傷較重，邪漸入里傷及臟腑，致臟腑功能虛損，氣虛無力行血，血行不暢致瘀;或因外傷、跌撲閃挫，或風寒濕熱諸邪侵入后留滯不去傷及絡脈而致瘀，即“久病入絡”“痹久必瘀”“邪與氣血兩凝，結聚絡脈”之謂也。由于痰凝、血瘀、津阻等互結互病、相互作用，形成惡性循環，但總以腠理、筋膜、骨節之絡脈中痰瘀阻絡而致氣血津液阻痹不通為共同病理特點，甚者則循臟腑之絡侵襲本臟腑，最終形成以痰瘀內生或互結，流注關節，絡脈痹阻，腐蝕關節，敗壞形體，為腫為痛之痹癥。正如清·葉天士在對本病的病理演變中所提出的“經以風寒濕三氣合而為痹，然經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其他為敗痰凝瘀，混處經絡”，也與董西園在《醫級·雜病》論痹之時所提出的“痹非三氣，患在痰瘀”之說相合。因此，無論是臟腑內傷還是跌撲閃挫，或是外感六淫均可因痰瘀阻絡而致痹。由于痰濁、瘀血的形成在RA的發生發展及病理改變中起到重要作用，致其最終形成疑難頑癥。這也是在RA的病變過程中，由于正氣虧虛、無力祛邪，并受內外之邪襲擾等多種因素作用后的病機轉歸，RA痰瘀阻絡大多出現在疾病后期，痰濁、瘀血等相互搏結，日久蘊結成毒往往成為致病關鍵所在［2］，也是RA的核心病機之一。

2 類風濕關節的辨治大法

2．1 扶正祛邪，緩急止痛，標本兼顧

由于本病常為內在正氣虧虛(以氣血兩虛、肝腎虧虛、脾腎陽虛為主)，復感外邪，或直接侵入筋骨、肌肉、關節且黏滯纏綿不去的狀態，日久成痹且傷臟傷腑，因此治療上強調扶正祛邪，緩急止痛。扶正是為了更好的祛邪，常用益氣、養血、補肝、健脾、溫腎之法，其中益氣、養血以祛風，補肝以強筋，健脾以祛濕，溫腎以散寒。如被后世醫家作為扶正祛邪代表方的獨活寄生湯，既能祛風散寒除濕，同時又兼具補氣血、滋肝腎之效。還有如八珍湯合蠲痹湯，或四君子湯，或當歸補血湯，或六味地黃丸合獨活寄生湯，或右歸丸等加減治療，均可收良效。祛邪主要以散寒、祛風、除濕為主。對因邪盛(以風寒濕為主)所致的疼痛、腫脹等癥狀明顯者，在扶正治本同時加以緩急止痛治其標，常用方如烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、宣痹湯、四妙勇安湯等。并根據感邪性質、輕重緩急隨證加減，如風勝者加秦艽、徐長卿、桑枝、威靈仙、防風等;寒勝者加制附片、淫羊藿、細辛等;濕勝者可加茯苓、白術、蒼術、薏苡仁等。

扶正與祛邪的權衡需根據臨證之時感邪性質結合患者自身體質特點與恢復狀況及臨床轉歸而立，達到標本兼顧。

2．2 活血祛瘀，豁痰通絡

針對RA的病機特點及病理特征運用活血化瘀、豁痰通絡立法可使得血絡瘀滯得行，氣機得暢，絡通無阻，痰散瘀解，病邪得除，還能改善臨床癥狀及生化指標。

由于久病后病邪深伏臟絡腑絡，位深屬里，此時氣血津液的病理變化日趨凸顯，復因內外之邪相合，形成痰瘀，傷及絡脈，阻滯不通，不通則痛、則腫，日久導致關節腫脹、變形、持續疼痛并逐漸加重，不易消除。此時以關節腫脹、刺痛或疼痛夜甚及關節皮下硬結、屈伸不利、關節局部膚色晦暗、變形等為主，皆因痰瘀阻滯絡脈所致。此時之病邪非祛風勝濕、淡滲利水、通絡止痛之品能消，因此常以活血祛瘀、豁痰通絡立法，輔以淡滲利濕之品。多選用小活絡丹、身痛逐瘀湯、桃紅四物湯或滌痰蠲痹湯加減［2］(方用皂角刺、白芥子、膽南星、半夏、茯苓、當歸、川芎、穿山甲、地龍、雞血藤、白花蛇舌草、忍冬藤、蒲公英、三棱、莪術)。常加減以活血祛瘀、豁痰通絡為主的如三棱、莪術、丹參、夏枯草、白芥子、土茯苓、山慈菇、皂刺等使瘀痰得除;同時配合應用如香附、黃芪等行氣之品，既所謂氣行則血行，血行則瘀通，通則不痛;配合防己、茯苓、白術、萆薢、澤瀉、薏苡仁等淡滲利濕之品，使濕去則痰除;并可添加搜剔動藥，常用蟲蟻靈動之品如全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、白花蛇、地龍等，使絡通痛止，瘀滯自除。

由于活血之品易傷正氣，使正氣更虛，因此用活血藥物時可以輔以扶正、養血之品。

2．3 辨證辨病相結合，中西醫合參，優勢互補

RA的主要病理表現為關節滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現關節的軟骨和骨破壞，最終導致關節畸形及功能喪失［3］。其病理復雜，病程較長，后期病情較重，不能完全治愈，但經積極規范治療后病情多可得到緩解。目前對RA的治療多提倡中醫辨證與西醫辨病相結合的衷中參西法，以揚長避短，顯現中西醫理論交融匯通。

中醫辨證多偏重于正氣虧虛之本(肝腎、氣血虧虛、脾腎陽虛)，亦注重痰、瘀、風、寒、濕等實邪致病之標。RA不同時期有不同的臨床證候，且感邪性質、輕重緩急亦有別。因此，中醫辨證并非完全按照所規范的證型而辨，臨證時應根據疾病的證候演變規律而論，治法亦有別。西醫辨病即借助西醫在診斷上的優勢，用西醫診斷標準以確診RA是最基本的內容。中醫治療RA也常根據或借助西醫影像學檢查(早期以MRI為主)，實驗室指標如抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗本)、抗核周因子(APF)、急性炎性指標(如ESR、C反應蛋白)及DAS28評分等來判斷RA的活動性及所處分期(急性期或緩急期)，從而決定中西醫的不同治法。同時同樣可借助RA的某些客觀指標如晨僵時間、關節腫脹度、急性炎性指標(如ESR、C反應蛋白)、DAS28評分等來評判中醫治療效果。

辨證用藥方面，通過中醫辨證聯合非甾體抗炎藥(NSAIDs)或改善病情的抗風濕藥(DMARDs)規范應用。特別在后期可使用中藥調理患者全身情況，并結合人體正氣虧虛偏重之不同，通過調整臟腑功能及氣血陰陽之盛衰，達到扶正固本、緩解臨床癥狀、防止病情進展的目的。同時也可使聯合用藥后能較好地發揮協同作用，體現出優勢互補。

辨病分期用藥方面，RA的早期亦即是活動期，以疼痛、腫脹、晨僵為主。中醫認為此期以正虛邪盛為主，治療多以扶正(固本)祛邪立法，并可按氣血不足、肝腎陰虛、脾腎陽虛之不同辨證，同時還需根據感邪性質之不同選用相應祛邪藥。常用如扶正為主的補血湯、黃芪桂枝五物湯，以祛邪為主的烏頭湯、宣痹湯、桂枝芍藥知母湯等，同時可酌加白花蛇、地龍等蟲類藥及乳香、沒藥、雞血藤等活血止痛之品，并聯合使用NSAIDs及DMARDs以較好地緩解癥狀。晚期亦即緩解期，此期疼痛可稍緩解，但關節腫脹變形不易消退，多為痰瘀留滯關節局部，日久不去而致。此期病理改變多以侵蝕骨及關節軟骨為主，往往因痰瘀日久而致關節軟骨或骨質破壞及關節變形，此期可以二陳湯合桃紅四物湯或身痛逐瘀湯加減治療。多選用祛痰瘀藥如白芥子、膽南星、僵蠶等，對于有骨質破壞及關節變形者多選用骨碎補、自然銅、補骨脂、生牡蠣等［4］;同時聯合使用DMARDs或植物類抗風濕藥如白芍總苷、雷公藤制劑、青風藤制劑等維持治療。

3 小結

綜上所述，RA的病機可概括為虛、邪、痰、瘀等方面。在其發病、病情進展等過程中以正氣虧虛為本、邪氣盛為標，痰瘀阻絡為內外之邪相合后的病機轉歸，從而決定了RA纏綿難愈、易反復的臨床特點。因此以扶正固本貫穿于RA治療始終，并根據感邪性質之輕重緩急、正邪消長平衡狀態等靈活遣方選藥，避輕就重。特別是在RA的后期主要針對痰瘀阻絡的病機特點以活血祛瘀、豁痰通絡立法，通過中醫辨證與西醫辨病相結合，分期聯合用藥，體現優勢互補，從而達到有效緩解病情并阻止病情進展的目的。

［1］王紅權，陳龍全．白細胞介素家族在類風濕關節炎中的表達意義［J］．中國免疫學雜志，2011，27(12):1113-1115．

［2］劉維，王朝旭．從葉天士“久病入絡”思想辨治類風濕關節炎痰瘀痹阻證［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2012，18(8):865-866．

［3］中華醫學會風濕病學分會．類風濕關節炎診斷及治療指南［J］．中華風濕病學雜志，2010，14(4):265-270．

［4］王承德，沈丕安，胡蔭奇．實用中醫風濕病學［M］．2版．北京:人民衛生出版社，2009:507．

Treatment of Rheumatoid Arthritis from Deficiency，Phlegm and Blood Stasis

WANG Hong-quan，ZHAN Jie
(Jing Men NO．2 People’s Hospital，Jingmen 448000，China)

Deficiency，Pathogenic qi，Phlegm，Blood stasis occupy an important role in the development and pathological change of Rheumatoid Arthritis(RA)．Deficiency of Vital qi is the inherent cause of RA，Excess of Pathogenic qi is the Pathogenesis of RA external factors，For the manifestation of disease;Syndrome of Phlegm and Blood stasis blocking collaterals is the internal cause and extrinsic cause on the interaction in the Pathogenesis sequelae．Treatment based on syndrome differentiation often strengthening vital qi to eliminate pathogenic factor，stop pain，treating both manifestation and root cause of disease;promoting blood circulation for removing blood stasis;expelling phlegm for removing obstruction in collaterals as method of treatment;using the strengthening and consolidating body resistance throughout the RA treatment．While the use of TCM treatment based on disease differentiation and Western medicine disease differentiation treatment combined with，according to the level of the pathogenic qi，combination drug therapy．It reflects TCM and Western medicine cross references，complementary advantages，thereby effectively alleviate and prevent disease progression．

Rheumatoid Arthritis;Deficiency of vital qi;Excess of pathogenic qi;Syndrome of phlegm and blood stasis blocking collaterals; Treatment based on syndrome differentiation

R593．22

A

1006-3250(2016)02-0169-02

2015-05-17

王紅權(1982-)，男(土家族)，湖北宣恩人，主治醫師，醫學碩士，從事中西醫結合防治風濕病的臨床與基礎研究。

△通訊作者:詹 杰，E-mail:479049726@qq．com。