解析權(quán)威指南，探討糖尿病患者的血脂管理

郭啟煜

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·專題研究·

解析權(quán)威指南，探討糖尿病患者的血脂管理

郭啟煜

心腦血管事件是大多數(shù)糖尿病患者的主要死亡原因，糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險較非糖尿病人群增加2～4倍。糖尿病患者經(jīng)常伴有血脂紊亂、高血壓等心腦血管病變的重要危險因素。約半數(shù)以上的糖尿病患者合并血脂代謝紊亂，糖尿病合并血脂紊亂更容易導(dǎo)致大血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。為更好地預(yù)防糖尿病大血管病變，必須在控制好血糖的同時進行積極的調(diào)脂治療。近年公布的心血管領(lǐng)域的一些權(quán)威指南對糖尿病患者的血脂管理提出了一些新的建議，本文對部分權(quán)威指南進行解析，探討糖尿病患者血脂管理的合理策略。

糖尿病；降血脂藥物；指南

郭啟煜.解析權(quán)威指南，探討糖尿病患者的血脂管理[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(36)：4420-4422.[www.chinagp.net]

GUO Q Y.Exploration of the management of blood lipids in diabetic patients by analyzing the authoritative guidelines[J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4420-4422.

2013-11-12，由美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟學(xué)會(AHA)與美國心肺血液研究所(NHLBI)聯(lián)合制定的《2013 ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險之血膽固醇治療指南》(以下簡稱《2013 ACC/AHA血脂指南》)同步在線發(fā)表于《循環(huán)》(Circulation)和《美國心臟病學(xué)學(xué)會雜志》(JACC)[1-2]。該指南的部分內(nèi)容與既往指南截然不同，新指南基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提出了很多新的頗具爭議的觀點，在真正意義上顛覆了關(guān)于調(diào)脂治療的某些傳統(tǒng)觀念。本文根據(jù)《2013 ACC/AHA血脂指南》及其他相關(guān)權(quán)威指南探討他汀類藥物在糖尿病患者中的合理應(yīng)用。

1 《2013 ACC/AHA血脂指南》的新理念

在傳統(tǒng)觀念里，血脂紊亂患者的調(diào)脂治療一直是以具體的特定目標(biāo)值為驅(qū)動的管理模式。在既往公布的血脂指南中，推薦根據(jù)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)界值對高膽固醇血癥患者進行治療，對血漿膽固醇達到某特定目標(biāo)值的患者開始進行積極的生活方式干預(yù)，如果改善生活方式無法有效降低血脂，則推薦啟用他汀類藥物治療，并根據(jù)針對ASCVD的一、二級預(yù)防原則推薦LDL-C或非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)特定界值。近期公布的一些血脂指南中多建議將心血管疾病患者的LDL-C降至100 mg/dl以下，對于一些高危患者則推薦降至80 mg/dl甚至70 mg/dl以下[3-4]。

《2013 ACC/AHA血脂指南》最為重要的內(nèi)容是取消了LDL-C和非HDL-C的推薦目標(biāo)值。該指南建議采用他汀類藥物治療的強度來取代LDL-C和非HDL-C的目標(biāo)值[1-2，5]。

該指南之所以進行此調(diào)整，是因為指南制定專家認(rèn)為既往設(shè)定的具體的降脂治療目標(biāo)值缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，目前尚無任何來自隨機對照試驗的證據(jù)支持臨床上將血脂降至上述目標(biāo)值，因而不再設(shè)定具體的目標(biāo)值，而只是推薦采用他汀類藥物進行降脂治療。既往降脂治療目標(biāo)值存在一定局限性，尤其不適用于已接受強化治療但血脂仍難以達標(biāo)的患者。LDL-C目標(biāo)值的應(yīng)用也有可能導(dǎo)致非他汀類藥物過度治療。患者在可耐受范圍內(nèi)接受最高強度治療所能達到的血脂水平就是患者治療的最適目標(biāo)值，因為這時就算通過加大他汀類藥物劑量或聯(lián)用非他汀類降脂藥將LDL-C降至70 mg/dl以下，患者也不一定能從中獲益。

在治療方面，《2013 ACC/AHA血脂指南》雖然放棄了傳統(tǒng)的降脂治療目標(biāo)值，但明確界定了可以通過他汀類藥物治療得到最大獲益的人群。該指南基于來自隨機對照臨床試驗的大量證據(jù)，明確定義了可從他汀類藥物治療獲益的4類人群，并給出了相應(yīng)的干預(yù)策略。指南建議根據(jù)患者類型啟動適當(dāng)強度的他汀類藥物治療以降低LDL-C，實現(xiàn)一、二級預(yù)防的目的：(1)伴有臨床ASCVD的患者，對其采用瑞舒伐他汀(20～40 mg)或阿托伐他汀(80 mg)等高強度他汀類藥物治療，使LDL-C至少降低50%，除非存在禁忌證或出現(xiàn)他汀類藥物相關(guān)不良事件；(2)LDL-C≥190 mg/dl時，包括家族性高膽固醇血癥患者，治療推薦同上；(3)糖尿病患者，年齡40～75歲、LDL-C為70～189 mg/dl、無ASCVD證據(jù)，采用中等強度他汀類藥物治療使LDL-C降低30%～49%；(4)無心血管疾病或糖尿病證據(jù)但LDL-C為70～189 mg/dl且10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風(fēng)險≥7.5%的患者，采用中等或高強度他汀類藥物治療。對于10年內(nèi)ASCVD 發(fā)病風(fēng)險≥7.5%的患者，高強度他汀類藥物治療為合理選擇。

《2013 ACC/AHA血脂指南》同時給出了新型風(fēng)險評分系統(tǒng)，是該指南的一個亮點，大多數(shù)專家對此給予了充分肯定。但學(xué)術(shù)界對該新型風(fēng)險評分系統(tǒng)的認(rèn)識存在不同聲音，有專家認(rèn)為，來自FHS、ARIC、CARDIA和CHS等大規(guī)模人群研究的相關(guān)結(jié)論并不適用于包括動脈粥樣硬化的多種族研究(MESA)及卒中的地域和種族差異原因研究(REGARDS)在內(nèi)的其他人群研究。而且新型風(fēng)險評分系統(tǒng)也沒有將早發(fā)心血管疾病家族史、三酰甘油、腰圍、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、生活方式及吸煙史等重要因素考慮在內(nèi)。有學(xué)者認(rèn)為僅根據(jù)患者實際年齡、血壓及吸煙史等風(fēng)險標(biāo)志物計算得出的發(fā)病風(fēng)險來確定治療策略不具有說服力或不切合實際。

2 從《2013 ACC/AHA血脂指南》看糖尿病患者血脂管理的新觀念

《2013 ACC/AHA血脂指南》非常關(guān)注糖尿病患者的血脂管理，并針對糖尿病患者的血脂管理提出一些新的臨床建議。該指南所提出的適合他汀類藥物治療的4類人群中的第3類就是專門針對糖尿病患者的，但其中的第1類和第2類人群也同糖尿病患者不無關(guān)系。

該指南明確推薦，對于患有ASCVD的患者(這里也包括合并ASCVD的糖尿病患者)，如果沒有禁忌證或他汀類藥物相關(guān)不良事件發(fā)生，均應(yīng)接受高強度的他汀類藥物治療，包括瑞舒伐他汀(推薦劑量20～40 mg)或阿托伐他汀(推薦劑量80 mg)，使LDL-C至少降低50%；對于出現(xiàn)劑量相關(guān)不良反應(yīng)的患者，可改為中等強度的他汀類藥物治療；LDL-C≥190 mg/dl的患者(這里也應(yīng)包括糖尿病患者)，應(yīng)接受高強度的他汀類藥物治療，使LDL-C至少降低50%。對于不合并臨床ASCVD且年齡40～75歲的糖尿病患者，新指南建議應(yīng)接受至少中等強度的他汀類藥物治療，使LDL-C降低30%～40%，如果患者經(jīng)評估10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風(fēng)險≥7.5%，則應(yīng)接受高強度他汀類藥物治療。

根據(jù)該指南，對于不合并ASCVD的糖尿病患者，應(yīng)進行ASCVD發(fā)病風(fēng)險的評估，并以此指導(dǎo)臨床治療，對于經(jīng)評估10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風(fēng)險≥7.5%的糖尿病患者，應(yīng)給予積極的他汀類藥物治療以實現(xiàn)更多的獲益。在此，基線水平不再是起始他汀類藥物治療的最基本憑證。

針對糖尿病患者，該指南提醒醫(yī)生積極關(guān)注10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風(fēng)險≥7.5%的40～50歲人群，從預(yù)防糖尿病患者大血管并發(fā)癥的角度去審視這一理念具有積極的實踐意義。糖尿病治療的目的在于預(yù)防并發(fā)癥，尤其是大血管并發(fā)癥。因此，在糖尿病管理理念上，特別強調(diào)預(yù)防為主的觀念，早期干預(yù)才能更多獲益，預(yù)防的意義遠(yuǎn)大于治療。

從臨床角度來看，該指南對糖尿病患者血脂管理最大的沖擊在于督促內(nèi)分泌醫(yī)生在面對需要接受他汀類藥物治療的糖尿病患者時，應(yīng)將關(guān)注的重點從既往的特定治療目標(biāo)轉(zhuǎn)移到他汀類藥物治療的強度上。

對于糖尿病患者來說，他汀類藥物的臨床價值絕不低于降糖藥物，甚至更加重要。來自臨床實踐的證據(jù)表明，他汀類藥物除了可以調(diào)節(jié)血脂以外，其對于心血管事件發(fā)病率和死亡率的降低均有顯著作用[6]，該類藥物的安全性是值得信賴的。

該指南放棄了傳統(tǒng)的降脂治療目標(biāo)值，這在某種程度上簡化了臨床醫(yī)生的工作。根據(jù)該指南，內(nèi)分泌醫(yī)生在為糖尿病患者進行調(diào)脂治療時，無需再為了達到指南所推薦的治療目標(biāo)值而不斷地監(jiān)測血脂的變化情況從而相應(yīng)調(diào)整他汀類藥物的劑量，工作量可能會有所減少。

需要強調(diào)的是，雖然新指南放棄了膽固醇治療目標(biāo)值，但這并不意味著在臨床上無需重復(fù)測定LDL-C，因為膽固醇仍為血脂異常患者能否從耐受劑量的他汀類藥物中實現(xiàn)最大獲益的最佳標(biāo)志物，并且也是患者對他汀類藥物治療依從性的重要標(biāo)志物，所以，還是要定期監(jiān)測LDL-C，只是不必對其是否達標(biāo)過于糾結(jié)。

3 《2013 ACC/AHA血脂指南》是否適合糖尿病患者

多數(shù)血脂指南對糖尿病患者的血脂給予了特殊的關(guān)注，《2013 ACC/AHA血脂指南》也不例外，但遺憾的是，新指南在糖尿病的血脂管理方面還是出現(xiàn)了明顯的疏漏，引發(fā)了諸多爭議。

新指南將血脂管理的重點從特定的血脂治療目標(biāo)值轉(zhuǎn)移到風(fēng)險評估，強調(diào)根據(jù)患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險類型啟動適當(dāng)強度的他汀類藥物治療，這一點頗具新意。

根據(jù)新指南，對于評估(結(jié)合年齡、血脂水平、相關(guān)病史及10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風(fēng)險等做出綜合評估)后屬于高危人群的患者，無論LDL-C正常與否，均應(yīng)啟動他汀類藥物治療。盡管新指南建議根據(jù)風(fēng)險計算公式結(jié)果可確保所有心血管疾病高風(fēng)險人群能夠接受他汀類藥物治療，并強調(diào)適當(dāng)劑量的他汀類藥物治療有助于預(yù)防心血管疾病，但新指南并未將代謝綜合征、糖耐量受損和1型糖尿病或2型糖尿病這些高風(fēng)險人群考慮其中，也就是說，新指南所推出的風(fēng)險計算公式里沒有涵蓋糖尿病。

該指南的制定依據(jù)大多來自隨機對照試驗，認(rèn)為當(dāng)LDL-C得到控制時在他汀類藥物基礎(chǔ)上添加煙酸類藥物或貝特類藥物治療并無進一步的獲益。然而，目前并無他汀類藥物聯(lián)合非他汀類藥物治療糖尿病患者血脂異常的數(shù)據(jù)，也沒有糖尿病特定人群接受非他汀類藥物治療后心血管疾病結(jié)局的明確數(shù)據(jù)。對他汀類藥物不能充分控制血脂的糖尿病患者，仍需進行更多研究以得到更明確的證據(jù)。在缺乏糖尿病患者證據(jù)的情況下，對合并心血管疾病的糖尿病患者停止使用非他汀類藥物是否安全？對已接受他汀類藥物治療但血脂仍得不到控制的患者不啟動非他汀類藥物治療是否合理？該指南是否可能導(dǎo)致對合并血脂異常和心血管疾病風(fēng)險的糖尿病患者治療不足？糖尿病患者是否需要不一樣的血脂管理方案？這些問題仍存在爭議。

糖尿病患者的脂代謝異于非糖尿病患者，常表現(xiàn)為HDL-C較低而LDL-C和三酰甘油較高。部分糖尿病患者盡管LDL-C正常，但致動脈粥樣硬化作用更強的LDL-C所占比例常較高。目前尚無研究評估糖尿病患者接受他汀類藥物治療后LDL-C的變化，而在臨床實踐中，內(nèi)分泌醫(yī)生一般也不會定期檢查糖尿病患者LDL-C，因此他汀類藥物治療對糖尿病患者的成本效益尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

該指南將1型糖尿病和2型糖尿病患者一概而論，這一點也頗具爭議。因為1型糖尿病和2型糖尿病并不具有完全相同或相似的臨床特點，兩者在合并其他相關(guān)心血管疾病危險因素方面的情況也很不相同，在治療藥物的選擇和臨床轉(zhuǎn)歸方面也有較多差異。因而，理應(yīng)區(qū)別對待。

本文無利益沖突。

本文不足：

(1)未能對中國糖尿病患者的血脂管理提出建設(shè)性意見。(2)未能對國內(nèi)的相關(guān)研究進行分析與評價。

[1]STONE N J,ROBINSON J G,LICHTENSTEIN A H,et al.2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation,2014,129(25 Suppl 2):S46-48.

[2]STONE N J,ROBINSON J G,LICHTENSTEIN A H,et al.2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(25 Pt B):2889-2934.

[3]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498. China Diabetes Society.China Guideline for type 2 diabetes (2013 edition)[J].Chinese Journal of diabetes，2014,6(7):447-498.

[4] European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation,REINER Z,CATAPANO A L,et al.ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias:the Task Force for the Management of Dyslipedemias of the Europe Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)[J].Eur Heart J,2011,32(14):1769-1818

[5]RABAR S,HARKER M,OFLYNN N,et al.Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease:summary of updated NICE guidance[J].BMJ,2014,349:1-6.DOI:10.1136/bmj.g4356.

[6]COLHOUN H M,BETTERIDGE D J,DURRINGTON P N,et al.Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS):multicentre randomised placebo controlled trial[J].Lancet,2004,364(94):685-696.

(本文編輯：趙躍翠)

Exploration of the Management of Blood Lipids in Diabetic Patients by Analyzing the Authoritative Guidelines

GUO Qi-yu.

Navy General Hospital,Beijing 100048，China

Cardiovascular and cerebrovascular events are the main causes of death in most diabetic patients.The risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases in diabetic patients is 2-4 times higher than non-diabetic population.Diabetic patients are often associated with dyslipidemia,hypertension and other important risk factors for cardiovascular and cerebrovascular diseases.About more than half of the patients with diabetes have a disorder of lipid metabolism.And diabetes with blood lipid disorders is more likely to lead to the occurrence and development of major vascular complications.Therefore,in order to prevent the incidence of diabetic macrovascular disease,we must control the blood glucose at the same time carry out the active modulation of lipid therapy.In recent years,some authoritative guidelines in the field of cardiovascular disease were published in which some new proposals on serum lipid management were put forward.This paper analyzed some of the authoritative guidelines,and based on this,explored the reasonable strategies for lipid management in diabetic patients.

Diabetes mellitus；Hypolipidemic agents；Guidebooks

100048北京市，海軍總醫(yī)院

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.003

2016-10-26；

2016-11-05)