麻杏蟬桔湯治療頑固性咳嗽臨床觀察

張振興，黃 斌

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029)

麻杏蟬桔湯治療頑固性咳嗽臨床觀察

張振興，黃 斌△

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029)

麻杏蟬桔湯為北京中醫藥大學黃斌教授的經驗方，該方充分體現其氣機升降理論的思想精髓。故以氣機升降理論為切入點，探討麻杏蟬桔湯在咳嗽病中的運用，希冀為頑固性咳嗽的中醫治療拓展新的思路。

氣機升降;麻杏蟬桔湯;頑固性咳嗽;黃元御

黃斌教授是北京市中醫藥大學國醫堂中醫專家，北京市朝陽區第二批中醫藥專家下基層暨學術經驗繼承工程指導老師。從事中醫教學、臨床工作近30年，在學術上崇尚張仲景學說，推崇黃元御理論，重視扶助陽氣，善調氣機升降。筆者作為黃斌教授的師承弟子，有幸侍診左右，親睹其運用基于升降理論的麻杏蟬桔湯治療頑固性咳嗽，療效滿意。筆者臨證亦喜用麻杏蟬桔湯加減化裁治療各類咳嗽，常獲良效，現結合筆者的臨床經驗將黃斌治療頑固性咳嗽的學術思想總結如下。

1 氣機升降理論的形成與發展

《黃帝內經》奠定了氣機升降理論的基礎，《素問·六微旨大論》所謂“升降出入，無器不有”［1］，即充分體現了臟腑氣機升降觀。金元時期，氣機升降理論得到了進一步的發展，李東垣創立了脾胃升降理論，認為五臟六腑的升降運動是以脾胃升降為樞紐，治療偏于升發脾胃陽氣［2］。到明清時期，氣機升降理論達到鼎盛階段。具有代表性的的醫家有張景岳、李宗源、黃元御、周學海等［3］，其中尤以清代著名醫家黃元御對氣機升降的觀點闡述得頗具特色。黃元御重視中氣，認為中氣是氣機升降的樞紐，正如《四圣心源·勞傷解》所說:“脾升則腎肝亦升，故水火不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣善運也。［4］”可見黃元御的中氣斡旋、土樞四象、一氣周流思想，進一步充實和完善了氣機升降理論。

2 氣機升降理論對于咳嗽病機的詮釋

中醫認為，咳嗽是由于外感六淫、臟腑內傷而引起肺失宣降、肺氣上逆所致的癥狀。黃元御認為，咳嗽與肺胃的關系最為密切，因為咳嗽的病機是肺氣上逆，而肺氣的斂降與胃土的右轉有著密切的關系。所以在《四圣心源·咳嗽根原》指出:“咳嗽者，肺胃之病也。胃土右轉，肺金順下，霧氣降灑，津液流通，是以無痰;呼吸安靜，上下無阻，是以不嗽。胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發作。其多作于秋冬者，風寒外閉，里氣愈郁故也。［5］”對于咳嗽病的主要根源，黃氏一針見血地認為就是肺胃氣機的升降失常。

3 頑固性咳嗽的臨床癥狀與發病機理

頑固性咳嗽指咳嗽為主要或惟一癥狀，不伴有肺部其他癥狀或體征，胸部X線檢查無明顯異常，傳統常規的抗生素治療往往無效的咳嗽［6］。其病程長，咳嗽嚴重且頑固，給病人帶來很大痛苦和不便。這類頑固性咳嗽病機比較復雜，從臟腑角度分析，既有脾虛生痰、痰濕阻肺，又有風熱郁肺、肺氣不宣;既有木火刑金、肺燥津虧，又有肝風犯肺、肺失宣降，往往是“風”、“熱”、“燥”、“痰”幾種因素交織在一起，使肺氣不能宣發肅降而咳嗽不止。復雜的病機給辨證施治帶來很大困難，一般治法往往療效差強人意。

4 麻杏蟬桔湯治療頑固性咳嗽的辨證應用

4.1 基本方

黃斌結合頑固性咳嗽的臨床癥狀，在臨床中不斷實踐摸索逐漸形成了治療此類咳嗽的經驗方根“麻杏蟬桔湯”。該方根的基本組成為麻黃5 g，杏仁10 g，蟬蛻6 g，桔梗10 g。其中，麻黃宣肺，杏仁降氣，一升一降，共同促進恢復肺氣的宣發肅降功能;杏仁苦潤，蟬蛻咸寒，一潤一咸，共同起到滋肺潤燥的作用;蟬蛻疏風透熱，桔梗宣肺散熱，一疏一散，共同透散郁遏肺臟的風熱邪氣;杏仁潤肺化痰，桔梗排痰利咽，一化一排，共同實現祛痰利咽、疏通氣道的功能。該方根用最精簡的藥物組成，達到了疏風、散熱、潤燥、祛痰的作用，進而恢復肺氣的宣發肅降功能。此方根重在宣降肺氣、開肺散邪，無論有無表證均可選用。

4.2 辨證分型

在實際臨床應用時，除用基本方宣降肺氣，還要根據影響一氣周流的因素來辨證分型施治用藥以驅除邪氣，進一步恢復氣機升降。

4.2.1 外邪犯肺 證候:咳嗽，咳痰稀薄色白或痰黏難咯，咽喉作癢或痛，鼻塞流清涕，惡寒發熱，伴頭痛、舌苔薄白、脈浮或浮數。偏風寒者治以基本方加荊芥、防風等疏風解表;偏風熱者加菊花、黃芩等疏風清熱解表。

4.2.2 痰濕蘊肺 證候:咳嗽痰多，痰黏膩或濁厚成塊，色白或帶灰色，因痰而咳，痰出咳平，每于晨間或食后咳嗽尤甚，進甘甜油膩食物加重，胸悶脘痞、嘔惡、食少、體倦、大便時溏，舌苔白膩、脈濡。治以基本方加蒼術、法半夏、橘紅、蘇子、炒薏苡仁、益智仁、白芥子等健脾燥濕、化痰止咳。

4.2.3 肝火犯肺 證候:氣逆而咳，嗆咳連聲，痰滯難咯，或干咳少痰，咳時面紅目赤、胸脅引痛，性情急躁而怒，怒則咳嗽加劇，甚則痰中帶血或咯吐鮮血，舌質紅或舌邊尖紅、苔薄黃少津、脈弦數。治以基本方加梔子、白芍、柴胡、枳殼、青皮、陳皮、川貝母等清肝瀉火、化痰止咳。

4.2.4 肺陰虧耗 證候:干咳無痰或痰少而黏，甚或痰中帶血、口干咽燥，或午后潮熱，手足心熱、夜寐盜汗、形體消瘦、神疲乏力，舌紅少苔、脈細數。治以基本方加南沙參、麥冬、玉竹、百合等滋陰清熱而潤肺燥。

4.2.5 肺氣虧虛 證候:久咳不愈、咳聲低弱無力，痰液清稀色白量多，伴神疲懶言、倦怠乏力，動則氣短，食少，面色無華，自汗，惡風，易感冒，舌淡苔白、脈細弱。治以基本方加玉屏風散合桂枝加厚樸杏子湯加減(黃芪、白術、防風、桂枝、白芍、厚樸、杏仁、辛夷、蒼耳子)益氣固表，調和營衛，通利鼻竅［7］。此外，黃斌在臨證中善于使用專病專藥來消除兼癥、加強療效。如咽喉疼痛不利者加射干、僵蠶、青果、木蝴蝶等，消腫利咽;咽癢甚者加僵蠶、蜂房等軟堅散結、祛風止癢;過敏現象明顯者加蒼耳子、烏梅、防風等疏風脫敏;久咳不止者加百部、款冬花、紫菀、訶子肉、五味子等止咳斂肺。

5 典型病案

王某，女，66歲，2015年1月14日初診:主訴咳嗽、咯痰1月余。患者1個月前因受涼感冒后出現咳嗽，咳大量白痰，屢服消炎藥和清熱鎮咳中藥不愈，遂來就診。現咳少量白痰、頭暈、胸悶、納呆，大便不爽、小便頻數，舌暗紅、苔白膩、脈弦滑，證屬肺脾氣虛、肺氣郁閉，治以宣肺健脾、理氣化痰。方藥以麻杏蟬桔湯加味:麻黃3 g，杏仁6 g，蟬蛻5 g，桔梗10 g，蘇梗10 g，蘇子10 g，炒萊菔子15 g，茯苓15 g，干姜10 g，草豆蔻10 g，姜半夏10 g，厚樸10 g，蓽茇10 g，細辛3 g，肉桂6 g，7付水煎服，每日1劑，早晚分服。2015年1月21日二診:咳嗽較前明顯減輕，納增，仍有尿頻、頭暈癥狀，舌暗，苔白，脈沉弦。效不更方，原方加益智仁15 g、白果10 g、五味子10 g，7劑水煎服，每日1劑。2015年1月28日三診:咳嗽基本痊愈，偶有咽痛，尿頻、頭暈癥狀消失，納可，二便調，舌淡紅，苔薄，脈沉細。上方去萊菔子、厚樸加青果10 g，繼服7劑。1周后電話隨訪諸癥消失。

分析:此例患者咳嗽月余，病程較長，按氣機升降理論分析，病機既有肺氣宣降失常，又有脾胃升降失常，治療重在宣降肺氣、調理脾胃。方中麻黃配杏仁，開肺降氣止咳;蟬蛻甘寒清熱、質清上浮，長于宣肺，且蟬蛻能利咽止咳，尤其對喉癢之咳有迅速止喉癢而愈咳嗽的作用;桔梗長于降逆而開結，清咽喉而止腫痛。可見，麻杏蟬桔湯切中頑固性咳嗽的主要病機和主癥要害。方中法半夏、厚樸、草豆蔻、萊菔子、蘇梗、蘇子、茯苓健脾燥濕，降逆化痰止咳;干姜溫肺化飲，蓽茇溫脾開胃。諸藥合用，意在調脾胃升降，使中土斡旋，以降右路，協助收斂肺氣以止咳。復診時加白果、益智仁專為尿頻一癥而設，三診加青果對治咽痛，以上3味藥皆為專病專藥治療兼癥的體現，用之適宜效如桴鼓。

6 討論

頑固性咳嗽是目前臨床上的常見病癥，然而此癥的治療效果往往不盡如人意，究其原因主要還是對此癥復雜的病因病機認識不夠深入和全面。如果從氣機升降理論探討頑固性咳嗽的病因病機，就可以做到執簡馭繁，易于把握;有了明晰的辨證立法，用藥也就更加準確，更具有針對性。我們認為無論外感內傷治咳之法總以調理肺胃氣機升降為首務，一旦肺胃氣機升降恢復或大致恢復，咳嗽即可告愈。基于升降理論的麻杏蟬桔湯治療頑固性咳嗽正是從三個層面達到治療的目的:一是以麻杏蟬桔湯為主體根方，站在氣機升降的角度立法用藥，抓住治療咳嗽的主要矛盾;二是以影響一氣周流的因素為靶點各個擊破，同時也不放過引發咳嗽的次要矛盾;三是以專病專藥的臨床經驗對癥治療咳嗽簡便快捷，好學易記，便于推廣。

綜上所述，以升降理論為指導，根據具體脈證靈活運用麻杏蟬桔湯加減治療頑固性咳嗽的方法，不僅辨證思路清晰，用藥簡潔，且安全有效，值得在臨床中推廣應用。

［1］蔡仲遜．中醫經典中醫歌賦［M］．北京:中國中醫藥出版社，2012:70．

［2］魯兆麟．中醫各家學說專論［M］．北京:人民衛生出版社，2009:214-215．

［3］劉瑞，花寶金．明清著名醫家對氣機升降理論的學習探討［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2014，20(10):1326．

［4］黃元御．四圣心源［M］．北京:中國中醫藥出版社，2013:52

［5］黃元御．四圣心源［M］．北京:中國中醫藥出版社，2013:87．

［6］陳國榮，伍小藝，羅瑤．頑固性咳嗽的中醫辨治體會［J］．北方藥學，2011，8(5):80．

［7］陳建章．中醫內科學［M］．北京:人民衛生出版社，2014:25-28．

R256．11

A

1006-3250(2016) 02-0277-02

2015-05-05

張振興(1977-)，男，主治醫師，醫學碩士，從事中醫臨床基礎研究。

△指導老師:黃 斌，E-mail:huanbin63@126．com。