張智龍運用“五臟苦欲補瀉”理論治療失眠經驗探析

張 萍，張智龍

(天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120)

張智龍運用“五臟苦欲補瀉”理論治療失眠經驗探析

張 萍，張智龍△

(天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120)

失眠是當今人類面臨的一個重要健康問題，發病率呈漸增趨勢。由于長期服用鎮靜劑存在著難以克服的副作用，使很多病人尋求中醫治療。張智龍教授依據《黃帝內經》中五臟藏神的理論提出失眠的本質在于五神不能安舍于五臟，依據《素問·臟氣法時論》“五臟苦欲補瀉”理論靈活運用，以安其神、復其性，使神凝、魂藏、魄靜、意安、志寧，治療失眠效如桴鼓。

失眠;中醫;張智龍;經驗

失眠是臨床常見病、多發病，屬于中醫“不寐”“不得臥”“不得眠”“目不瞑”等范疇。中醫學認為，睡眠與人體陰陽、臟腑、氣血息息相關。陰陽的和調平秘、臟腑的協調統一、氣血的充盛調暢、氣機的升降和順、神魂魄意志的安寧，是睡眠的必要條件。五臟神與睡眠密切相關。《靈樞·本神》提出五神入舍于五臟，同時五臟之神依存于五臟之精，即五臟之精充養五神。正如《素問·五臟別論》云:“五臟者，藏精氣而不瀉也?！本珰鉂M則養神，神有所養方能靜安于其舍而得安臥。若五臟精氣虧損、神失所養，或有邪在五臟，擾神不安則五神不能安于其舍，而有失眠諸證。因此，失眠的本質在于五神不能安舍于五臟?！拔迮K苦欲補瀉”出自《素問·臟氣法時論》，是指導臨證遣方用藥的基本法則。正如李中梓《醫宗必讀》所云:“夫五臟之苦欲補瀉，乃用藥第一義也，不明乎此，不足以言醫”，指出了五臟苦欲補瀉的重要性;同時也指出其用藥宗旨“違其性則苦，遂其性則欲”，“本臟所惡，即名為瀉;本臟所喜，即名為補”。張智龍教授運用“五臟苦欲補瀉”理論為指導原則，調理相應五臟功能以安其神、復其性，隨其所喜，避其所惡，從而達到桴鼓之效。

1 肝血不足，肝魂難安

“肝藏血，血舍魂”，魂以血為養，肝血充足，魂得血養，魂安其舍，夜寐安寧。若肝血不足，魂失所養，未安其府，發為失眠。若肝郁血虛，肝魂困處，亦可發為失眠。如《普濟本事方》:“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！备蜗矖l達，木郁達之，辛能行氣走散。以辛補之，以酸瀉之，木欲升，辛則助其氣而發之，故曰補。木性升，酸則反其性而斂之，故曰瀉。肝苦急，急則有摧折之意，故苦而惡之，急食甘以緩之，緩之是使遂其性也。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁。若肝之疏泄不及，出現肝氣郁滯之時當用柴胡、川芎、枳殼等辛散之品以散之、補之;用白芍、五味子等酸味之藥削減其剛躁之性以瀉之。急者，肝氣疏泄太過，出現肝氣亢奮之癥，當用甘草、茯苓、大棗等甘緩之品，制約其旺盛之勢［1］。若肝血不足，虛熱內擾，虛煩失眠，當選《金匱要略》之酸棗仁湯。方中酸棗仁甘酸質潤，以酸收之，以酸補之;肝欲散，以辛味川芎散之，輔棗仁通肝調營，所謂以辛補之。肝急欲緩，緩以甘草之甘緩，防川芎之疏肝泄氣，所謂以土葆之，從而使魂藏神凝，得以安臥，充分體現酸收之、酸補之、辛散之、甘緩之的治療原則。

2 心火亢盛，心神難寧

“心藏脈，脈舍神”，心主神明，五志惟心所使。《類經·疾病論》指出:“心為五藏六腑之大主，而總統魂魄，兼賅志意?！薄靶臑槭聰_則神動，神動則不靜，是以不寐也”。心主血脈，當柔軟滋潤，若心火亢盛、心神內擾則發為失眠。“善于軟者，莫過于咸，咸者水也，以水治火，則火自息而心自寧，故軟之即所以補之。然軟之為言柔也，心火易亢而欲其柔軟也。若欲折其上逆之勢而使之下泄，則又宜用甘，甘性緩而善于泄熱也”，體現了順其柔軟之性為補的原則。心苦緩，蓋心為君主，神名之性，喜收斂，而惡散緩，急食酸以收之，收之是使遂其性也。且心君本自和調，若邪熱乘之則躁急，急食咸以軟之。軟者，和調之義，除其邪熱，以軟其躁急堅勁之氣，使復其平，下交于腎，得既濟之道，故軟即補也。心為君主之官，其主神明，心神宜收斂而不宜渙散，宜寧靜而不宜狂越。若心火亢盛時當用生地黃、阿膠等咸味滋養柔潤之品，以軟之補之。緩者，神志渙散不收，出現失眠、多夢、焦慮之癥時，當用酸棗仁、五味子、白芍等酸收之品，凝神固心［1］。若心火亢腎水虧，心中煩不得眠，當選《傷寒論》黃連阿膠湯，即用雞子黃、阿膠以補血，咸以軟之補之;用芍藥之酸收陰氣而泄邪熱，酸收之;用黃連、黃芩之苦以除熱，從而使神凝志藏，得以安臥，充分體現咸軟之、咸補之、酸收之的治療原則。

3 脾氣虧虛，脾意難居

“脾藏營，營舍意”，脾為后天之本，主運化水谷精微，若脾之精氣不足，營血虧虛則不能養意。意失所養，不安舍于脾，則發為失眠。如《類因治裁·不寐》曰:“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐?！逼⑼列詼睾褚暂d萬物，甘味具有緩和、柔緩的功效，順應脾性之緩，苦味與甘味相反。故張介賓云:“宜食甘以緩之。脾喜甘而惡苦，故苦為瀉、甘為補也?！薄捌⒁灾扑疄槭拢苍飷簼?，濕勝則傷脾土，宜食苦以燥之”。濕者，水之聚，濕氣太過，則脾土不能勝運，出現腹脹、泄瀉、納呆運化無權之癥時，當用蒼術、白術、黃連等苦燥之品以燥其濕。脾主運化，宜和緩暢達，若脾失和緩暢達則脾虛不運，當用人參、茯苓、甘草等甘味之品以甘補之緩之［1］。若思慮傷脾，血虛火動，寤而不寐，當選《正體類要》之歸脾湯，用人參、黃芪、甘草健脾益氣和中，甘以補之緩之;用白術甘苦燥濕利水以健脾，即用苦瀉之;茯神、遠志、棗仁、龍眼補益心脾、甘溫酸苦，充分體現甘緩補之、苦燥瀉之的治療原則。

4 肺失宣降，肺魄難守

“肺藏氣，氣舍魄”，肺主宗氣，司呼吸，統治節，貫心脈，行氣血。若息道宣通則肺魄守舍，睡眠安穩;若魄不安于其舍則惕惕然如驚，常令人失眠。如《醫效秘傳·不得眠》云:“若汗出鼻干而不得眠者，又為邪入表也?！狈闻c金秋相應，以收斂為其性，酸味具有收斂的作用，辛味具有發散的作用。因此，酸味具有補肺作用，辛味具有瀉肺作用，即張介賓所云:“肺應秋，氣主收斂，故宜食酸以收之。肺氣宜聚不宜散，故酸收為補，辛散為瀉。”肺為清虛之臟，行降下之令，若氣上逆則肺苦之，急宜食苦以泄肺氣，“泄”的含義實質上是“降瀉”，是降逆下行的作用。肺氣宜宣宜降，肺氣上逆則作喘，當用麻黃、桔梗、紫蘇子、苦杏仁等苦味之品以降泄之。肺氣宜聚不宜散，若宣發太過則肺氣耗散而衛外不固，當用白芍、五味子等酸味之品以收之補之;若肅降太過或郁閉太過而肺氣郁閉，當用紫蘇子、白芥子、萊菔子等苦辛之品以瀉之［1］。若寒痰水飲留居于肺，肺失宣降，喘而不得臥，當選《傷寒論》小青龍湯，用桂枝、麻黃、半夏、細辛、干姜之辛以發表宣發肺氣，以泄之;用白芍、五味子之酸補之收之，收斂肺氣，以防宣發太過，即是“以酸收之補之，以辛瀉之”、順應肺之苦欲的充分體現。

5 腎精耗傷，腎志難藏

“腎藏精，精舍志”，腎者“受五臟六腑之精而藏之”，故腎為五臟藏精之本。腎藏精，精為志之宅，“志”藏于腎精中且受涵養。腎精充盛，氣化健旺，五臟得養，臟腑和調，睡眠安和。若腎虛精虧，精虧則不養志，志失所養，不安于舍則令人失眠。正如《古今醫統大全·不寐候》所言:“有因腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠?！薄澳I藏精，主閉藏，氣貴周密，故腎欲堅”。且“腎者水臟，喜潤而惡燥，若燥則失潤澤之體而苦之矣”。腎主閉藏，腎精宜藏不宜瀉，若腎失閉藏，相火妄動，當用黃柏、知母之苦以堅陰補腎;用熟地黃、龜甲之咸味瀉之，防其閉藏太過［1］。若腎精耗傷，水虧火炎，陰虛潮熱，擾動腎志，發為失眠，當選《醫宗金鑒》知柏地黃丸，“急食黃柏之苦以堅腎，則能制龍雷之火;繼以知母之苦清心涼肺則能全破傷之金，若不顧其本，即使病去，猶恐復來，故以熟地黃大補其陰，是謂培其本，清其源矣”，充分體現苦堅補之、咸瀉之的治療原則。若腎陽虛衰，命火不足，氣化無力，不能鼓舞腎水上交于心，而致心腎不交發為失眠，當選《四科簡要方·安神》交泰丸。黃連苦寒清心火、堅腎陰;肉桂辛熱引火下行、益火之源，此李東垣所謂“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通其氣者也”，充分體現苦堅補之、辛潤之的治療原則。

治失眠之方，張智龍以“五臟苦欲補瀉”理論為指導，從肝選用酸棗仁湯，從心選用黃連阿膠湯，從脾選用歸脾湯，從肺選用小青龍湯，從腎選用知柏地黃湯或交泰丸。但臨床遣方配藥更應辨證論治，方隨法出，必當效如桴鼓，不可拘泥于一方一法。

［1］張智龍，楊元慶．《黃帝內經》五臟苦欲補瀉理論臨床應用舉隅［J］．中醫雜志，2013，54(18):1602-1604．

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2015-05-17

△指導老師

張 萍(1975-)，女，天津人，副主任醫師，醫學碩士，從事腦血管病、糖尿病及其并發癥的臨床與研究。