糖尿病自我管理支持視角下互聯網對分級診療的影響和促進

孫子林，劉晶寶

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·全科醫學熱點研究·

糖尿病自我管理支持視角下互聯網對分級診療的影響和促進

孫子林，劉晶寶

糖尿病自我管理支持(DSMS)在國內外得到越來越多的重視，而基于互聯網的DSMS作為DSMS的重要形式之一，其作用已得到證實。整合基于互聯網的DSMS與基于社區醫療機構的DSMS可形成更加高效的DSMS模式，其能將醫院DSME-社區DSMS有機鏈接在一起，形成一個集教育、診斷、治療、康復、護理等于一體的連續性服務模式，進一步推動我國糖尿病分級診療工作。

糖尿病；分級醫療；糖尿病自我管理支持；互聯網+

孫子林，劉晶寶.糖尿病自我管理支持視角下互聯網對分級診療的影響和促進[J].中國全科醫學，2016，19(36)：4438-4441，4446.[www.chinagp.net]

SUN Z L,LIU J B.Effect of the internet on hierarchical medical system for diabetes from the perspective of diabetes self-management support [J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4438-4441，4446.

隨著患病率的快速上升，糖尿病已成為危害人民健康的主要慢性疾病之一。近年來，糖尿病自我管理支持(diabetes self-management support，DSMS)在國內外受到越來越多的重視，與糖尿病自我管理教育(diabetes self-management education，DSME)具有同等地位。目前我國正在推動糖尿病分級診療試點工作，整合基于互聯網的DSMS與基于社區醫療機構的DSMS可形成更加高效可行的DSMS模式，為進一步推動糖尿病分級診療更高效地實施提供幫助。

1 糖尿病管理理論：DSMS

1995年，第1版《糖尿病自我管理教育項目標準》由美國糖尿病學會頒布[1]，糖尿病教育在世界各國得到大力推廣。2003年，美國糖尿病學會/美國糖尿病教育協會(ADA/AADE)聯合發布《糖尿病自我管理教育國家標準》[2]，我國的糖尿病教育管理也緊跟時代發展。DSMS的概念和方法由美國Michigen大學醫學院醫學教育系TANG等[3]于2005年首次提出并完成。2007年的《美國糖尿病自我管理教育國家標準》開始引入DSMS概念，并在此基礎上推薦進行持續支持和行為目標的設定，強調為了維持糖尿病患者終身自我照護，糖尿病患者需進行持續的DSMS，以滿足有效的糖尿病管理需求[4]。2009年，由國際糖尿病聯盟(IDF)修訂的第3版《國際糖尿病教育標準》推薦把DSME和DSMS放在同等重要的地位[5]。2012年由ADA/AADE聯合發布更名的《糖尿病自我管理教育/糖尿病自我管理支持國家標準》，再次強調持續支持對糖尿病患者進行行為改變具有重要作用[6]。基于2012年的標準，2013年ADA/AADE通過修訂后聯合發布《2型糖尿病的自我管理教育和支持聯合聲明》，概述和強調了DSMS的關鍵因素，并列舉了患者需要進行糖尿病支持的時間，同時決議將“糖尿病自我管理教育國家標準”更名為“糖尿病自我管理教育和支持國家標準”[7]。2016年版ADA指南更是進一步確認了DSME和DSMS在糖尿病預防中的價值并加以推薦[8]。

依據ADA/AADE的定義，DSMS是指幫助糖尿病前期人群和糖尿病患者實施與維持持續自我管理疾病所必需行為的所有活動[9]。DSMS的類型主要包括：教育支持、行為支持、臨床支持和社會心理支持等。DSMS的形式多種多樣，場所因地制宜。提供DSMS的工作人員既可以是專業的糖尿病教育管理工作者，亦可以是社區衛生工作者，甚至可以是有經驗的糖尿病患者。DSMS的內容主要包括制定行為目標、自我管理教育、藥物管理、社會心理支持、規律隨訪和提醒檢查等。

目前DSMS主要的提供方式有：

(1)基于糖尿病管理項目的DSMS：糖尿病預防計劃(DPP)研究顯示，糖尿病前期人群應接受系統的糖尿病預防干預和隨訪，以提高依從性，促使其將教育中獲得的糖尿病知識應用到生活中，繼而實現持續的支持[10]。

(2)基于持續教育的DSMS：DSME是幫助患者學會自我管理、預防和延緩糖尿病及其并發癥的必要手段，DSMS是DSME的延伸。

(3)基于同伴支持的DSMS：同伴支持以其較低的成本和靈活的方式成功應用于糖尿病患者的DSMS，而且能提供其他形式不能提供的心理支持。

(4)基于社區的DSMS：通過在社區活動中心、社區圖書館或社區醫院等進行糖尿病小組會議和教育活動，從而幫助參與者實現糖尿病自我管理。社區醫療機構是DSMS的主要提供者。

(5)基于信息技術的DSMS：通過網絡可以及時記錄患者自身管理狀況，糖尿病管理者可以根據患者的信息給患者提供個體化診療計劃，患者還可以通過語音、視頻等與醫護人員進行互動，從而提高患者的參與度。

2 醫療資源合理配置：分級診療

建立分級診療制度是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，對于促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義[11]。1954年，原衛生部提出劃區分級分工醫療服務制，把省、市、縣(市區)級醫院和城鄉基層醫療衛生組織全部有機地組成醫療衛生網,實行劃區分級、分工包干[12]。1989年，原衛生部出臺《醫院分級管理辦法(試行草案)全文》[13]，旨在建立健全三級醫療預防保健體系，強調按照醫院功能、任務的不同將其分為一、二、三級，每個級別分為甲、乙、丙3個等次。2013年十八屆三中全會提出“完善合理分級診療模式”[14]。國家衛生計生委關于印發2014年衛生計生工作要點的通知提出選擇部分單體規模過大的國家衛生計生委預算管理醫院和公立醫院改革試點城市的公立醫院開展拆分試點[15]。2015年國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見要求加快推進醫療衛生信息化建設[16]。根據《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見(國辦發〔2015〕70號)》[11]，分級診療的定義是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級,不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療,以促進各級醫療機構分工協作,合理利用醫療資源。

3 以分級診療為主要政策推動糖尿病管理中的協調轉診

分級診療制度的核心政策措施可概括為：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。將國家分級診療政策運用到糖尿病管理中，通過組織層面的重視、持續的質量改進以及相應的激勵機制，推動糖尿病管理的協調轉診[17]。醫院-社區上下聯動，無縫對接，實現糖尿病全程管理。

4 國內糖尿病分級診療面臨的主要問題

4.1 分工不清、基層能力不夠

4.1.1 個體層面 群眾對基層服務能力不了解、不信任,傾向于到大醫院就診。有研究顯示，68.3%的受訪者不信任社區醫療機構的醫療水平，61.2%的患者會首選二級以上醫院進行就診[18]。

4.1.2 基層醫療機構 缺乏數量充足、質量合格的全科醫生團隊執行首診任務。有研究發現，目前基層醫療機構大多基礎設施差，就醫環境差，不能滿足城鄉居民的就醫需要[19]。另有研究顯示，67.8%的受訪者在看病時更加在意醫生的技術水平[18]。因此，基層醫療機構技術水平是影響分級診療體系進展的一大障礙。

4.1.3 各級醫療機構 定位和分工不清。隨著市場經濟的發展，各醫療機構均是自負盈虧，醫務人員的各種獎金福利等均需要各級醫院自行解決，各級醫院受到經濟利益的驅使，不愿將本院的患者轉到其他醫療機構，對分級診療工作的認識不深刻[20]。

4.2 流程不嚴謹、信息得不到共享

4.2.1 個體層面 全科醫生和康復護理人員缺乏合作。

4.2.2 基層醫療機構 基層醫療機構用藥、檢查和治療與大醫院存在差距；未建立有效的激勵約束機制；各級醫療機構之間缺乏有效的溝通，使各級醫療信息的交流不暢[21]。

4.2.3 各級醫療機構 缺乏有效的內部運行機制，對醫院的外部監管不足。

4.2.4 政策層面 我國現有醫療服務體系的框架性政策不完善；醫保支付政策不完善；醫療定價機制不完善；缺乏針對分級診療的績效管理考核體系。雖然國家在相關文件中多次提到要加快形成分級診療體系的步伐，但是相關部門卻仍舊沒有出臺具體的操作細則，使得各級醫療機構在實行分級診療時沒有具體的實施細則可循，以致分級診療推行困難[20]。

為解決目前的問題，在國家政策的指引下，我國圍繞加強大醫院與基層醫療機構協作分工、促進優質醫療資源等目標,開展了大量的實踐探索，形成的主要核心機制措施包括：加強基層能力建設、完善有序診療程序和標準、組建醫聯體或醫療集團、建立家庭醫生簽約服務機制、出臺分級定價和支付政策、優化醫療資源配置等[22-23]。

5 利用DSMS理論更好地設計與推動糖尿病分級診療

成功的糖尿病分級診療管理需要4大保證因素：流程清晰、信息共享、持續支持、團隊協作。DSMS在分級診療中的實施有利于各級醫院上下聯動、合理無縫銜接，有利于給患者提供持續的DSME/DSMS，并且有利于患者信息的及時共享。糖尿病分級診療工作中除了需要完善的工作流程，還對這一流程的執行者有更高的要求，即完整的糖尿病管理團隊，且團隊的成員均需要根據DSMS的要求和機構功能各司其職。TRICCO等[24]2011年進行的一項研究認為，在糖尿病分級診療工作中糖尿病管理團隊的專業水平、工作能力是提供高效糖尿病管理的關鍵因素之一，而利用DSMS能更好地推動糖尿病分級診療的進行。

6 新興互聯網工具在DSMS和分級診療中的應用

利用信息通信技術以及互聯網平臺，讓互聯網的新技術、新應用與“糖尿病教育與管理”進行深度融合，運用新技術、新思維解決“糖尿病教育與管理”、從人才培養到落地實踐、分級服務、社會支付等一系列的待解難題，創新發展并探索積極應對糖尿病危害的方法。

電子轉診系統(the e-referral system)[25]便于轉診過程中信息的共享，基于網絡可與電子病歷(EMR)對接、植入轉診指南、監測轉診進度并將信息返回給醫生，從而提高轉診效率，有效縮短轉診過程中的等待時間。

遠程在線交流平臺促進團隊間協作：(1)與基層全科醫生和健康管理師建立遠程聯系，提供專家遠程協作和答疑解惑服務；(2)開展糖尿病臨床病例分享，為基層全科醫生和健康管理師提供臨床病例輔助指導；(3)面向有條件購買服務的患者，提供個體或聯合會診等方式的基于互聯網照護處方的試點服務。有研究結果顯示，遠程在線交流能幫助不同治療領域的醫療工作者克服距離障礙，從而給出更具循證依據的臨床決策[26]。

總之，互聯網利于基層醫護人員與患者溝通、與上級醫院溝通，把醫院-社區-患者有效連接起來，社區成為DSMS的主體和大醫院與患者之間的橋梁。互聯網工具還利于提高患者門診就診率，增加患者受教育機會，加強患者與教育者的溝通，且不受時間和空間的限制，從而有利于幫助患者提高糖尿病管理知識水平、建立健康行為和良好的血糖控制[27]。

7 案例分享：“互聯網+”助力廈門“三師共管”分級診療工作

“三師共管”是廈門的特色診療制度，具體是指由專科醫生、全科醫生和健康管理師共同管理患者。廈門市慢病網的雙向轉診功能與糖尿病規范化診療和評估智能管理平臺相結合對糖尿病患者進行“三師共管”，同時，結合患者實時院外血糖數據和糖尿病管理中心干預結果的反饋，協助專科醫生、全科醫生和健康管理師及時調整診療管理照護處方。

專科醫生的主要職責是明確診斷、制定個體化治療方案、帶教全科醫生、定期下社區巡診、季度評估患者病情；利用廈門市慢病網的雙向轉診功能，專科醫生制定個性化治療方案后，把患者下轉到社區醫療機構，同時，網上點擊醫生工作站的慢病檔案按鈕，可查詢到患者在社區醫療機構的管理情況。

全科醫生的主要職責是篩選入網對象、簽約、評估病情、制定治療方案、定期隨訪、轉診服務、繼續學習；全科醫生在患者來到社區醫療機構就診時，刷卡后網上會自動彈出專科醫院下轉的雙向轉診單。全科醫生可以和患者簽約，將患者納入到糖友網的管理中，同時在患者全景視圖中查詢到其各方面信息，如體檢、診斷等詳細信息。

健康管理師的主要職責是建立動態健康檔案、健康評估、健康管理(教育和支持)、健康指導和維護、健康管理效果評估、向專科醫生和全科醫生反饋健康管理情況。健康管理師在網上接收到患者信息后，亦可對患者進行接收。然后對患者進行糖尿病病情的評估，新建個性化(非藥物干預)的健康管理方案，同時在后續的管理中隨時向患者推送健康教育信息(患者安裝手機APP后將收到提醒)。

綜上所述，糖尿病的防控需要以患者為中心的高效分級診療體系為保障，而糖尿病分級診療需要以持續的DSMS為核心，支撐高效的團隊協作，實現合理無縫的糖尿病分級管理。互聯網工具作為分級診療的助推劑，能夠幫助提高糖尿病管理效率。

作者貢獻：孫子林進行文章的構思與設計；孫子林、劉晶寶進行論文撰寫；孫子林進行論文修訂并負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Effect of the Internet on Hierarchical Medical System for Diabetes from the Perspective of Diabetes Self-management Support

SUN Zi-lin,LIU Jing-bao.

Department of Endocrinology,Zhongda Hospital,Southeast University;Institute of Diabetes,Southeast University,Nanjing 211189,China

SUN Zi-lin,Department of Endocrinology,Zhongda Hospital,Southeast University;Institute of Diabetes,Southeast University,Nanjing 211189,China;E-mail:sunzilin1963@126.com

In recent years,more attention has been paid to diabetes self-management support(DSMS) globally.The role of internet-based DSMS,one of the main forms of DSMS,has significantly won increased recognition.Community-based DSMS and internet-based DSMS can be integrated to form a more efficient and feasible DSMS model.Internet-based DSMS can be a way to link hospital-based DSME and community-based DSMS and improve the hierarchical medical system as a continued service model that combines education,diagnosis,treatment,rehabilitation,nursing,and so on,all in one for diabetes in China.

Diabetes mellitus;Hierarchical medical system;Diabetes self-management support;Internet+

210009江蘇省南京市，東南大學附屬中大醫院內分泌科 東南大學糖尿病研究所

孫子林，210009江蘇省南京市，東南大學附屬中大醫院內分泌科 東南大學糖尿病研究所；E-mail：sunzilin1963@126.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.007

2016-10-12；

2016-11-02)