婦產科住院醫師規范化培訓存在的問題和對策分析

許艷麗　易為　康曉迪　劉華放

首都醫科大學附屬北京地壇醫院婦產科，北京100015

婦產科住院醫師規范化培訓存在的問題和對策分析

許艷麗易為康曉迪劉華放

首都醫科大學附屬北京地壇醫院婦產科，北京100015

婦產科住院醫師規范化培訓是培養婦產科專業醫師的重要途徑。目前婦產科住院醫師規范化培訓過程中存在臨床技能和臨床思維培訓不充分、帶教意識有待加強、培訓模式缺乏個體化、受訓醫師待遇較差等問題，可以嘗試模擬訓練、PBL教學聯合思維導圖培養臨床思維、導師制、建立師資準入制度、獎懲制度等優化對策，使住院醫師在有限時間內高質量完成婦產科規范化培訓。

婦產科學；住院醫師；規范化培訓；思維導圖；導師制；PBL教學法

住院醫師規范化培訓是國際公認的培養合格臨床醫師的必經之路，是繼續醫學教育的重要階段[1]。住院醫師規范化培訓重點在于培訓臨床思維及處理疾病能力，也是將理論與臨床實踐相結合的重要時期。隨著國家全面二孩政策的實施，生育高峰已經來臨，保證高質量的婦產科住院醫師培訓亦是保證醫療服務質量的必需措施。婦產科作為實踐技能要求極高的科室，應該進行有特色、高質量的住院醫師規范化培訓[2]。一個合格的婦產科醫師，不僅要有淵博的專業理論知識，還要有良好的臨床思維能力、嫻熟的臨床動手能力和一定的臨床經驗積累。而北京地區現行的婦產科住院醫師培訓尚存在一些問題，我們對這些問題進行探討，期望通過一些優化方案解決這些問題，以進一步提高婦產科住院醫師規范化培訓的質量，培養高層次的婦產科醫生。

1　婦產科住院醫師規范化培訓中的問題

1.1臨床技能和臨床思維培訓不充分

目前醫患關系緊張，不良的醫療環境使帶教老師不敢充分放手讓受訓醫師進行全部的技能操作，稍微復雜一些的臨床操作受訓醫師只能觀看，而不能親自動手，這樣不充分、不全面的臨床技能培訓使得住院醫師不能得到有效的訓練和提高，導致臨床技術不全面，不能達到住院醫師規范化培訓的目的。

1.2帶教意識較弱

目前的住院醫師培訓基地大多是醫療水平極高的醫院。科室的病患多，醫療任務重，臨床科室的主要精力大多放在提高醫院經濟效益和醫療質量等方面，輕視對受訓醫師的帶教和規范化培訓，有的只讓受訓醫師長時間重復做一些低技術含量的操作，有的只讓受訓醫師長時間輪轉工作繁忙的部門，這樣會導致受訓醫師的學習興趣下降，工作態度懈怠，培訓質量欠佳。而醫德醫風教育、醫療法規培訓及醫患溝通技巧等對婦產科住院醫師至關重要的方面很多科室都甚少培訓或不培訓。

1.3輪轉部門安排欠合理

婦產科包括產科、婦科、計劃生育、輔助生殖等多個部門。一個全面、合格的婦產科住院醫師應當在婦產科的各個部門接受訓練。而在實際實行過程中，科室常常按照部門的忙碌程度安排受訓醫師在需要人手的部門長時間工作，而有的部門根本沒有受訓機會。

1.4培訓模式單一，缺乏個體化方案

受訓醫師進入基地后，大多按照統一模式進行培訓。而受訓醫師學歷不同、工作背景不同、臨床技能水平不同，按照統一模式進行培訓，不能使受訓醫師在欠缺的方面得到有效培訓提高，而在已經掌握的熟練的臨床技能方面又會浪費寶貴的受訓時間。

1.5住院醫師待遇有待提高

目前大多數住院醫師的收入水平較低，而又處于結婚生子的時期，經濟緊張會使受訓醫師難以專心投入培訓。而受訓醫師進入培訓基地后與本院醫師在收入、福利、休假等方面均有差距，導致受訓醫師缺乏歸屬感、認同感，進而影響工作的積極性。有研究顯示，規培生對政府的配套政策不滿意率達51.1%[3]。

2　優化對策

2.1多方面多渠道加強臨床技能和臨床思維培訓

婦產科是一門實踐性很強的學科，包含許多實踐技能，如雙合診、三合診、產科四步觸診、骨盆測量等。而保證受訓醫師全都在病人身上進行訓練不切實際，在自身身上示教或互相練習亦不可行，可以采用婦產科模型進行模擬訓練，在模擬訓練時亦可同時培養受訓醫師的人文關懷和愛傷觀念。當受訓醫師通過充分的模擬訓練，掌握和熟練婦產科基本臨床技能后再逐步進行真人訓練。在真人訓練階段，帶教老師應充分放手，給受訓醫師盡可能多的鍛煉機會。受訓醫師只有在數次或數十次的反復實踐中才可達到熟練臨床操作，提高臨床操作技能的目的。當然，為了避免醫療事故或醫療意外的發生，帶教老師應“放手不放眼”，保障醫療安全，避免醫療糾紛。

目前隨著臨床醫學的不斷發展，學科分科逐漸細化，但分科過細的弊病可能會導致受訓醫師知識不全面、不深厚，遇到復雜性神火疑難性疾病，過于關注單個器官，缺乏對疾病的整體認識，臨床思維培養亟待加強。臨床思維訓練可以采用問題啟發式的教學模式（problem-based learning，PBL）[4]和思維導圖[5]相結合。PBL是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向，綜合小組討論、多媒體教學、電子仿真模型等多種手段的教學方法，比如可以選擇受訓醫師正在負責的某個病種如子宮肌瘤、宮外孕、產后出血等方面開展PBL教學。思維導圖是用主題詞、圖形、連線、子分類形式等表達一些復雜的內容，具有極強的邏輯性、關聯性、精煉性，尤其適合醫學知識的教授和強化。何洪波等[6]認為思維導圖可以有效地促進形象思維、邏輯思維的相互結合，利于學習者從整體上全面、有機地把握所學知識；同時也是協同學習、促進靈感思維的有力工具，思維導圖可以合理應用、貫穿教學全程，具有獨特的優勢，應積極推廣。

教學查房亦是促使學生理論聯系實際，逐步培養臨床思維的重要過程[7]。臨床教學查房是住院醫師在臨床帶教教師指導下，以臨床真實典型病例為基礎互動討論、共同歸納總結的臨床教學活動，它把真實的臨床工作場景變成課堂，把一個個真實存在的病患變成學習及研究的對象，學員置身于真實的臨床工作中，真正參與疾病診斷及治療全過程，而不是被動接受并執行上級醫師的診斷及治療方案。它解決了以往書本知識抽象枯燥、與實際病情脫節，學習者課堂記憶不深刻、不會臨床應用等弊端，是提高住院醫師臨床思維能力、實踐操作能力、交流溝通能力、語言表達能力的重要教學活動，也是提升各級醫師臨床帶教能力及診治水平的重要環節。臨床帶教教師通過提問講解、討論分析、歸納總結等，充分調動學員主動學習、發現并解決問題的積極性，培養了團隊協作精神，為培訓結束后開展工作打下了基礎，真正做到了教學相長[8]。

“沙龍”式教學亦應在住院醫師培訓中積極推廣。崔含鼎[9]指出：沙龍式教學融會了“學術研討”的基本原則和“學術沙龍”的民主，使教師、學生及教學媒介3方面科學合理的結合，從而最大程度發揮教學成效。沙龍式教學方法改變傳統教學中教師與學生的角色，教師不再作為信息源，一味地向學生灌輸知識，而是作為一個信息平臺，使學生能夠利用這個信息平臺積極主動學習和探索。在沙龍式教學中，教師不是一個指導者，而是一個促進者，學生才是學習的主體。在沙龍討論時，參加討論的住院醫師均可自由發言，相互交流，受邀的指導老師對大家的發言作點評。沙龍過程以住院醫師交流為主，指導老師點評為輔。在這個過程中，住院醫師常常是帶著問題來交流討論，有自己的主張和想解決問題的欲望，因此在討論時充滿激情，主動性高，臨床思維、創新思維和批判性思維在討論過程中得到鍛煉。定期舉辦臨床住院醫師沙龍，每個參與人員可以分享自己在臨床實踐過程中的操作經驗和臨床心得，其中有價值的經驗或教訓被沙龍成員借鑒或吸取，有利于其臨床動手能力提高和經驗的積累。

2.2建設高品質的師資隊伍，積極實行導師帶教制[10]

建立嚴格的師資準入機制，選擇帶教意識強、臨床水平高、責任感強的高年資主治醫師或高級職稱婦產科醫生作為帶教老師，保證帶教老師的高質量。培訓基地對帶教的內容、過程、結果均進行考核，嚴格把關，保證受訓醫師切實得到全面的規范化培訓。導師制（tutorial system）是導師針對固定的學生進行個別指導的教學方式。其最大的特點是以師生雙方合作互動為基礎，以培養學生探索知識和獨立思考的能力為目的。作為“導師”的帶教老師，在婦產科哪個部門工作，就把帶教的受訓醫師帶到相應部門進行培訓，或者在每個部門都給每個受訓醫師安排一位“導師”，這樣受訓醫師臨床操作機會增加，和“導師”交流的時間和機會增加，臨床技能和臨床思維可以得到更好的培養和訓練，受訓醫師有歸屬感，工作學習積極性提高，進而可以更高效優質的完成住院醫師培訓[11-14]。

2.3進行個體化、針對性的住院醫師規范化培訓

施國文等[15]指出對住院醫師要進行個體化、有針對性的規范化培訓，從而保證較高的培養質量。規范化培訓時間一般2～3年，在有限的時間內，應針對受訓醫師的臨床欠缺方面進行重點強化培訓，適當減少已熟練掌握的臨床技能的培訓，而對沒有特長的受訓醫師安排其在婦產科的所有部門均進行輪轉培訓，這樣不但可以保證培訓的效率亦有利于提高受訓醫師的積極性，避免懈怠情緒出現，還可以培訓出合格、全面的婦產科住院醫師。

2.4實行嚴格的獎懲和考核制度，改善受訓醫師的薪資待遇

獎勵優秀的帶教老師和受訓醫師，適當處罰不負責任、帶教水平差的帶教老師和不認真接受培訓、消極怠工、考核未通過的受訓醫師，將帶教經歷和受訓是否優秀與職稱晉升、獎金分配等掛鉤。這樣可以調動帶教老師和受訓醫師的積極性，提高培訓的質量。培訓基地還應多加關注受訓醫師的身心健康，及時幫助受訓醫師解決遇到的問題，使之無后顧之憂，增強歸屬感，提高工作積極性。培訓單位、選送單位及衛生管理部門三方應共同保障受訓醫師的收入，亦可通過一些籌資機構，拓寬資金來源渠道[16]，更好的改善受訓醫師的待遇。

2.5重視交流技能、醫德醫風教育和醫療法規的培訓

醫患交流作為醫學教育的重要內容，符合當今醫學發展的趨勢及醫學教育改革的目標[17]。當今社會醫患關系緊張，醫療糾紛較多。良好的醫患交流可以避免不必要的醫療糾紛，及時、充分、有效的溝通，在關鍵時刻能夠化解潛在的醫患矛盾，同時也是提高患者滿意度的重要舉措[18-20]。良好的醫德醫風有利于避免受訓醫師誤入歧途，熟知醫療法規有利于受訓醫師知道如何更好的保護自己的利益，規避醫療風險。因此培訓單位應加強交流技能、醫德醫風教育和醫療法規培訓這三方面的培訓。

總之，目前我國婦產科住院醫師規范化培訓制度仍有較多尚需完善之處。我們應當積極優化婦產科住院醫師規范化培訓體制，對受訓者實行嚴格高效高質的技能訓練，以推動我國婦產專業繼續教育事業的蓬勃發展。

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Analysis of issues and counter-measures in the standardized training for obstetrical and gynecological residents

XU Yanli YIWei KANG Xiaodi LIU Huafang
Department of Gynecology and Obstetrics,Beijing Ditan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100015,China

The standardized training for obstetrical and gynecological residents is an important way to train the doctors in this specialty.At present,there are issues in the standardized training,such as insufficient training of clinical techniques and clinical thinking,sense of teaching to be strengthened,lack of individualized training mode,and trained physicians being underpaid.To make the residents complete the training with high quality,several optimizing measures can be attempted to carry out,such as simulated training,PBL teaching combined with mind mapping to develop clinical thinking,tutor system,establishment of teacher access system and reward and punishment system.

Gynecology；Resident；Standardized training；Mind mapping；Tutor system；PBL teaching

R197.3

C

1673-9701（2016）28-0147-03

（2016-07-14）