肺癌患者并發非發酵菌肺部感染的病原菌分布與耐藥性分析

陳燦鋒，梁有卓，周　偉，馮維波，鄭少寶，李靈光

(廣東省深圳市寶安區中心醫院檢驗科，廣東深圳 518102)

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肺癌患者并發非發酵菌肺部感染的病原菌分布與耐藥性分析

陳燦鋒，梁有卓△，周偉，馮維波，鄭少寶，李靈光

(廣東省深圳市寶安區中心醫院檢驗科，廣東深圳 518102)

摘要:目的分析肺癌患者并發非發酵菌肺部感染的病原菌分布及耐藥特征，為臨床醫師預防感染，合理選用抗菌藥物提供依據。方法回顧性分析2009年1月至2015年7月該院肺癌患者臨床送檢的呼吸道標本，檢出的病原菌采用法國生物梅里埃公司Vitek2-Compact鑒定儀進行鑒定，藥敏試驗用紙片擴散(K-B)法，按美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)標準判定藥敏試驗結果，采用Whonet 5.6軟件進行數據統計分析。結果176株非發酵菌主要來自痰液，占80.1%，以銅綠假單胞菌檢出率最高，占48.2%，其次是鮑氏不動桿菌和嗜麥芽寡養單胞菌，分別為32.4%、16.5%；藥敏試驗表明非發酵菌對抗菌藥物具有不同程度耐藥甚至多重耐藥，其中銅綠假單胞菌對阿米卡星、妥布霉素及頭孢哌酮/舒巴坦，鮑曼不動桿菌對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦，嗜麥芽寡養單胞菌對米諾環素、復方磺胺甲噁唑和頭孢哌酮/舒巴坦，耐藥率均小于30.0%，對其余抗菌藥物的耐藥率大于30.0%。結論非發酵菌是醫院感染常見病原菌，從該院肺癌并發肺部感染患者中分離出的非發酵菌對常用抗菌藥物耐藥情況嚴重，臨床應加強病原菌及耐藥性監測，治療該類細菌感染首選頭孢哌酮/舒巴坦。

關鍵詞:肺癌；肺部感染；非發酵菌；耐藥性

非發酵菌為革蘭陰性菌，廣泛存在于自然界中，為條件致病菌，當人體免疫力下降時常可引起各種感染，如肺部感染[1]。肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，由于機體免疫力低下，加上手術中需要呼吸機、氣管插管等輔助呼吸，術后還需要放療、化療進行補充治療，是條件致病菌感染的高危人群，較易引起肺部感染，患者大多痰液引流受阻，并發肺部阻塞，又將進一步引發肺部的感染，加速病情的惡化，這一惡性循環是肺癌患者死亡的獨立高危因素[2]。本研究回顧性分析了2009年1月至2015年7月本院肺癌患者并發非發酵菌肺部感染的病原菌分布及耐藥特征，為臨床合理選用抗菌藥物、有效控制醫院感染提供參考依據，現報道如下。

1材料與方法

1.1菌株來源2009年1月至2015年7月本院住院疑似肺部感染肺癌患者送檢呼吸道標本，以無菌操作采集患者呼吸道標本中分離的176株非發酵菌，剔除同一患者同一部位分離的相同菌株。所有患者均為臨床確診的肺癌患者，參照中華人民共和國原衛生部試行的醫院感染診斷標準診斷[3]。

1.2儀器與試劑采用法國生物梅里埃Vitek2-Compact微生物鑒定儀和35 ℃恒溫培養箱。5%綿羊血瓊脂培養基、水解酪蛋白(M-H)培養基均由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供，藥敏紙片由英國Oxoid公司提供。

1.3細菌鑒定及藥敏試驗菌株的分離培養和鑒定嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》進行[4]。取合格的標本[痰液培養前均進行涂片，鏡檢顯示每低倍鏡(10×10)視野白細胞/上皮細胞大于25為合格痰]接種于血平板、巧克力平板，置35 ℃培養箱培養18～24 h后分離出病原菌，細菌培養分純后分別進行細菌革蘭染色、氧化酶試驗、O/F試驗、動力試驗，然后用Vitek2-Compact細菌鑒定儀和ATB 32GN鑒定條進行鑒定，鑒定符合率均90.0%以上，藥敏試驗采用紙片擴散(K-B)法，嚴格按照美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)[5]規則和標準進行結果判斷。

1.4質控菌株大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853購自國家衛生與計劃生育委員會臨檢中心。

1.5統計學處理采用世界衛生組織耐藥性監測組提供的細菌耐藥性軟件Whonet5.6軟件進行藥敏試驗結果分析。

2結果

2.1標本來源2009年1月至2015年7月本院肺癌并發肺部感染患者送檢的呼吸道標本中共檢出176株非發酵菌，檢出率最高為痰液標本，占80.1%；其次為咽拭子和纖支鏡，分別占10.8%和5.1%。見表1。

表1　　176例標本來源構成比

2.2非發酵菌構成比例176株非發酵菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽寡養單胞菌為主，分別占48.2%、32.4%和16.5%。見表2。

表2　　176株非發酵菌細菌類型

2.3非發酵菌的耐藥率藥敏試驗表明3種非發酵菌均為多重耐藥菌，銅綠假單胞菌對阿米卡星、妥布霉素及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低，分別為4.7%、21.2%和22.4%，對其他抗菌藥物均有不同程度的耐藥；鮑曼不動桿菌對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦有較低的耐藥性，分別為5.3%、28.1%，對其他抗菌藥物的耐藥率大于40%；嗜麥芽寡養單胞對米諾環素、復方磺胺甲噁唑和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低，分別為6.9%、13.8%和20.7%，對亞胺培南的耐藥率達100.0%。見表3(見《國際檢驗醫學雜志》網站主頁“論文附件”)。

3討論

非發酵菌是一組條件致病菌，廣泛存在于水、土壤及醫院和環境中，且其營養要求不高，成為引起醫院感染的重要條件致病菌。肺部非發酵菌感染是醫院常見感染，多發生于免疫功能低下且有嚴重基礎疾病的患者。導致非發酵菌感染的高危因素包括：(1)各種侵入式檢查與診療；(2)長期、大量、不合理應用廣譜抗菌藥物，尤其是第三代頭孢菌素的應用；(3)免疫抑制劑、糖皮質激素及化療藥物的使用導致機體免疫力下降等[6]。以上原因使得非發酵菌感染逐年上升，成為醫院感染的主要病原菌。

肺癌患者并發肺部感染比較常見，而非發酵菌感染占有相當大的比例。主要原因可能有：(1)肺癌患者手術前大量使用抗菌藥物，特別是三代頭孢菌素的應用，破壞了機體內的微生態平衡，免疫抑制劑、抗癌藥物、細胞毒藥物能迅速抑制骨髓造血功能，使血中白細胞數下降，同時也削弱了機體單核吞噬系統的防御功能，導致菌群失調，發生內源性感染；(2)肺癌患者手術中創傷較大，術中容易對肺葉造成擠壓，刺激肺門及支氣管，導致患者自主呼吸功能降低，極易引發術后感染；(3)手術后肺部通氣量減少，支氣管分泌物清除能力減弱，傷口疼痛限制咳嗽咳痰運動及誤吸是導致肺部感染的主要原因，術后放、化療更加重了感染的發生；(4)肺癌患者抗炎因子減少，呼吸道分泌物功能減退，纖毛運動減弱，不能及時排痰等，均增大了感染的概率，免疫功能減低，給非發酵菌入侵提供了機會；(5)聽診器、呼吸機集水瓶及醫務人員的手等污染都可能導致交叉感染的發生；(6)醫療器械的污染，肺癌手術患者需要氣管插管，其容易損傷口腔黏膜，擾亂口腔內菌群之間的相互平衡，且長時間的純氧吸入亦可能損傷正常的肺組織，增加肺部感染的機會，發生外源性感染[7-9]。

本研究結果表明，目前本院肺癌患者并發肺部非發酵菌感染的標本類型主要為痰液，占80.1%，這可能有以下幾方面的因素：(1)非發酵主要定植于口咽部；(2)痰液易于采集，送檢方便；(3)肺癌患者呼吸道結構往往伴有一定程度的破壞，進而產生誤吸、排痰無力、免疫力低下等癥狀，氣管結構的自凈能力明顯下降，為非發酵菌等條件致病菌的定植和繼發感染提供了條件[10]。因此，醫護人員在對肺癌患者的治療過程中要做好口腔護理，及時引流排痰，預防口腔細菌的滋生，保持呼吸道通暢。病房要加強衛生管理，經常通風換氣并嚴格執行紫外線消毒。已有感染者用氯已定或2.5%碳酸氫鈉做口腔護理，可有效防止細菌滋生避免下呼吸道感染。

肺癌患者并發肺部感染分離非發酵菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽寡養單胞菌為主，其中銅綠假單胞菌居第一位。藥敏結果顯示本研究中病例非發酵菌耐藥率普遍較高，對喹諾酮類、碳青霉烯類、氨基糖苷類和頭孢類等多種抗菌藥物具有不同程度的耐藥：(1)銅綠假單胞菌對阿米卡星、妥布霉素及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低，分別為4.7%、21.2%和22.4%，與阿米卡星、妥布霉素在醫院內已停止使用有關，與文獻[1]報道相一致，但由于臨床單獨應用效果欠佳，建議與頭孢菌素類或其他加酶抑制劑的β-內酰胺類藥物聯合應用。對其余抗菌藥物的耐藥率大于30.0%，其中對復方磺胺甲噁唑、頭孢西丁的耐藥率最高，達85.9%，建議臨床盡量避免使用該類藥物。銅綠假單胞菌的耐藥機制主要是獲得β-內酰胺酶，調節增強的泵出及青霉素結合蛋白的改變、膜孔蛋白丟失、脂多糖(LPS)的改變，存在多種外排系統，主動外排泵機制，生物膜的形成等，可減少藥物在菌體內的有效濃度，從而產生耐藥，造成該菌多重耐藥性[11]。(2)鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物呈普遍高度耐藥及多重耐藥，對多種抗菌藥物天然耐藥，其耐藥機制主要有外膜蛋白的減少、缺失或突變，耐藥酶的產生，藥物作用靶位的改變，藥物外排泵的形成，整合子等耐藥基因轉移單元的參與等[12]。鮑曼不動桿菌對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦有較低的耐藥性，分別為5.3%、28.1%，因舒巴坦對鮑曼不動桿菌有天然的抗菌活性，頭孢哌酮的抗菌活性可被舒巴坦增強，因此頭孢哌酮/舒巴坦具有良好的活性，可作為鮑曼不動桿菌感染的首選用藥[13]。對其他抗菌藥物的耐藥率大于40%。(3)嗜麥芽寡養單胞除對碳青霉烯類抗菌藥物呈天然耐藥外，對氨基糖苷類、頭孢菌素類表現出較高的耐藥性，但對米諾環素、復方磺胺甲噁唑和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，分別為6.9%、13.8%和20.7%，與相關文獻[6]報道較為一致，可作為治療嗜麥芽寡食單胞菌感染的首選用藥。對亞胺培南的耐藥率達100.0%。由于該菌可產生頭孢菌素酶、青霉素酶、含鋅離子金屬β-內酰胺酶，造成對多種抗菌藥物包括亞胺培南天然耐藥[14]。

綜上所述，非發酵菌已成為醫院內肺部感染的重要病原菌，由于其高度耐藥性，臨床治療相當棘手，尤其對于免疫力低下的肺癌患者。所以臨床上應在患者圍手術期采取積極有效的預防措施，對患者進行胸式呼吸訓練，術中嚴格無菌操作，術后采用針對性的護理，嚴格掌握抗菌藥物的使用指征。積極治療基礎疾病，縮短病程，控制侵入性操作指征，提高機體免疫力，不濫用抗菌藥物，同時做好院內感染的監測，加強醫務人員的手、病區空氣及醫療器械的消毒，杜絕病原菌的傳播擴散。一旦發生非發酵菌感染，及時采集并送檢標本，根據細菌培養鑒定結果和藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物治療。

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·論著·

Analysis of pathogen distribution and drug resistance in patients with lung cancer

complicating non-fermentative bacteria lung infection

ChenCanfeng,LiangYouzhuo△,ZhouWei,FengWeibo,ZhengShaobao,LiLingguang

(DepartmentofClinicalLaboratory,BaoanDistrictCentralHospital,Shenzhen,Guangdong518102,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the pathogen distribution and drug-resistance characteristics in the patients with lung cancer complicating non-fermentative bacteria lung infection to provide the basis for clinicians to prevent infection and rationally use antibacterial drugs.MethodsThe clinically submitted respiratory tract specimens in the patients with lung cancer in our hospital from January 2009 to July 2015 were retrospectively analyzed.The isolated pathogenic bacteria were identified by adopting the France Bio-plum-Egyptian company Vitek2-Compact identification instrument,the drug sensitivity test was conducted by using the K-B disk diffusion method.The statistical analysis of data was performed by adopting the WHONET 5.6 software.Results176 strains of non-fermentative bacteria mainly came from sputum，accounting for 80.1%，the detection rate of Pseudomonas aeruginosa was highest，accounting for 48.2%，followed by Acinetobacter baumannii and Stenotrophomonas maltophilia，accounting for 32.4% and 16.5% respectively;the drug susceptibility test results showed that non-fermentative bacteria had different degrees of resistance to antibacterial drugs or even multiple drug resistance，in which the resistance of Pseudomonas aeruginosa to amikacin,tobramycin and cefoperazone/sulbactam，the resistance of Acinetobacter baumannii to amikacin,cefoperazone/sulbactam and the resistance of Stenotrophomonas maltophilia to minocycline,cotrimoxazole and cefoperazone/sulbactam were less than 30.0%，which to other antibacterial drugs were more than 30.0%.ConclusionNon-fermentative bacteria are common pathogenic bacteria in hospital infection,non-fermentative bacteria isolated from the patients with lung cancer complicating pulmonary infection have serious resistance to commonly used antibacterial drugs,therefore clinic should strengthen the monitoring of pathogenic bacteria and drug resistance.Cefoperazone/sulbactam is the first choice for treating these bacterial infections.

Key words:lung cancer；lung infections；non-fermentative bacteria；drug resistance

收稿日期：(2015-08-08)

文獻標識碼：

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2015.24.030A

文章編號：1673-4130(2015)24-3578-03