補(bǔ)腎方藥改善子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制研究進(jìn)展*

李婷婷，連 方

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟(jì)南 250355; 2．山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，濟(jì)南 250014)

補(bǔ)腎方藥改善子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制研究進(jìn)展*

李婷婷1，連 方2△

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟(jì)南 250355; 2．山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，濟(jì)南 250014)

近年來，關(guān)于子宮內(nèi)膜容受性的研究已經(jīng)成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要組成部分。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎藏精，主生殖”，在該理論的指導(dǎo)下，提高子宮內(nèi)膜容受性的臨床和實(shí)驗(yàn)研究多從補(bǔ)腎入手，并結(jié)合現(xiàn)代研究技術(shù)，取得了較好的療效和實(shí)驗(yàn)效果。故從超聲評(píng)價(jià)、組織形態(tài)學(xué)、激素受體表達(dá)、分子水平、基因水平等5個(gè)層次，就補(bǔ)腎改善子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為中醫(yī)藥在提高子宮內(nèi)膜容受性方面的應(yīng)用提供依據(jù)，同時(shí)借助子宮內(nèi)膜容受性的研究，揭示補(bǔ)腎方藥的作用機(jī)理，為進(jìn)一步深化中醫(yī)藥在生殖方面的理論研究提供基礎(chǔ)，使中西醫(yī)相互促進(jìn)聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)一步提高臨床妊娠率成為可能。

補(bǔ)腎;子宮內(nèi)膜容受性;生殖

目前，關(guān)于子宮內(nèi)膜容受性的研究已經(jīng)成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要組成部分。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“腎藏精，主生殖”，在該理論的指導(dǎo)下，提高子宮內(nèi)膜容受性的臨床和實(shí)驗(yàn)研究多從補(bǔ)腎入手，并且取得了較好的療效和實(shí)驗(yàn)效果，現(xiàn)就運(yùn)用中醫(yī)補(bǔ)腎治法，改善子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制研究進(jìn)展綜述如下。

1 超聲評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性方面

在治療周期，對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行直接評(píng)價(jià)比較困難，同時(shí)獲取子宮內(nèi)膜組織具有創(chuàng)傷性，患者不易接受。使用超聲對(duì)子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行評(píng)價(jià)是目前臨床上簡便易行的方法，主要從子宮內(nèi)膜厚度、類型、容積、子宮動(dòng)脈血流參數(shù)、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)等方面來進(jìn)行評(píng)價(jià)。劉芳［1］等選擇自然周期卵泡晚期超聲提示，子宮內(nèi)膜形態(tài)不良的不孕癥患者47例，運(yùn)用中藥補(bǔ)腎活血三步法治療2個(gè)周期，監(jiān)測(cè)治療前后卵泡晚期排卵前子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型、子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流情況。治療2個(gè)周期后，患者卵泡晚期排卵前子宮內(nèi)膜厚度較治療前降低，子宮內(nèi)膜形態(tài)、子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流均較治療前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。貢欣［2］自擬補(bǔ)腎活血方，以IVF失敗的不孕癥患者為研究對(duì)象，通過治療前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜形態(tài)、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流、妊娠率均有明顯改善和提高。超聲觀察的直觀使其成為子宮內(nèi)膜容受性臨床研究的最基本方法。

2 組織形態(tài)學(xué)

在每個(gè)有排卵的月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜都有接收受精卵的準(zhǔn)備，包括表面上皮、腺上皮和間質(zhì)的改變。著床前子宮內(nèi)膜的變化主要表現(xiàn)為細(xì)胞增殖、分泌活動(dòng)出現(xiàn)和血液供應(yīng)增加。王文娟［3］等觀察中藥補(bǔ)腎固黃湯對(duì)米非司酮胚泡著床障礙小鼠子宮內(nèi)膜組織學(xué)形態(tài)的影響。于妊娠第5天收集各組小鼠子宮，應(yīng)用光學(xué)顯微鏡觀察小鼠子宮內(nèi)膜組織形態(tài)學(xué)變化。發(fā)現(xiàn)米非司酮模型組小鼠子宮內(nèi)膜腺體數(shù)量少、腺腔小而直，間質(zhì)細(xì)胞體積小，間質(zhì)緊密;而正常組則表現(xiàn)為腺體數(shù)目多，腺腔擴(kuò)張、彎曲，腺腔、宮腔均有較多分泌物，間質(zhì)疏松、水腫;中藥組與正常組相似。張建偉［4］觀察二至天癸顆粒對(duì)促排卵小鼠子宮內(nèi)膜厚度及組織形態(tài)學(xué)指標(biāo)的影響。發(fā)現(xiàn)HMG促排模型組小鼠D4子宮內(nèi)膜發(fā)育明顯延遲，子宮內(nèi)膜發(fā)育成熟率為30%，顯著低于正常組，且內(nèi)膜與間質(zhì)發(fā)育可見不同步;治療組內(nèi)膜成熟率可達(dá)90%，與模型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組子宮內(nèi)膜腺體面積及腺腔面積與正常組接近，較模型組明顯增加。

3 激素受體表達(dá)

雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)能特異地識(shí)別雌、孕激素分子并與之結(jié)合，從而引起生物效應(yīng)。它們受雌孕激素的影響，在月經(jīng)周期中是有變化的。正常子宮內(nèi)膜增生期的ER、PR蛋白在雌二醇的作用下高表達(dá)，在分泌期子宮內(nèi)膜、ER、PR蛋白在孕酮作用下表達(dá)下降。周惠芳［5］等運(yùn)用Western blot技術(shù)分析各組大鼠胚胎著床期子宮內(nèi)膜ER、PR的蛋白表達(dá)。其實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，模型組子宮內(nèi)膜PR蛋白水平表達(dá)高于空白組(P＜0.05)，補(bǔ)腎助孕方低、中劑量組明顯低于模型組(P＜0.05)。模型組子宮內(nèi)膜ER蛋白水平表達(dá)顯著高于空白組(P＜0.05)，中藥各劑量組明顯低于模型組(P＜0.05)。由此推測(cè)，補(bǔ)腎助孕方可下調(diào)胚胎著床期子宮內(nèi)膜ER、PR水平，提高整合素α5、β3水平的表達(dá)，改善黃體功能不全狀態(tài)子宮內(nèi)膜的容受性，從而創(chuàng)造了良好的受孕環(huán)境。張明敏［6］等采用吲哚美辛誘導(dǎo)建立小鼠胚泡著床障礙模型，從妊娠第1天起分別給的予補(bǔ)腎安胎方、補(bǔ)腎方、活血方治療。于妊娠第5、6天處死小鼠，留取血清及子宮標(biāo)本。采用放射免疫法檢測(cè)血清雌激素(E2)和孕激素(P)的含量，采用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)子宮雌、孕激素受體(ER、PR)的表達(dá)。結(jié)果補(bǔ)腎安胎方可以提高妊娠第6天血清P及E2水平，并促進(jìn)著床位點(diǎn)ER及PR的表達(dá)。而將補(bǔ)腎法和活血法結(jié)合起來的補(bǔ)腎安胎方可以通過對(duì)E2、P、ER、PR的影響，從更大程度上改善著床障礙小鼠子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚泡著床。夏譽(yù)薇［7］等對(duì)服用女貞孕育湯3個(gè)周期的人LH-2時(shí)相的子宮內(nèi)膜活檢組織進(jìn)行組織形態(tài)和免疫組織化學(xué)的觀察，結(jié)果服用該湯后的內(nèi)膜增生反應(yīng)明顯增強(qiáng)，組織增殖活性旺盛，ER、PR等8種觀察因子或受體的表達(dá)強(qiáng)度均明顯增強(qiáng)。姚絢［8］臨床研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎化瘀方能有效作用于PR受體，通過下調(diào)PR受體的表達(dá)改善PCOS患者的子宮內(nèi)膜容受性。

4 分子水平

在每個(gè)月經(jīng)周期，子宮內(nèi)膜除了受性激素直接調(diào)節(jié)外，還在諸多細(xì)胞因子、免疫因子、細(xì)胞黏附因子、糖結(jié)合物等控制下，經(jīng)過一系列形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)及分子的變化，共同調(diào)節(jié)、構(gòu)建公認(rèn)的子宮內(nèi)膜接受期或種植窗期。近年來，隨著分子生物學(xué)和免疫學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)臨床對(duì)調(diào)節(jié)種植分子機(jī)制的探究逐漸增多并已初獲成效。曹蕾［9］等以羥基脲建立腎虛模型大鼠，發(fā)現(xiàn)與模型組大鼠相比較，中藥治療組大鼠內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞表面微絨毛分布較密集，細(xì)胞內(nèi)可見個(gè)別線粒體空泡化，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上可見較密集核糖體附著，細(xì)胞內(nèi)可見分泌顆粒;動(dòng)情期血清P含量明顯提高(P＜0.05)，內(nèi)膜LIF表達(dá)明顯提高(P＜0.05)。證實(shí)補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方能夠有效改善腎虛模型大鼠子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜NK細(xì)胞亞群含量，提高內(nèi)膜LIF表達(dá)，從而改善子宮內(nèi)膜容受性。肖彭瑩［10］發(fā)現(xiàn)，護(hù)卵湯可以延遲GnRHa超促排卵大鼠子宮內(nèi)膜著床窗的開放與關(guān)閉，提高子宮指數(shù)，改善內(nèi)膜成熟度;促使內(nèi)膜腺體與間質(zhì)發(fā)育同步，增加內(nèi)膜糖原含量;改變胞飲突表達(dá)的時(shí)限，使其呈現(xiàn)均一性;協(xié)調(diào)E2、P及P/E2比值，下調(diào)IFN-γ、TNF-α的表達(dá)水平，增強(qiáng)IL-4、IL-6的表達(dá)水平，使Th1/Th2細(xì)胞因子比值趨于平衡，從整體上調(diào)節(jié)免疫失衡狀態(tài);增強(qiáng) TGF-β1、TGF-β3、E-selectin、L-selectin、Leptin、TIMP-3的表達(dá)，最終達(dá)到改善子宮內(nèi)膜容受性的目的，促進(jìn)胚胎著床，提高妊娠率。李小妮［11］等發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎助孕湯實(shí)驗(yàn)組小鼠子宮、卵巢質(zhì)量，血清雌二醇、孕酮水平以及子宮內(nèi)膜LIF、EGF、CT表達(dá)均較對(duì)照組同期增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01);且組織學(xué)檢查顯示，實(shí)驗(yàn)組小鼠卵巢各級(jí)卵泡數(shù)目增加，子宮內(nèi)膜腺體數(shù)目增多，子宮內(nèi)膜增生，復(fù)層排列，基質(zhì)細(xì)胞增多，從而證實(shí)補(bǔ)腎助孕湯可以促進(jìn)小鼠生殖器官的發(fā)育，促進(jìn)雌二醇、孕酮分泌及卵泡生長，增加子宮內(nèi)膜的容受性，從而增強(qiáng)其生殖能力。補(bǔ)腎益天癸二至天癸方的系列研究［12-18］發(fā)現(xiàn)，該方可以改善膜Galectin-3、T淋巴細(xì)胞、TGF-β1、HB-EGF、LIF、VEGF、PAF等多種子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子的表達(dá)。韓蕓［19］實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，參芪膠囊能改善PCO大鼠子宮內(nèi)膜整合素αvβ3、LIF、glycodelin的表達(dá)。劉娟［20］臨床研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎化瘀方增強(qiáng)了腎虛血瘀型PCOS著床期子宮內(nèi)膜MMP-9蛋白的表達(dá)。董華娟［21］等發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎養(yǎng)經(jīng)湯可明顯上調(diào)PCO模型大鼠子宮內(nèi)膜腔上皮及腺上皮細(xì)胞中AQP9的表達(dá)，從而改善子宮內(nèi)膜容受性。黃冬梅［22-23］在子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞增殖與凋亡角度，評(píng)價(jià)了補(bǔ)腎益氣和血方對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響，實(shí)驗(yàn)證明補(bǔ)腎益氣和血方通過促進(jìn)子宮內(nèi)膜 bax蛋白的表達(dá)和Caspase-3的激活，促進(jìn)子宮內(nèi)膜PCNA和P21時(shí)空表達(dá)，從而影響子宮內(nèi)膜的蛻膜反應(yīng)，進(jìn)而提高子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚泡著床。

5 基因水平

貢欣［24］實(shí)驗(yàn)觀察到，補(bǔ)腎活血方可改善未孕超促排卵大鼠模型子宮內(nèi)膜MVD和LIF表達(dá)，其治療機(jī)制可能是增加子宮內(nèi)膜的厚度、調(diào)節(jié)血管生成和調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)因子;可改善超促排卵大鼠圍種植期子宮內(nèi)膜MVD及血管生成相關(guān)因子VEGF和OPN的表達(dá)，從而降低COH的負(fù)面作用，改善子宮內(nèi)環(huán)境提高妊娠率。uNK細(xì)胞缺陷小鼠模型+中藥組較uNK細(xì)胞缺陷小鼠模型組可明顯上調(diào)CXCL9、CCL8、TAP1、CXCR2、VEGF-C、MHC class I polypeptide-related sequence A、MHC class I polypeptide-related sequence B和ICAM1等重要因子的表達(dá)，從而達(dá)到提高胚胎移植率和子宮內(nèi)膜容受性的治療作用。連方［25］等發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎中藥二至天癸顆粒可增強(qiáng)子宮內(nèi)膜中CTmRNA表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高臨床妊娠率。王瑞霞［26］實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎中藥二至天癸顆粒可提高著床期子宮內(nèi)膜DNMT1表達(dá)量，改善子宮內(nèi)膜分型，增加子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜血流灌注。同時(shí)該藥可在一定程度上防止腎陰虛模型小鼠卵細(xì)胞印跡基因Snrpn和Pegl/Mest的異常去甲基化(印跡丟失)，提高其受精卵卵裂及成胚能力，并從表觀遺傳學(xué)角度探討補(bǔ)腎中藥改善體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者治療結(jié)局的機(jī)制，認(rèn)為補(bǔ)腎中藥防止異常去甲基化的發(fā)生可能是其治療不孕癥的機(jī)制之一。

綜上所述，中醫(yī)婦科學(xué)者已在補(bǔ)腎中藥改善子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制研究上做了大量工作，分別從子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)、生物分子學(xué)、超聲學(xué)乃至基因?qū)W等層次進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)和臨床研究，并取得了一定的成果。中醫(yī)認(rèn)為“腎藏精”，腎中所藏先天之精為稟受于父母的生殖之精，具有生殖、繁衍后代的基本功能，主生長、發(fā)育和生殖。腎中精氣是構(gòu)成胚胎的原始物質(zhì)，又是促進(jìn)生殖機(jī)能成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)。自幼年開始腎氣漸充;青春期天癸至，女子月事時(shí)下，男子精氣溢瀉，能有子;至中年腎氣衰，天癸竭，男子精少，女子形壞而無子。因此，“腎藏精，主生殖”是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)關(guān)于生殖的根本理論。以上研究一方面為中醫(yī)藥在提高子宮內(nèi)膜容受性方面的應(yīng)用提供了充實(shí)的依據(jù)，彰顯了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì);另一方面借助子宮內(nèi)膜容受性的研究，揭示了補(bǔ)腎方藥的作用機(jī)理，為進(jìn)一步深化中醫(yī)藥在生殖方面的理論研究提供了基礎(chǔ)，使中西醫(yī)相互促進(jìn)聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)一步提高臨床妊娠率成為可能。

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Mechanism Research Advancement of Reinforcing the kidney to Improving Endometrial Receptivity

LI Ting-ting1，LIAN Fang2△
(1．Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong Jinan 250355，China; 2．Reproductive and Genetic Center of Integrated Traditional and Modern Medicine，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong Jinan 250014，China)

In recent years，the study of endometrial receptivity has been an important part of Reproductive Medicine．Under the guidance of the theory that Shen takes charge of Reproduction which from Traditional Chinese Medicine，the clinical and experimental researches of improving endometrial receptivity are focusing on reinforcing the kidney in the combination of modern research technology，and have made satisfactory curative and experimental effect．This article summarized the mechanism research advancement of reinforcing the kidney to improving endometrial receptivity，in the hope of providing evidence for the curation of TCM to manifest its superiority，revealing the mechanism of TCM to dig the reproductive theory of TCM ，and finally raise the clinical pregnancy rate．

Reinforcing the kidney;Endometrial Receptivity; Summary

R271.14

A

1006-3250(2016)03-0293-03

2015-05-17

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81273790)-基于體外受精-胚胎移植卵巢顆粒細(xì)胞基因組學(xué)的腎主生殖理論研究;國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81473720)-基于關(guān)鍵基因表達(dá)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的腎主生殖理論研究;國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81373676)-基于體外受精-胚胎移植卵泡液代謝組學(xué)的腎主生殖理論研究

李婷婷(1984-)，女，山東濟(jì)陽人，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)藥在生殖醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用與研究。

△通訊作者:連 方，Tel:13706403122，E-mail:f_lian@163．com。