美國老年人過渡期護理服務及其對我國發展的啟示

劉臘梅，李慧蘭，周蘭姝

·專題研究·

美國老年人過渡期護理服務及其對我國發展的啟示

劉臘梅，李慧蘭，周蘭姝

本文通過介紹美國老年人過渡期護理服務的相關概念、團隊成員與職責、評價指標及效果分析等內容，為我國老年人過渡期護理服務的發展提供了思路和建議，以保證老年人在醫院、社區及家庭的過渡期獲得連續無縫隙的護理服務。

老年人；過渡期護理；美國

劉臘梅，李慧蘭，周蘭姝.美國老年人過渡期護理服務及其對我國發展的啟示[J].中國全科醫學，2016，19(9)：1006-1009.[www.chinagp.net]

Liu LM，Li HL，Zhou LS.Transitional care in the United States and its inspiration on the development of our country[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1006-1009.

據美國人口普查局報道顯示，2012—2050年美國老年人口將呈現大幅增長趨勢，65歲及以上老年人口將從4 310萬增長到8 370萬[1]。隨著年齡的增長，老年人常罹患多種慢性病，需要經常往返于醫院、社區或家庭等環境中以獲得不同層次的醫療護理服務[2-3]。有研究顯示，老年人在不同醫療機構或家庭的過渡期對護理服務需求最大，但此時獲得的護理服務卻最薄弱[4-5]，使老年人不良后果的發生率、再入院率升高而照顧滿意度下降[6-8]。因此，在美國，為保證老年人能夠獲得及時、連續、高質量的護理服務，老年人在不同環境、不同醫療護理服務水平的過渡期可享用過渡期護理服務，以保證護理服務的無縫隙連接[8]。與美國相似，我國目前也處于老年人口加速發展期，老年人口呈現老齡化、高齡化、空巢化的新特征[9]，在應對人口老齡化帶來的挑戰中，我國從醫院、社區、家庭層面進行了一系列改革，在很大程度上提高了老年人醫療服務的供給水平，但在各個層面相應發展的過程中，從醫院到社區、社區到家庭的過渡期銜接服務尚不完善，不能保證老年人獲得連續無縫隙的護理服務。因此，本文擬通過借鑒美國老年人過渡期護理服務先進經驗，為我國老年人過渡期護理服務的發展提供思路和建議。

同行評議：

本文針對老年人對醫療衛生服務需求高而供給薄弱的環節，借鑒美國先進經驗，探討有效的銜接機制，為保證老年人獲得從醫院到社區或家庭的連續無縫隙護理服務提供了思路和建議。

1 美國過渡期護理服務及其有效實施條件

美國老年醫學學會對過渡期護理服務的定義是指為確保老年人在不同地點轉移或同一地點不同等級護理服務轉換期間獲得協調、連續的衛生保健服務而采取的一系列措施[10]。轉移地點包括醫院、亞急性或急性期后護理機構、專科護理機構、長期護理機構、家庭等。過渡期護理服務可為患者提供連續的衛生保健服務，保證患者能夠安全、及時地完成過渡，并可避免不良后果的發生[11]。其有效實施基于：(1)訓練有素的衛生保健從業者，能為患有各種復雜的急、慢性病老年人提供護理服務；(2)過渡期，轉出和接收機構及家庭相關人員應做好溝通，充分了解患者的治療目標，興趣愛好，當前存在的健康問題，身體和認知功能狀況，用藥史與過敏史，臨床狀況的最新信息，并制定全面的護理計劃，知道老年人主要護理者及相關專業人員的聯系信息；(3)制定的護理計劃應充分考慮老年人及護理者的需求及健康期望；(4)對原有的藥物處方與過渡期后的治療方案進行協調，并明確告知患者如何管理藥物；(5)確保患者完成后續的相關輔助檢查；(6)叮囑老年人及護理者對病情進行監測，告知其出現哪些癥狀或體征時提示病情加重，應緊急聯系哪位負責人及聯系電話[12]。

2 美國過渡期護理服務團隊成員及其主要職責

根據患者病情不同，過渡期護理服務團隊成員有一定區別，但一般主要包括以下成員[13-15]：(1)受過專業培訓的過渡期保健護士(transitional care nursing,TCN)，可以是注冊護士(registered nurse，RN)或職業護士(nurse practitioner，NP)，是保證老年人在過渡期獲得連續護理服務的主要協調者，具有照顧老年人的相關護理知識和技能，能夠勝任照顧老年人的角色，與患者及其他衛生保健人員協調以確保患者的護理目標及需求得以滿足。其具體任務為：①出院前，對患者及其護理者進行評估，回顧病史，了解患者身體和認知功能狀態，為患者進行出院前的身體檢查，根據患者存在的健康問題、治療目標和需求制定全面、整體的出院計劃，告知患者出院后電話隨訪的安排，了解其用藥情況并就患者存在或關心的問題進行解答；②出院后1個月內，每天對患者進行電話隨訪，以了解患者的病情變化及需求，并將相關信息告知其他主要衛生保健人員；③對于病情復雜的患者，NP會進行家庭訪視，為患者進行身體檢查、藥物審查，對居家環境安全進行評估，回答患者提出的任何問題，并將家庭訪視結果告知其他衛生保健人員，以保證團隊其他成員能及時掌握患者的病情變化及治療計劃。(2)社會工作者(social work,SW)，是過渡期相關機構如醫院、社區及家庭間聯系的橋梁，其主要任務為評估患者的生理和社會需求，并根據患者的需求為其聯系衛生保健人員及提供相關社區衛生資源，還可為護理者提供社會支持和基本的認知功能測試，必要時也會對老年人進行家庭訪視。(3)醫療顧問，大部分由內科醫生承擔，與過渡期護理服務團隊的其他成員合作，以確保為患者提供高質量的醫護服務，其主要任務是為新近出院且病情較為復雜的患者處理醫療相關問題，并與其他成員一起制定護理計劃。(4)患者和主要護理者是過渡期的主要護理研究對象，也是過渡期護理服務團隊的重要成員，應積極參與并配合過渡期護理服務團隊其他成員完成護理計劃，達到護理目標，其主要任務是向過渡期護理服務團隊其他成員明確表達其健康需求，隨時監測病情變化，識別癥狀加重時的表現并及時與相關人員聯系，與過渡期護理服務團隊其他成員共同制定并完成護理計劃。

3 美國過渡期護理服務評價指標及效果分析

不同研究者對過渡期護理服務從不同方面進行了評價，常用的評價指標主要從衛生服務的使用情況及患者結局兩方面進行考核。衛生服務的使用情況指標包括住院時間、再入院率、醫療費用等。Naylor等[5]、Coleman等[16]、Shu等[17]采用隨機對照試驗將符合納入標準的老年患者分為對照組和干預組，分別采用常規護理服務及過渡期護理服務進行干預，研究結果均顯示，與對照組相比，采用過渡期護理服務可有效降低患者的再入院率及醫療費用、縮短住院時間。此外，Wong等[18]、Lambrinou等[19]、Chiu等[20]采用系統文獻回顧法對符合納入標準的文獻進行分析，結果也顯示，過渡期護理服務可以縮短患者住院時間、減少再入院率、降低醫療費用。Centeno等[21]的研究結果也進一步證明了上述結果。患者結局指標包括治療依從性及患者滿意度等。Naylor等[5,22]的研究結果顯示，過渡期護理服務能使患者和護理者更好地理解并遵循出院計劃，幫助患者更好地管理藥物，促進患者與衛生保健人員就其關心的問題或病情變化進行交流，有效地改善了患者的身體功能、生活質量及對護理的滿意度。但也有研究采用系統評價對1980年1月—2012年7月已發表的過渡期護理服務相關文獻進行分析顯示，證據等級較高的隨機對照試驗表明過渡期護理服務與常規護理服務之間并無顯著差異，也有部分文獻顯示過渡期護理服務能夠減少再入院率和提高患者的生活滿意度，但因缺乏系統的經濟分析、樣本量少等，結果的證據等級較低[23]，所以筆者認為，需做進一步研究才能確定其效果。

4 我國過渡期護理服務發展的啟示與思路

在我國，與國外過渡期護理服務發展相似的研究最早起源于黃華力等[24]對“連續護理”的界定，盡管所用術語不同，但其內涵較為相似，著重強調患者醫療衛生服務的連續性。之后陸續有Wong等[25]進行了一項糖尿病患者的連續護理服務研究，天津醫科大學趙岳[26]、沈悅好等[27]在天津開展以出院計劃為基礎而實施的連續護理服務，并進一步和電子健康檔案相結合用于慢性阻塞性肺疾病患者，最終實現了動態化管理和醫患間信息共享的目標。第三軍醫大學錢春榮等[28]借鑒相關指南，采用循證法構建連續護理服務方案，由醫院專科護士實施出院前的評估、出院計劃的制定和出院后的電話隨訪及家庭訪視。上海第二軍醫大學湯維娟等[29]采用Delphi法構建了癌癥患者的連續護理服務模式，明確了醫院、社區的職責和功能定位，強調了化療護理的連續性。綜上可見，我國在連續護理服務方面已經做出了積極探索，但與美國相比，尚存在一定差距。具體表現為：(1)理論研究層面上，我國大部分研究集中于連續護理服務，但并未對可保證連續的關鍵環節過渡期進行詳細介紹，或沒有形成針對老年慢性病患者開展的在管理或機制上較為統一的可以廣泛實施的護理服務模式，且大部分干預研究沒有采用隨機對照試驗方法，使用的測量工具來源、信效度不明確，其研究結果有待進一步證實[30]。此外，針對連續護理服務的研究主要集中在經濟較發達的大城市，對于經濟條件和醫療水平較落后的城市尚未見報道。(2)實踐運用層面上，我國在應對人口老齡化帶來的各種挑戰中也相繼出臺了一系列衛生政策并采取了相應措施，如大力發展社區衛生服務、家庭護理服務，將社區衛生服務納入我國醫療衛生服務體系，在防病治病上實行雙向轉診制度，擴大醫療保險覆蓋率及補助范圍等，使醫療衛生服務逐步由醫院向社區、家庭延伸，保證了老年人在不同醫療機構間可獲得相應的衛生服務。但目前由于我國社區衛生服務機構工作人員素質參差不齊，其職能尚未得到充分落實，雙向轉診制度在運行過程中存在轉上容易轉下難的問題，缺乏統一的轉診標準、規范的轉診程序和監管機制，醫療保險報銷限于既定的醫療機構和定點藥店，患者回到家中的醫療費用不在報銷范圍內等問題[31-34]，致使目前大型醫院的綜合系統護理服務、社區護理服務、家庭護理服務3者仍是各自為政，聯系甚少[35]，尤其在醫院、社區、家庭的過渡期缺乏相應的對接機制，不能為老年人提供從醫院到社區、家庭的連續無縫隙護理服務[36]。而美國為老年人提供的過渡期護理服務有較為成熟的管理和運行機制，不僅延伸了醫院護理服務的內涵，保證了不同醫療機構間醫療護理服務的有效銜接，而且充分考慮了老年人及護理者的健康需求和喜好，為患者提供了個性化護理服務，滿足了老年人多層次的護理服務需求，可有效提高老年人的健康水平。鑒于此，今后可借鑒美國過渡期護理服務的管理和運行模式，結合我國國情及老年人需求，構建我國過渡期護理服務模式，為老年人提供從醫院到社區、家庭的連續無縫隙護理服務，提高老年人的健康水平。

作者貢獻：劉臘梅進行國內外相關文獻的檢索與整理分析、撰寫論文、成文并對文章負責；李慧蘭進行文獻檢索與整理；周蘭姝對文章內容進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]Jennifer M,Ortman AV,Velkoff HH.An aging nation:the older population in the United States[EB/OL].(2014-05-01)[2015-05-26].http://www.census.gov/prod/2014pubs/p25-1140.pdf.

[2]Robert Wood Johnson Foundation.Chronic conditions:making the case for ongoing care[EB/OL].(2010-02-01)[2015-05-28].http://www.rwjf.org/content/dam/farm/reports/reports/2010/rwjf 54583.

[3]劉竟芳,陳哲,楊非柯，等.我國老年人慢性病現狀及應對策略[J].中外醫療,2014,34(23):194-195,198.

[4]Coleman EA,Min SJ,Chomiak A,et al.Posthospital care transitions：patterns,complications,and risk identification[J].Health Serv Res,2004,39(5):1449-1465.

[5]Naylor MD,Brooten DA,Campbell RL,et al.Transitional care of older adults hospitalized with heart failure:a randomized,controlled trial[J].J Am Geriatr Soc，2004，52(5):675-684.

[6]Wenger NS,Young RT.Quality indicators for continuity and coordination of care in vulnerable elders[J].J Am Geriatr Soc,2007,55( Suppl 2):S285-292.

[7]Kripalani S,Jackson AT,Schnipper JL,et al.Promoting effective transitions of care at hospital discharge:a review of key issues for hospitalists[J].J Hosp Med,2007,2(5):314-323.

[8]Naylor MD.Nursing intervention research and quality of care:influencing the future of healthcare[J].Nurs Res,2003,52(6):380-385.

[9]新華社.高齡補貼制度在多個省份全面建立——我國將進一步健全完善老年生活保障體系[N].人民日報,2011-02-27(2).

[10]Coleman EA,Boult C，American Geriatrics Society Health Care Systems Committee.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].J Am Geriatr Soc，2003,51(4):556-557.

[11]Naylor MD,Aiken LH,Kurtzman ET,et al.The importance of transitional care in achieving health reform[J].Health Aff (Millwood),2011,30(4):746-754.

[12]Coleman EA.Falling through the cracks:challenges and opportunities for improving transitional care for persons with continuous complex care needs[J].J Am Geriatr Soc,2003,51(4):549-555.

[13]UM transitional care team[EB/OL].(2015-06-05)[2015-06-29].http://www.uwhealth.org/transitional-care/uw-transitional-care-team/42731.

[14]Transitional care model.Partners in quality[EB/OL].[2015-06-29].http://www.transitionalcare.info/patients-family-caregivers.

[15]Transitional care model.10 essential elements of TCM[EB/OL].[2015-06-29].http://www.nursing.upenn.edu/media/transitionalcare/Documents/Information%20on%20the%20Model.pdf.

[16]Coleman EA,Parry C,Chalmers S,et al.The care transitions intervention:results of a randomized controlled trial[J].Arch Intern Med,2006,166(17):1822-1828.

[17]Shu CC,Hsu NC,Lin YF,et al.Integrated postdischarge transitional care in a hospitalist system to improve discharge outcome:an experimental study[J].BMC Med,2011(9):96.

[18]Wong FK,Chau J,So C,et al.Cost-effectiveness of a health -social partnership transitional program for post-discharge medical patients[J].BMC Health Serv Res,2012(12):479.

[19]Lambrinou E,Kalogirou F,Lamnisos D,et al.Effectiveness of heart failure management programmes with nurse-led discharge planning in reducing re-admissions:a systematic review and meta-analysis[J].Int J Nurs Stud,2012,49(5):610-624.

[20]Chiu WK,Newcomer R.A systematic review of nurse‐assisted case management to improve hospital discharge transition outcomes for the elderly[J].Prof Case Manag,2007,12(6):330-336.

[21]Centeno MM,Kahveci KL.Transitional care models:preventing readmissions for high-risk patient populations[J].Crit Care Nurs Clin North Am,2014,26(4):589-597.

[22]Naylor M,Keating SA.Transitional care[J].Am J Nurs,2008,108(9 suppl):58-63.

[23]Donald F,Kilpatrick K,Reid K,et al.Hospital to community transitional care by nurse practitioners:a systematic review of cost-effectiveness[J].Int J Nurs Stud,2015,52(1):436-451.

[24]黃華力,梁瑛琳.論連續護理[J].國外醫學護理學分冊,1999,18(5):243-244.

[25]Wong FK,Mok MP,Chan T,et al.Nurse follow-up of patients with diabetes:randomized controlled trial[J].J Adv Nurs,2005,50(4):391-402.

[26]趙岳.探討連續護理過程中出院計劃模式的應用[J].中國護理管理,2007,7(7):78-80.

[27]Shen YH，Liu SY，Zhang Q，et al.Influence of continuous nursing intervention on sleep quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Chinese Nursing Research,2011,25(10):887-888.(in Chinese) 沈悅好,劉素彥,張清，等.連續護理干預對慢性阻塞性肺疾病病人睡眠質量的影響[J].護理研究,2011,25(10):887-888.

[28]Qian CR，Zhu JC，Chen YZ.Effects of a transitional care program for post-stroke patients on independent living ability and satisfaction with discharge care[J].Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae,2011,33(8):841-844.(in Chinese) 錢春榮,朱京慈,陳穎崢.延續護理對腦卒中患者出院后獨立生活能力和出院護理滿意度的影響[J].第三軍醫大學學報,2011,33(8):841-844.

[29]Tang WJ，Sun F，Li J，et al.Cross-sectional study on successive care of cancer patients in Shanghai[J].Journal of Nursing Science,2011,26(13):78-80.(in Chinese) 湯維娟,孫菲,李娟，等.上海市癌癥患者連續性照護現況調查[J].護理學雜志,2011,26(13):78-80.

[30]楊倩蓉,楊明瑩,王劍松,等.我國延續護理的應用研究現狀[J].護理學報,2014(9):17-19.

[31]呂崢,蘇楠.中國醫保覆蓋率95%初步進入全民醫保國家行列[EB/OL].(2012-07-22)[2015-02-05].http://politics.people.com.cn/n/2012/0722/c1001-18569140.html.

[32]國務院辦公廳.國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見國發〔2006〕10號[EB/OL].(2006-02-23)[2015-02-05].http://www.gov.cn/zwgk/2006-02/23/content_208882.htm.

[33]Li YP，Wu HM.Impact of establishment and improvement of health insurance system on implementation of two-way referral system[J].Chinese General Practice,2011,14(4):367-369.(in Chinese) 李躍平,吳涵梅.醫療保障制度的建立與完善對雙向轉診制度實施的影響研究[J].中國全科醫學,2011,14(4):367-369.

[34]Bi F，Sun XJ，Ren R.Problems and counter measures in the implementation of two-way referral system[J].Chinese Primary Health Care,2011,25(4):9-12.(in Chinese) 畢芳,孫向軍,任苒.雙向轉診制度實施中的問題與對策[J].中國初級衛生保健,2011,25(4):9-12.

[35]李秀云,徐蓉,劉于,等.醫院-社區-家庭一體化護理照顧模式的構建與實施[J].中國護理管理,2012,12(5):18-19.

[36]劉臘梅,林蓓蕾,張振香.澳大利亞老年人過渡期護理及對我國的啟示[J].中國實用護理雜志,2014,30(36):22-24.

(本文編輯：李婷婷)

Transitional Care in the United States and Its Inspiration on the Development of Our Country

LIULa-mei,LIHui-lan，ZHOULan-shu.ClinicalTeachingandResearchSection,theNursingCollegeofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China

This paper introduced the relevant concepts,team members and their responsibilities,evaluation indexes and effect analysis of elderly transitional care in the USA,which can provide good thoughts and instructions for the development of the elderly transitional care in China,so as to ensure the elderly get continuous seamless nursing services during the transition from hospitals to communities or families.

Aged；Transitional care；America

河南省醫學學術技術帶頭人出國培訓計劃項目(2011027)；鄭州大學護理學院“護理學新興學科建設”重點項目(201403)

450000河南省鄭州市，鄭州大學護理學院臨床教研室(劉臘梅)；武警湖北總隊醫院護理部(李慧蘭)；第二軍醫大學護理學院(周蘭姝)

周蘭姝，200433上海市，第二軍醫大學護理學院；

E-mail：zhoulanshu@hotmail.com

R 592

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.004

2015-08-29；

2015-12-26)