有限切開復位鎖定鋼板內固定治療脛骨下段骨折

趙利升（河南省洛陽市孟津縣人民醫院骨科，河南 孟津 471100）

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有限切開復位鎖定鋼板內固定治療脛骨下段骨折

趙利升
（河南省洛陽市孟津縣人民醫院骨科，河南 孟津 471100）

目的 觀察有限切開復位鎖定鋼板內固定技術治療脛骨下段骨折的療效。方法 對于2010年3月至2012年1月收治的31例脛骨下段骨折的病例采用有限切開透視下復位鎖定鋼板內固定治療，其中，男26例，女5例，年齡23～74歲，平均45.6歲，對臨床效果進行分析。結果 31例均獲隨訪，時間3～12個月，平均6個月，骨折愈合時間3～11個月，平均5.2個月，未見骨折不愈合病例，采用Johner-Wrubs評分評價療效，其中，優25例，良3例，可3例，優良率90%。結論 采用有限切開復位鎖定鋼板內固定治療脛骨下段骨折，具有減少創傷，手術時間短，適用范圍廣，骨折愈合率高，關節功能恢復好的優點，是治療脛骨線段骨折一種可靠的治療方法。

有限切開；鎖定鋼板；內固定

脛骨下段骨折是臨床上一種常見的骨折，其中，脛骨遠端1/3涉及脛距關節面的骨折又稱Pilon骨折，脛骨遠端關節面嚴重粉碎，骨缺損及遠端松質骨壓縮，常合并脛骨下段骨折和嚴重的軟組織傷。所以，脛骨下段骨折治療不當骨折不愈合率高，2010年3月至2012年1月采用有限切開透視下復位鎖定鋼板內固定治療31例脛骨下段骨折的病例，31例均獲隨訪，療效滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料：31例脛骨下段骨折病例，男26例，女5例，年齡23～74歲，平均45.6歲，其中，車禍傷14例，自行摔傷12例，重物砸傷5例，閉合性骨折20例，開放性骨折11例，合并腓骨上段骨折9例，合并腓骨下端骨折15例，骨折按AO/ASIF分型；42-A型2例，42-B型3例，42-C型3例，43-A2型3例，43-A3型2例，43-B1型2例，43-B2型7例，43-B3型3例，43-C1型3例，43-c2型1例。

1.2方法

1.2.1手術方法：手術時機選擇均取決于軟組織狀況以及骨折嚴重程度，對于軟組織損傷不太嚴重，骨折粉碎程度較輕的可在最初6～8 h的窗口期手術治療；對于軟組織及骨折損傷嚴重，肢體腫脹特別嚴重的采用石膏等外固定，待腫脹消退、軟組織條件改善后的5～11 d手術。手術采用硬膜外麻醉，平臥位，常規使用止血帶，對于開放骨折先行清創處理，合并腓骨下端骨折的病例先解剖復位腓骨，鎖定鋼板內固定，對于下一步脛骨復位有很大的好處；脛骨部分根據軟組織損傷情況及皮膚條件選擇內側或外側鎖定鋼板固定，一般內側鋼板皮膚條件要求較高，本組病例有9例內側皮膚完好無明顯挫傷的病例采用內側鎖定鋼板固定，其余采用外側鎖定鋼板內固定，不論采用內側或外側鋼板，均采用有限切開骨折近端和遠端，經骨膜外建立軟組織隧道，不顯露骨折部分，避免剝離骨膜，透視下牽引復位應用手法及克氏針撬撥復位及臨時固定；對于復雜的Pilon骨折重在恢復關節面平整，并除鋼板外增加骨縫合螺釘及克氏針輔助固定，術中仔細縫合傷口并放置引流，避免骨質及鋼板外露。

1.2.2術后處理：術后患肢抬高，除復雜的Pilon骨折外均于術后2～3 d開始主動、被動活動踝關節及膝關節，復雜的Pilon骨折輔以外固定，4周后拆除外固定，開始主動、被動活動踝、膝關節，每4周復查一次X線，待骨折徹底愈合后患肢完全負重。

2　結 果

31例均獲隨訪，時間3～12個月，平均6個月，骨折全部愈合，骨折愈合時間3～11個月，平均5.2個月，有2例骨折延遲愈合時間8～11個月，均為開放粉碎骨折病例，復雜的Pilon骨折自體髂骨植骨病例3例，表面皮膚挫傷致小面積皮膚壞死1例，行皮瓣轉移術后治愈，淺表組織感染1例，經換藥后愈合，未見骨折不愈合病例，末次隨訪采用Johner-Wrubs評分評價療效，對于骨折愈合，踝膝關節靈活度，有無疼痛、畸形及走路情況評定，其中，優25例，良3例，可3例，優良率90%。

3　討 論

脛骨下段骨折是臨床上較常見的一種骨折，隨著社會的發展，交通事故及意外摔傷引發的高能量損傷有增多趨勢，由于脛骨下段的解剖特點：皮膚軟組織覆蓋少、血供欠佳等，脛骨下段骨折不愈合及延遲愈合發生率較高，特別是骨折粉碎較重軟組織損傷嚴重的病例，對于此類骨折，根據骨折程度及軟組織損傷程度選擇合適的治療方法尤為關鍵；石膏固定僅適用于脛骨下段無移位或移位不大的骨折，但由于固定時間較長，患者感覺生活較為不便，且常會引起關節僵硬等并發癥，如果合并軟組織損傷的話，一般是不易采用的；跟骨牽引術及外固定架技術結合有限切開復位及皮瓣轉移術是治療骨與軟組織損傷壞死特別嚴重盡量保存肢體的一種權宜之計，這類損傷往往需要二次及多次手術且愈合后遺留后遺癥的概率較大，對于病情能夠采用內固定的病例，采用此類治療往往犧牲了關節的活動度及存在針道感染等潛在風險，對于軟組織損傷不太嚴重，能夠采用內固定技術的病例，髓內釘對于跟距關節面較近的脛骨遠端骨折顯得無可奈何，即便能夠采用髓內釘固定粉碎程度較重的骨折髓內釘固定也易引起骨折固定不穩及成角等問題；普通的解剖加壓鋼板內固定要求骨貼服性良好，采用這類鋼板內固定往往需要剝離骨膜及軟組織才能達到貼服性良好、內固定牢靠的目的，由于脛骨下段的解剖特點：血供較少，這樣就更進一步增加了骨折不愈合的概率［1］，對于粉碎程度較重的骨折毫無疑問會出現骨折延遲愈合、不愈合，甚至內固定疲勞斷裂。

所以，為提高和改進這種內固定方法，近年來，很多學者主張使用有限切開復位內固定技術取代常規的切開復位鋼板螺釘內固定技術［2］，而鎖定加壓接骨板為這種微創技術提供了有力的物質保障，術中不暴露骨折區，不剝離骨折處骨膜，經過間接的閉合復位采用有限切開，在定位器的引導下將鋼板插至骨膜外，借助精確的螺釘孔軸心定位，經皮擰入螺釘，由于釘板之間的鎖定作用，所以鎖定接骨板對貼服性要求不高，由于釘板之間的穩固性固定極大增加了骨折斷端的穩定性，起到內固定支架的作用。不但起到了堅強內固定的作用，而且對骨折部位及附近軟組織的影響較小。其穩固性顯著超過了外固定架，而又能早期進行足踝部鍛煉，避免關節僵硬等并發癥，極大提高了患者的恢復速度和減少了并發癥。當然，對于踝關節面損傷較重的Pilon骨折，除過鎖定鋼板外輔以有限切開植骨，克氏針、螺釘固定恢復關節面的平整性，甚至增加外固定［3-4］，延長制動時間等治療這類骨折也是必要的。在本組病例中，有2例除鎖定鋼板內固定外增加了植骨、克氏針固定保持關節面的平整性，且輔以外固定石膏，將踝關節功能鍛煉時間延長至4～6周后，對于此類骨折，固定時先處理腓骨對于保證肢體長度及下一步穩定脛骨有非常好的作用［5］。

總之，根據不同的骨折情況及軟組織狀況，對于脛骨下段骨折采用區別對待，選擇恰當的手術方法及手術時機，才能取得良好的手術效果，最大限度地減少并發癥。而采用有限切開復位鎖定鋼板內固定治療脛骨下段骨折具有：減少創傷、手術時間短、骨折愈合率高、關節功能恢復好的優點，是治療脛骨下段骨折的一種可靠的治療方法。

［1］ 唐少龍,張文斌,顏海波,等.解剖型鋼板與鎖定加壓鋼板治療治療脛骨下端粉碎性骨折比較［J］.臨床骨科雜志,2009,12（2）：200-202.

［2］ Frigg R,Appenzeker A,Christensen R,et al.The derelopment of the distal femur less invasive stabili-zationsystem（LISS）［J］. Injury,2001,32（3 suppl）：24-31.

［3］ 李志權,曾雄,陳家鳴,等.分期切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折的療效分析［J］.中華創傷骨科雜志,2012,14（7）：641-645.

［4］ 李超.嚴重Pilon骨折的治療方法探討［J］.中國骨與關節損傷雜志,2005,20（11）：745.

［5］ 魏方福,辛景義,張鐵良.外固定器結合有限內固定治療脛骨遠端骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志,2007,22（10）：829-831.

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