磁共振雙功能對比劑釓塞酸二鈉鑒別診斷老年患者肝內小結節樣病灶良惡性的影像學價值

莫明華　池　琦　李紅偉

(撫順礦務局總醫院醫學影像科，遼寧　撫順　113000)

?

磁共振雙功能對比劑釓塞酸二鈉鑒別診斷老年患者肝內小結節樣病灶良惡性的影像學價值

莫明華池琦李紅偉

(撫順礦務局總醫院醫學影像科，遼寧撫順113000)

〔摘要〕目的探討利用磁共振對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)分析鑒別老年患者肝內小結節病灶的良惡性。方法選取經病理證實的72例肝內惡性病灶，28例良性的病例，隨機分組，通過常規對比劑，而后加掃肝細胞特異期，得到兩組數據，分析其檢出率、敏感度、特異度。結果B組(即加掃肝細胞特異期)對比A組(無肝細胞特異期)在鑒別肝臟內小結節樣病灶的良惡性病灶更具有優勢。結論Gd-EOB-DTPA可以提高診斷老年患者肝內小結節病灶良惡性的準確率。

〔關鍵詞〕磁共振對比劑釓塞酸二鈉；Gd-EOB-DTPA，普美顯；肝內結節性病灶良惡性

雙功能磁共振對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是近年來研制的一種新型肝細胞特異性對比劑，并逐漸應用于定性診斷老年患者肝臟小結節樣病變領域〔1，2〕。一般來說臨床上對肝內小結節的良惡性病變診斷較為困難，普通磁共振增強檢查由于存在局限性，并不能完全進行確診。而Gd-EOB-DTPA可以鑒別出病變的良惡性，提高了老年患者肝內小結節病變確診率(檢出率、敏感度方面)。

1材料與方法

1.1研究對象選取撫順礦務局總醫院及吉林大學白求恩第二醫院100例患者，其中男69例，女31例，年齡62～86歲。經病理證實肝內病灶為惡性小結節72例，良性小結節28例。隨機分成A組(無肝細胞特異期)，B組(有肝細胞特異期)。

1.2檢查設備參數及掃描方法采用西門子3.0T磁共振機，8通道體部相控陣線圈。 掃描范圍從膈頂至肝下緣。造影劑為Gd-EOB-DTPA，劑量0.1 mol/kg。采用高壓注射器經肘靜脈團注，注射速率2 ml/s，掃描視野為280×380 mm，層厚5 mm，帶寬250 Hz/Px，反轉角度12°，掃描序列包括T1WI 同相位(矩陣320×250，TR 220 ms，TE 3.6 ms)、T1WI( 矩陣：256×256，TR 200 ms，TE 2.2 ms)、T2WI (矩陣256×256，TR 1 600 ms，TE 90 ms)。增強序列采用3D 擾相容積序列(VIBE) 的T1 加權抑脂像，延遲10 min 掃肝細胞特異期，序列參數( 矩陣 256×192，TR 3.5 ms，TE 1.1 ms，層厚1.5 mm，層間距1 mm)。包括動脈早期、動脈晚期、靜脈期、平衡期、肝膽期，掃描時間分別為注射對比劑開始后15 s、30 s、65 s、2 min、10 min，呼氣末屏氣，呼氣末心影上移，避免干擾肝臟產生偽影及呼氣時心律減慢。

2結果

本次試驗先進行常規增強檢查，同向位病灶呈低信號，T1WI增強動脈早期病灶不均勻強化，動脈晚期強化范圍擴大，靜脈期富血供病灶顯示為低信號，延遲期肝臟組織信號增高普美顯聚集。10 min后進行肝細胞特異期檢查，富血供病灶的細胞由于缺少相應的轉運多肽，所以在普遍肝細胞強化的基礎上，仍為低信號。B組對比A組在鑒別肝臟內的良惡性病灶更具有優勢(醫生1檢測：檢出率94.10% vs 71.15%，敏感度88.11% vs 43.12%，特異度94.12 vs 100%；醫生2檢測：檢出率93.32% vs 72.26%，敏感度90.03% vs 50.02%,敏感度94.12% vs 100%)，即可以明顯提高病灶的確診率。B組內與病理結果存在一些誤差，即在肝細胞特異期有部分病例病灶強化或呈混雜信號，這可能與病灶內含有少量正常細胞有關。

3討論

Gd-EOB-DTPA是在普通釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)的化學式基礎上，添加了一個化學基團乙氧基苯甲基(EOB)。由于EOB的脂溶性作用，細胞外間隙的對比劑由細胞膜上的ATP依賴性有機陰離子轉運多肽1B3特異性的轉運到細胞內，再由膽小管表面的多耐藥蛋白載體排泄至膽道。此類對比劑會被正常肝臟細胞吸收，從而引起T1信號增高，從而增加了正常肝臟組織與病變組織的對比度。而異常肝細胞由于缺少特異性轉運多肽1B3，所以不會吸收對比劑，信號不發生變化。除此之外Gd-EOB-DTPA還能間接反映肝臟功能情況，因為膽紅素代謝也要通過多耐藥蛋白載體，與Gd-EOB-DTPA發生競爭抑制，當肝臟功能受損后，膽管顯影延遲或不顯影〔3～5〕。因此Gd-EOB-DTPA被稱之為雙功能對比劑，即能反映血流動力學改變，也能反映細胞組織學成分。

動態掃描能提供肝臟病灶的血流灌注信息，并且幫助檢出和定性病灶，在動脈期，大約20%的血流和對比劑通過肝動脈到達肝臟實質 (和病灶)注射后15～25 s，時間依賴于心臟輸出量，富血供病灶表現為高信號。在門脈期 (注射后60 s)，大約80%的血流通過門靜脈供應肝臟。門脈期峰值大約在注射后60秒，依賴于心臟輸出量。富血供病灶顯示為低信號(Gd-EOB-DTPA已被清除)。在延遲期，細胞外對比劑在肝實質的脈管系統和組織間隙間平衡分布。注射Gd-EOB-DTPA后2～3 min，對比劑分布于脈管系統和肝臟組織間隙內，Gd-EOB-DTPA開始在肝細胞內聚集并導致肝臟實質信號增高，肝細胞特異期對比劑進一步在肝細胞內聚集。增強掃描使用3D 擾相容積序列(VIBE)序列，優勢體現在：(1)脂肪抑制更加均勻；(2)接近各向同性的體素大小3.3 D數據可以被分割為連續的更薄的層面，并且可重建其他平面的圖像(即多平面重建)。肝特異性期時間窗：10～120 min從注射對比劑后10 min開始檢出率明顯增高 (在Ⅲ期臨床試驗中用于病灶檢出的時間點是注射后20 min)臨床研究表明在注射后20 min進行肝特異性期成像較注射后10 min強化效果僅有微小的提高〔6〕。縮短時間的決定應該基于以往的臨床信息。對于肝硬化的患者可能需要在注射對比劑20 min后成像。

美國肝病協會指南未在肝病背景下對<1 cm病灶做出定義，僅認為惡性可能性很小〔7～10〕。因此早期發現病灶、早期治療就顯得尤為重要，本研究表明Gd-EOB-DTPA一次劑量的50%可以被肝細胞攝取，并通過膽道排出，未攝取的經過腎臟排出，其攝取率遠高于普通釓對比劑，不僅使對比劑用量大幅降低，而且腎毒性大大減少。普美顯團注時間較細胞外對比劑更短，即使用較低的流速，尤其適用于體重較小的患者。

Gd-EOB-DTPA增強檢查提高了肝內惡性結節的檢出率、敏感度，但更準確和更合理的實驗方案還有待進一步完善，本實驗病例均行CT增強掃描后懷疑為肝臟惡性結節，所以可能導致準確率偏高；病例數較少，是否能代表大樣本研究結果有待探討。但磁共振雙功能對比劑Gd-EOB-DTPA對提高老年患者肝內小結節病變良惡性的確診率，具有十分重要的意義。

4參考文獻

1柯振武，顧明，汪揚，等.普美顯(R)對肝臟磁共振成像的優化掃描方案〔J〕.功能與分子醫學影像學(電子版)，2014；3(1)：329-32.

2丁鶯，曾蒙蘇，饒圣祥，等.肝細胞特異性對比劑普美顯對結直腸癌肝轉移的顯示能力研究〔J〕.影像診斷與介入放射學，2014；23(6)：455-60.

3王寅中.釓塞酸二鈉的臨床應用研究-對肝臟惡性腫瘤診斷價值的Meta分析及對肝細胞期適宜延遲時間的初步探討〔D〕.蘭州：蘭州大學，2014.

4Davenport MS，Viglianti BL，Al-Hawary MM，etal.Radiology科學論著摘要.比較釓塞酸二鈉與釓貝葡胺靜脈注射后的急性短暫性呼吸困難：對動脈期影像質量的影響〔J〕.國際醫學放射學雜志，2013；36(2)：170.

5金臘梅.磁共振釓塞酸二鈉增強評價肝臟功能的可行性研究及在肝硬化病人膽道成像中的應用價值〔D〕.合肥：安徽醫科大學，2014.

6金臘梅，吳建偉，瞿獻莉，等.磁共振釓塞酸二鈉增強評價肝臟功能可行性研究〔J〕.中國臨床醫學影像雜志，2013；24(9)：630-4.

7黃利利，李梅，程志斌.普美顯在肝臟疾病診斷中的應用現狀〔J〕.中國普通外科雜志，2013；22(7)：938-43.

8丁鶯，曾蒙蘇.普美顯在肝硬化結節多步癌變及肝細胞癌早期診斷中的應用〔J〕.臨床肝膽病雜志，2013；9(10)：736-9.

9張靜，潘晶晶，葉慧義.肝膽特異性對比劑釓塞酸二鈉對肝、脾、腎ADC值的影響〔J〕.中國醫學影像學雜志，2014；22(7)：508-10，514.

10陳達.Gd-EOB-DTPA(釓塞酸二鈉注射液)對肝臟病變的檢出價值：磁共振平掃與Gd-EOB-DTPA增強掃描的對比研究〔D〕.長沙：中南大學，2014.

〔2015-11-03修回〕

(編輯袁左鳴)

第一作者：莫明華(1979-)，男，主要從事磁共振腹部診斷的相關研究。

〔中圖分類號〕R445

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2197-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.069

通訊作者：池琦(1983-)，男，主治醫師，主要從事磁共振診斷相關研究。