慢性阻塞性肺疾病合并肺癌108例臨床分析

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慢性阻塞性肺疾病合并肺癌108例臨床分析

汪治山吳勇德

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶408400)

〔關(guān)鍵詞〕慢性阻塞性肺疾病；肺癌

第一作者：汪治山(1981-)，男，醫(yī)師，主要從事慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺癌等疾病研究。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發(fā)病率已高達10%〔1〕，在全球人口死亡原因中排第4位〔2〕；肺癌發(fā)病率占所有腫瘤發(fā)病的12%，是最常見的惡性腫瘤，全球每年約135萬人罹患肺癌，死于肺癌者高達100萬人〔3〕。臨床上COPD合并肺癌并不少見，這兩種疾病與吸煙密切相關(guān)，有資料顯示COPD是肺癌發(fā)病的主要危險因素〔4〕，二者是同源性疾病〔5〕。但單純的COPD患者與合并肺癌患者臨床表現(xiàn)無特異性，容易造成漏診或誤診，以致早期診斷率低，預(yù)后差〔6〕。本研究對COPD合并肺癌患者的臨床資料進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料108例COPD合并肺癌患者，占同期收治的COPD患者的7.8%。COPD診斷符合COPD疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)〔7〕。其中男86例，女22例；年齡55~88歲，平均74.6歲，其中<60歲4例，60~69歲36例，70~79歲57例，≥80歲11例；吸煙(吸煙指數(shù)>400支/年)87例，其中男79例，女8例；有肺癌家族史4例。COPD病程2~42年，平均20.8年；COPD的綜合評估〔6〕：A組 7例，B組 18例，C組 56例，D組 27例。

1.2臨床表現(xiàn)均有不同程度反復(fù)咳嗽、咳痰及喘息癥狀，并逐漸加重，同時合并咯血或痰中帶血63例，胸悶、呼吸困難41例，進行性加重胸痛9例，進行性消瘦64例，聲音嘶啞7例，低熱難以消退15例，咳嗽性質(zhì)改變23例，骨痛6例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)癥狀14例，上腔靜脈綜合征8例，頸部淋巴結(jié)腫大18例，肋骨或胸骨侵犯6例，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移18例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移74例，心包轉(zhuǎn)移2例，其他臟器轉(zhuǎn)移9例。

1.3X射線及胸部CT表現(xiàn)X射線檢查108例，胸部CT檢查82例。主要表現(xiàn)為肺部占位性病變、不易消退的肺部團片狀陰影、肺內(nèi)孤立性團塊影、肺內(nèi)彌漫性結(jié)節(jié)影、縱隔增寬、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、心包積液、心胸比率增加等。中央型肺癌81例，周圍型肺癌27例，伴阻塞性肺炎63例，阻塞性肺不張16例，胸腔積液64例，心包積液2例，單純縱隔增寬7例。

1.4診斷與肺癌病理組織學(xué)類型、TNM分期55例經(jīng)電子纖維支氣管鏡檢查確診，4例經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢證實，19例經(jīng)痰脫離細胞學(xué)證實，14例經(jīng)淋巴結(jié)活檢證實，16例經(jīng)抽胸水病理學(xué)證實。鱗癌65例，腺癌23例，小細胞癌9例，未定型癌11例。TNM分期根據(jù)1997年國際抗癌協(xié)會修訂的肺癌TNM國際分期標(biāo)準〔8〕，臨床分期多為Ⅲ~Ⅳ期，Ⅱ期 10例，Ⅲa+Ⅲb期61例，Ⅳ期 37例。

1.5治療方法均給予支氣管擴張劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素等來改善患者的一般狀況。手術(shù)治療6例，全身化療59例，局部化療13例，中藥類抗腫瘤藥物治療30例，所有患者均同時給予營養(yǎng)支持及對癥治療。

1.6結(jié)果死亡74例，生存期1~30個月，其中1~6個月死亡26例，7~12個月死亡39例，1年以上死亡9例；現(xiàn)存活 21例，失訪13例。

2討論

COPD和肺癌的發(fā)病機制復(fù)雜，目前認為，遺傳易感性及慢性炎癥反應(yīng)是COPD合并肺癌的關(guān)鍵因素〔9〕，其機制可能有以下幾方面：①遺傳易感性：α1-抗胰蛋白酶缺乏減弱了肺組織對中性粒細胞釋放的彈性蛋白酶的防護能力，肺組織的彈性蛋白酶被水解，阻止肺泡彈性蛋白酶的修復(fù)，同時研究表明α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺癌密切相關(guān)，可能是COPD和肺癌的共同致病因素〔10〕。②吸煙：COPD與肺癌均與吸煙密切相關(guān)，煙草中含苯并芘、焦油、亞硝胺、環(huán)芳烴等致癌物質(zhì)，吸煙可使副交感神經(jīng)興奮性增高，支氣管上皮及杯狀細胞增生、鱗狀上皮化生等，氣道自凈能力下降，感染性增高，亦可促發(fā)支氣管上皮細胞腺瘤樣增生惡變傾向〔11〕。③慢性炎癥反應(yīng)：COPD患者反復(fù)發(fā)生氣道感染或存在慢性炎癥，形成纖維瘢痕、肺組織纖維化和上皮組織過度增生，使上皮細胞對致癌物質(zhì)敏感而促發(fā)癌變，其中Toll樣受體參與炎癥反應(yīng)全過程〔12〕。

本文顯示COPD合并肺癌具有以下特點：①男性顯著高于女性；②老年COPD患者肺癌發(fā)生率高；③大多數(shù)有長期吸煙史；④癥狀及體征多變且不典型；⑤電子纖維支氣管鏡診斷率高；⑥病理類型以鱗癌、腺癌為主；⑦確診時多為中晚期；⑧分期多為Ⅲ、Ⅳ期；⑨預(yù)后差，死亡率高。

本研究顯示COPD合并肺癌患者確診時多為中晚期，早期確診率低，這極大影響患者的治療及預(yù)后。大多數(shù)COPD患者長期咳嗽、咳痰、喘息，常掩蓋肺癌的早期表現(xiàn)，與肺癌的臨床癥狀難以區(qū)分〔13〕，醫(yī)患雙方均易忽視。現(xiàn)分析其誤診或漏診原因：①合并肺癌時其咳嗽、咳痰、喘息等癥狀易被認為是COPD急性加重期而未做進一步檢查，癌性發(fā)熱被誤認為是肺部感染，特別是經(jīng)抗感染治療后發(fā)熱消退，更易放松警惕；②首診醫(yī)生詢問病史及體格檢查不詳細，被慢性病史誤導(dǎo)，而未進行必要的胸片和痰脫落細胞學(xué)檢查；③少量胸腔積液易認為心力衰竭所致；④胸片上表現(xiàn)不典型，經(jīng)抗感染治療后癥狀減輕而未及時復(fù)查；⑤胸片上的肺門影增濃，誤認為是右下肺動脈增粗，對長期不吸收的肺部陰影認為是年齡大、抵抗力差延緩吸收而未予重視；⑥胸片上肺癌部位隱蔽，位于支氣管后、心影后、脊椎旁、被胸水掩蓋，不易被發(fā)現(xiàn)而未及時行胸部CT檢查；⑦合并肺外表現(xiàn)或以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時易被認為是其他系統(tǒng)疾病；⑧COPD患者一般有較長的病史，對醫(yī)生因懷疑合并肺癌而作出的進一步檢查措施有抗拒性，拒絕或延遲檢查等。

因此，COPD患者出現(xiàn)下列表現(xiàn)時應(yīng)警惕合并肺癌的可能：①咳嗽性質(zhì)的改變，尤其是刺激性嗆咳在短期內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)；②出現(xiàn)咯血或反復(fù)痰中帶血；③持續(xù)性固定胸痛、不明原因的骨關(guān)節(jié)痛；④聲音嘶啞，排除喉部病變；⑤進行性消瘦；⑥局限性哮鳴音；⑦反復(fù)發(fā)作性喘息較既往加重且經(jīng)解痙平喘藥物治療無效；⑧胸片上同一部位反復(fù)出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張、肺門影增濃、縱隔增寬等；⑨不易消退的胸腔積液；⑩長期低熱而抗炎治療效果不佳。

當(dāng)患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時需進一步檢查以早期明確診斷，包括：①胸部增強CT掃描；②連續(xù)至少3次痰脫落細胞學(xué)檢查；③聯(lián)合檢測5項腫瘤標(biāo)志物對肺癌的早期診斷具有重要意義〔14〕，包括癌胚抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、糖類抗原19-9、糖類抗原125、細胞角蛋白片段21-1；④有胸腔積液者抽胸水常規(guī)、生化、病理找癌細胞檢查；⑤有胸腔積液者亦可進行胸膜活檢；⑥對于患者耐受性較好，知情同意，鄰近支氣管的肺內(nèi)腫塊可行電子纖維支氣管鏡檢查；⑦對于胸部CT表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊，但經(jīng)積極抗感染治療后腫塊變化不明顯或反而增大時可在CT引導(dǎo)下進行肺穿刺活檢；⑧對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可進行淋巴結(jié)活檢；其中首選無創(chuàng)胸部CT檢查。⑨對短時間內(nèi)無法確診，患者條件不允許或患者及家屬不愿意做有創(chuàng)檢查時應(yīng)隨訪觀察病灶的生長情況，若病灶逐漸減小多為良性，病灶不斷增大或經(jīng)抗感染治療仍增大，應(yīng)考慮肺癌的可能。

3參考文獻

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〔2015-03-19修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者：吳勇德(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、哮喘、肺癌等疾病研究。

〔中圖分類號〕R734.2

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0966-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.095

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