經尿道前列腺等離子電切術后并發癥的臨床分析

熊有志（重慶秀山縣人民醫院泌尿外科，重慶 409900）

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經尿道前列腺等離子電切術后并發癥的臨床分析

熊有志
（重慶秀山縣人民醫院泌尿外科，重慶 409900）

目的 探討前列腺等離子電切術術后并發癥的相關因素及治療措施，提高術后并發癥的處理水平。方法 選取因良性前列腺增生行經尿道前列腺等離子電切術患者246例，對其發生出血、尿失禁、譫妄、尿道狹窄、排尿困難、尿外滲、膀胱痙攣的患者進行分析。結果246例患者中發生術后出血16例，尿失禁2例，尿道狹窄3例，譫妄13例，排尿困難9例，尿外滲8例，膀胱痙攣12例。結論 經尿道前列腺等離了電切術后并發癥的主要原因為高齡，患者身體狀況、術者的經驗和技術水平，加強術中及術后的管理是預防及治療的關鍵。

前列腺增生；經尿道前列腺等離子電切術；并發癥

隨著人們生活水平的提高，老年人口的增加，良性前列腺增生是男性老人常見病，經尿道等離子體雙極前列腺電切術，是目前國內治療較先進的微創新技術，具有安全性高，并發癥少，前列腺切盡率高，療效確切的優點，但術后仍可出現嚴重的并發，2011年1月至2014年10月，我院泌尿外科對246例前列腺增生患者實施PKVP，現將并發癥的觀察報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：246例患者年齡55～88歲，中位年齡72歲，按年齡分55～60歲38例，61～70歲103例，71～80歲85例，80～90歲20例。按前列腺體積分為＞80 mL和＜80 mL兩組，患者均有進行性排尿困難病史，B超、肛門指檢等診斷為前列腺增生，其中合并尿潴留48例，膀胱結石62例，膀胱結石＜2 cm行腔內碎石，＞2 cm且多顆行恥骨上膀胱切開取石，上尿路結石21列，合并高血壓57例，2型糖尿病36例，慢性支氣管炎16例，肺氣腫2例，慢性腎功能不全20例，均有明確手術適應證，無手術禁忌證。術前均無精神病史，顱腦外傷史，腦梗死及出血史。

1.2手術方法：采用英國佳樂等離子雙極電切系統及影像系統，使用30度鏡，F24號內鞘，F27外鞘，電切功率調至160 W，電凝功率為80 W，選用0.9%生理鹽水作為沖洗液，沖洗液與手術床的垂直水平高度60 cm，灌注壓力調為600 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），手術我們先選擇5～7點處切除，再切除兩增生側葉，最后修切前列腺尖部，使排尿通道無梗，切除范圍近端以膀胱頸為標志，遠端以精阜為標志，切除深度以達到前列腺外科包膜層為止。手術結束要徹底檢查出血點并止血，術后常規留置三腔氣囊導尿管，氣囊內注入30～50 mL生理鹽水，術后0.9%生理鹽水持續膀胱沖洗至沖洗液清亮為止，尿管5～7 d拔除。根據情況選擇性安放連續性硬膜外持續鎮痛1～3 d。

2　結 果

246例患者有63例術后出現不同并發癥，占行TURKVP術患者的25.6%，出現術后出血16例，其中13例在住院期間出血，3例在出院后出血，其中8例合并高血壓，3例合并糖尿病，2例合并便秘，3例院后出血中的患者有2例是行挑抬東西時出血，1例是習慣性便秘引起，均是由于腹壓增大引起創面裂開出血，暫時性尿失禁2例，經鍛煉肛提肌3～6個月恢復正常排尿。尿道狹窄3例中有2例尿道外口狹窄，1例膜部尿道狹窄，譫妄13例，出現譫妄癥狀患者的年齡均在70歲以上，常合并有其他基礎性疾病，常發生在術后1～3 d，經相應的綜合治療后，神志均恢復清楚，排尿困難9例，出現術后7 d拔除三腔尿管后排尿困難，給予留置尿管3～5 d，口服抗感染、減輕水腫等治療，均恢復自主排尿。尿外滲8例，主要發生在術后1～2 d，主要與術者操作熟練程度和經驗有關。膀胱痙攣12例，均出現在術后1～5 d內，給予解痙、對癥、止痛均緩解，2例尿失禁，經過術后半年的恢復訓練，均恢復正常。患者術后IPSS評分，最大尿流率對比見表1。

3　討 論

3.1術后出血分繼發血尿和遠期出血，遠期出血是指尿管拔除數日出現肉眼血尿，我們發現出血時間多在術后2～3周內，出血原因可能系術中靜脈竇叢被切開，廣泛過度電凝燒灼，焦痂創面較大，脫落后易出血［1-2］。術后用力排便或大便干結，前列腺窩感染，局部組織壞死脫落及膀胱痙攣等有關，術后應避免過早的劇烈活動，加強抗感染、軟化大便。術后當日出血，常發生在患者送回病房不久或數小時之內，是TURKP手術常遇到的并發癥之一，最主要的原因是術中止血不完善所致，應緊急在手術室，在麻醉下重新放置電切鏡，進行止血，確保安全。

3.2穿孔與外滲：引起穿孔與外滲的原因，主要由于初學者對前列腺被膜形態辨認不清，切割過深，造成被膜穿孔［3］，本組8例尿外滲患者，6例是初學時造成的，2例是術后出血再次置鏡，術中視野不清，盲目電切或電凝引起的。

3.3譫妄是老年患者術后很常見的一種并發癥，主要表現為焦躁不安，胡言亂語，定向力障礙、幻覺、神志不清、無法入睡、對答不切題、治療不配合等［4］。出現這情況與多種因素有關，可能與神經遞質的異常有關，尤其是乙酰膽堿缺乏與血清抗膽堿活性的增加與術后譫妄的發生密切相關，術后譫妄與多種危險因素有關，本組發生術后13例均為70歲以上的老年患者，常合并有基礎性疾病，如高血壓、慢支炎、糖尿病等，這可能與老年人合成神經遞質乙酰膽堿的能力降低，大腦內乙酰膽堿減少有關，術前監測患者的生命體征，術后監測血壓及血氧飽和度，意識、術后及時復查血糖，腎功、血常規，糾正水電解質紊亂等治療，對術后譫妄的預防是積極有效的。

3.4尿失禁分為暫時性尿失禁和永久性尿失禁，拔出導尿管后出現尿頻、尿急及輕度尿失禁，在數天內癥狀逐漸緩解，恢復正常排尿。稱之暫時性尿失禁，引起暫時性尿失禁原因可能有：①術后前列腺窩局部炎性水腫，刺激外括約肌關閉機制失靈；②術前膀胱存在順應性降低或不穩定性膀胱；③電切尖部組織時，高頻電流對外括約肌造成輕度損傷；④增生前列腺體長期壓迫，使外括約肌處于過度伸長狀態。一般為暫時性尿失禁持續數天、數周，大多在1～2周內即可恢復。暫時性尿失禁一般無需特殊治療，患者加強括約肌功能鍛煉，能恢復正常排尿，永久性尿失禁一旦發生，治療比較困難，沒有好的方法能使之恢復正常排尿，本組有2例發生暫時性尿失禁，加強功能鍛煉，3周后均恢復了正常排尿。

3.5尿道狹窄是前列腺電切術較為常見的晚期并發癥，可發生于尿道各個部位，最常見于尿道外口及膀胱出口外狹窄，尿道外口狹窄多見于尿道外口偏小，由于切除鏡鞘過大，強拍置入鏡鞘致尿道外口損傷，或用紗布捆在導尿管時間過長，導致壓迫尿道外口致局部缺血、壞死，最后出現炎性狹窄。膀胱頸攣縮，發生原因多由于膀胱頸部電切過深或電凝過多，內括約肌環狀纖維組織切除較多，造成術后膀胱頸瘢痕攣縮所致狹窄，本例有3例尿道狹窄，其中尿道外口2例，尿道內口1例，均通過二期手術治療好轉。

3.6尿外滲引起原因為初學者對前列腺被膜形態辨認不清，切割過深，造成被膜穿孔，尤其在高壓沖洗下，膀胱過度充盈［5-6］，大量沖洗液經穿孔外滲，嚴重者腹部脹滿，本例發生8例，均是初學時產生，經腹腔引流后均痊愈。

3.7排尿困難均為拔尿管后不能自主排尿，出現排尿困難［7］，原因有手術時間過長，造成尿道黏膜及前列腺窩組織水腫，本組發生9例，經口服地塞米松，減輕水腫藥物治療3～5 d后，再拔除尿管，均能自行排尿。

3.8膀胱痙攣是前列腺電切術最常見的并發癥之一，可出現在術后1～5 d，原因可能有：組織水腫、氣囊尿管刺激、尿管不通暢、血凝塊阻塞等。本組發生12例，除去誘因，對癥處理后，癥狀好轉或消失，我們的經驗是常規留置硬膜外鎮痛泵，發生膀胱痙攣的概率明顯減少。

總之，術后發生的并發癥與多種因素有關，我們應加強圍手術期的管理，可以有效的降低術后并發癥的發生，減少前列腺增生患者的治療費用及提高患者的生活質量。

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