桂枝去桂加茯苓白術湯去桂之解析

王文萍

廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東　廣州　510405

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桂枝去桂加茯苓白術湯去桂之解析

王文萍

廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州510405

【摘要】歷代醫家對桂枝去桂加茯苓白術湯證的注釋難以統一，其分歧主要在于是否有表證、應去桂還是去芍。筆者通過解讀條文和分析方藥，并參考名家見解，得出桂枝去桂加茯苓白術湯實應去桂。

【關鍵詞】桂枝去桂加茯苓白術湯；膀胱氣化；水飲

桂枝去桂加茯苓白術湯出自《傷寒論》28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”歷代醫家對此方的見解并不統一，有認為“去桂”應為“去芍”者，有認為桂、芍皆去者，亦有堅持原文無誤者。而筆者認為，此方應該遵循原文“去桂”之義。

1從癥狀入手解析方證

原文12條提及：“……嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”。患者曾服用桂枝湯，可推斷患者曾感受風寒，并有惡寒、發熱、汗出、脈浮緩等太陽表虛證，故用桂枝湯解肌祛風、調和營衛。原文2、3條分析中風與傷寒的癥狀曰：“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。”“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”惡寒、惡風是感受外寒的首見癥狀，此為風寒襲表，衛陽溫煦失司之故，而發熱、脈浮等因患者體質的不同，并非必然出現。患者經治療后仍有頭項強痛、翕翕發熱，并無強調惡寒發熱并現或脈浮等表證典型癥狀，且由有汗轉為無汗，可初步猜測病不在表，可能經過誤汗、誤下后從表入里。若經病傳腑，膀胱氣化功能失司，水液代謝失常，可導致膀胱不能排出廢水而出現無尿、少尿，也可導致津液化生不足、不能輸布上乘而出現口干渴。“心下滿微痛”實為兩個癥狀，一是心下滿，即痞滿；二是心下痛。《傷寒論》中出現心下滿的方證主要有胃氣虛、中焦斡旋不利、痰氣或水濕內生的三瀉心湯證和旋覆代赭湯證，以及“邪結在胸中，心下滿而煩”的瓜蒂散證；出現心下痛的主要有邪氣與痰水結于胸膈脘腹的大小結胸證。無論是心下滿或痛，都與有形實邪相關，結合余下癥狀分析，可知桂枝去桂加茯苓白術湯的心下滿痛源自膀胱氣化不足，水液代謝失常，水飲積聚中焦，阻滯氣機，不通則痛。頭項強痛、翕翕發熱是因水邪浸漬太陽經脈，郁而發熱。水飲因下竅不通欲從腠理而泄，但衛氣經發汗已傷，腠理開合不利，亦不能蒸騰水飲而出，故無汗出。所以，桂枝去桂加茯苓白術湯證是太陽經病傳腑，膀胱氣化不行，水飲內生，泛溢肌膚，而非表邪未去。

2從方藥入手解析方證

原文71條“……若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。”五苓散為太陽膀胱蓄水證，其“脈浮”為表邪未去。73條“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。”此處的汗出即為表邪未去，且膀胱氣化不利，陽氣化生不足，開合失司；兼不渴，為水飲上升，滋潤咽喉，此屬太陽經腑同病，則用桂枝解肌發表，茯苓、生姜、甘草溫中利水，表里同治。而桂枝去桂加茯苓白術湯表邪入里，兼有膀胱氣化不利，所以去桂，保留茯苓、生姜、甘草。

據《神農本草經》記載，芍藥能“散惡血、逐賊血、去水氣、利膀胱大小腸”，性平而味苦，苦能泄，主通降二便。28條中明確提出有小便不利一癥，故可用芍藥利小便而去水飲。96條小柴胡湯的加減法中有“若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩”，芍藥能緩急止痛，正對“心下滿微痛”一癥。胡希恕認為，此處應去芍藥，因仲景懼芍藥陰柔斂邪，故胸滿時習慣去之，如21條“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。筆者認為，此處之“胸滿”為表邪內陷，胸中氣機不利，與膀胱氣化不利、水邪上擾之“心下滿微痛”病機不盡相同，且仲景在少陰陽虛，水寒內盛的真武湯證中仍用芍藥，既利小便，又止腹痛，還能防止利濕太過而出現津傷。

茯苓在《神農本草經》中主口焦舌干，利小便。小青龍湯方后的加減法中亦有“若小便不利，少腹滿者，加茯苓四兩”之說，可見茯苓在桂枝去桂加茯苓白術湯的作用主要是利小便、生津。白術苦溫，主風寒濕痹死肌、止汗。苓桂術甘湯和真武湯中有“身為振振搖者”、“身瞤動，振振欲僻地者”的癥狀，為水飲浸漬經絡所致的肢體活動不利。本條中有頭項強痛，翕翕發熱，也是水邪阻滯太陽經脈，郁而發熱，故三方均用茯苓加白術以利小便除濕。而在麻黃加術湯中，麻黃配白術可散寒除濕通痹，又不使汗出太過，治療寒濕在肌表之“身煩疼”，本條因小便不利癥狀明顯，故不用辛溫過汗之桂枝，而易白術微散水邪，專于利尿。姜棗草功為健運中焦脾胃，助水飲運化，且生姜性主發散，亦能散表里之水。以白術、生姜取代桂枝開發腠理、通行水道，遵循了仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的治則。

3歷代醫家對去桂的解析

柯韻伯云:“如小便不利，病為在里，是太陽之本病，而非桂枝癥未罷也，故去桂枝，而君以苓術，則姜芍即散邪行水之法，佐甘棗設培土制水之功。此水結中焦，只可利而不可散。”[1]。劉渡舟則道：”此證頭項強痛、翕翕發熱，為經氣不利；心下滿微痛、小便不利為太陽腑有水邪凝結，如不利其小便則經腑之證皆不能除。”[2]郝萬山亦認為頭項強痛、翕翕發熱為太陽膀胱氣化不行，水飲郁閉經表。李宇銘則從小柴胡湯加減法中的“若心下悸，小便不去者，去黃芩，加茯苓四兩”中得到啟示，認為仲景在治療水液輸布失常所致的小便不利時，會減少苦寒之藥以免阻滯津液氣化，故此方利小便時應去桂以避其辛溫發散之性，專一助利小便，使藥趨于下行[3]。

4小結

綜上所述，桂枝去桂加茯苓白術湯原文并無錯誤，此方藥僅六味，卻能兼顧膀胱氣化不足與水飲犯溢表里的問題，無一味多余，確是體現仲景臨床辨證之精準與用藥之簡練。

參考文獻

[1]柯韻伯. 傷寒來蘇集[M].上海:上海科學技術出版社,1957:133.

[2]劉渡舟.傷寒摯要[M].北京:人民衛生出版社,2006:34-35.

[3]李宇銘.傷寒解外方證原意[M].北京:中國中醫藥出版社,2013:145-146.

作者簡介：王文萍,E-mail:1164991313@qq.com

【中圖分類號】R289

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)12-0087-01

(收稿日期：2016.04.02)