腕背部腱鞘囊腫的研究進展

柴立兵　路來金　李秀存　崔建禮

(吉林大學白求恩第一醫院手足外科，吉林　長春　130021)

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腕背部腱鞘囊腫的研究進展

柴立兵路來金李秀存崔建禮

(吉林大學白求恩第一醫院手足外科，吉林長春130021)

〔關鍵詞〕手部腫物;腱鞘囊腫；良性腫瘤

腕背腱鞘囊腫是手部常見的良性軟組織腫物，發病率占手部腱鞘囊腫的60%～70%，女性較為常見〔1～3〕。傳統觀點認為該病屬于手部腫瘤，但實際上并不是真正的腫瘤，1954年，McEVEDY等〔4〕第一次報道腕背部腱鞘囊腫蒂部微小囊腫的存在，認為手術治療失敗的原因與微小囊腫未徹底切除有關，從此腕背腱鞘囊腫的神秘面紗變逐層揭開。隨著關節鏡治療腕背腱鞘囊腫技術的開展，越來越多的文獻報道發現關節面及韌帶存在不同程度病理改變〔5〕，這是腱鞘囊腫不應該合并的病理改變，提示腕背腱鞘囊腫可能僅僅是某種疾病的癥狀而不是本質。本文擬通過文獻復習綜合分析并進一步了解腕背腱鞘囊腫的本質。

1解剖特點

腱鞘囊腫由囊壁、蒂部和囊液構成，腕背部腱鞘囊腫蒂部主要位于舟月韌帶退行性病變區的腕背關節囊處。Freire等〔6〕根據囊腫與舟三角、橈三角韌帶的位置關系，將腕背部腱鞘囊腫分為四型，Ⅰ型：囊腫部分或全部位于舟月韌帶內，囊腫可向關節囊處生長或向腕骨內生長；Ⅱ型：囊腫位于舟月韌帶背側纖維層內，舟月韌帶完整；Ⅲ型：囊腫蒂部長短不一，蒂部通過橈三角韌帶和舟三角韌帶的間隙，該型囊腫可以向腕關節橈側或尺側生長或在伸指肌腱深面或在橈側伸腕肌腱與拇長伸肌腱之間；Ⅳ型：囊腫蒂部在舟三角韌帶下向遠側端生長，但Freire等〔6〕并沒有臨床檢測數據。Kuhlmann等〔7〕對59例腕部腱鞘囊腫進行系統解剖和組織學研究認為，囊腫的蒂部位于滑膜和韌帶囊之間的關節軟骨外側；在橈腕關節，囊腫蒂部植入點位于舟骨、月骨相鄰邊緣。Clay等〔8〕對62例腕背部腱鞘囊腫回顧性分析認為腱鞘囊腫也可發生于腕背關節囊其他位置，尤其可在頭狀骨處。

2病理生理

在早期研究中，Andren等〔9〕通過腕關節、腱鞘囊腫造影認為，在關節和腱鞘囊腫之間存在防止關節液逆流的單向瓣膜結構，該結構是腱鞘囊腫形成的必需條件。Tophoj等〔10〕從組織學上證實了關節囊與腱鞘囊腫之間彎曲管腔的存在,2例成功的連續切片顯示了管腔不斷變化的形狀、直徑、分支。提示其管腔沒有真正的內皮層，扁平的成纖維細胞和星形細胞覆蓋管腔表面，同時管腔周圍存在許多更為纖細的管腔，部分管腔壁的纖維退化，尤其在分支交匯處，少部分管腔分支的末端結締組織轉化為黏液形態。Tophoj等〔10〕認為腱鞘囊腫呈分支樣、樹狀在結締組織內發展〔10〕。Angelides用造影和組織學均證明了該管腔的存在，同時從組織切片上證明了McEVEDY等〔4〕的囊壁內小囊腫，認為小囊腫相連接構成了單向瓣膜結構管腔。

腱鞘囊腫囊壁由多層排列雜亂的膠原纖維組成，沒有內皮細胞襯里，囊壁外觀呈海綿狀，沒有表現退化或壞死〔11,12〕。Loder等〔11〕對比手指黏液囊腫和腱鞘囊腫發現，盡管兩者發生部位不同，在光學和電子顯微鏡兩者卻有相同表現，因此認為兩者是由相同原因導致。Ghadially等〔13〕則發現囊壁內存在類似平滑肌細胞的間質細胞，這種退化的細胞內存在大量內質網、空泡和高爾基復合體，其同時發現囊腫內表面存在崩解的膠原纖維和細胞碎片存在，個別位置還發現處于凋亡階段的細胞。

囊腫內黏液成份主要包括透明質酸、少量氨基葡萄糖、白蛋白和球蛋白。這種黏液與關節液相比生物化學性質比較黏稠。Ghadially等〔13〕發現在囊腫黏液基質中存在大量崩解的膠原、彈性纖維和細胞碎片。黏液的生成機制還未闡明，關于其生成機制有三種假說：(1)來源于腕關節，關節的活動將黏液泵入囊腫內；(2)來自關節外的變性過程；(3)來源于囊壁內的間質細胞。黏液的形成可能來自于上述假說中的一種或者聯合機制〔14〕。

隨著關節鏡技術的發展，在手術切除囊腫的同時還可以觀察腕關節的病理損傷。Osterman等〔5〕于1995年首次報道腕背腱鞘囊腫關節鏡切除術中有42%的患者關節內存在不同程度的病理改變。Edwards等〔15〕在對45例腕背囊腫患者研究發現：舟月關節不穩定Ⅰ型2/45，Ⅱ型22/45，Ⅲ型20/45，月三角關節不穩定Ⅱ型6/45，Ⅲ型39/45，因此認為腕背腱鞘囊腫與腕骨松弛存在很大關系。腕背腱鞘囊腫不單單是局部病變引起的變化，可能與整個關節的病理改變有關。

3發病機制

早期的觀點認為腱鞘囊腫是關節疝，但囊腫內沒有真正的內皮細胞，不符合疝氣的特點。關節囊裂痕觀點認為微小囊腫導致關節囊裂開，關節液外漏形成囊腫，但發現手術切除囊腫常伴有部分關節囊切除，復發率與關節囊缺損沒有因果關系，反而手術切除是最有效的治療方法，提示囊腫不是由關節囊裂痕所致。還有觀點認為腱鞘囊腫由損傷誘發,包括直接損傷和慢性勞損〔16〕，但作為依據的病例中急性損傷和慢性損傷或者所占比例并不高：格林手外科學統計為10%左右，Barnes等〔16〕分析的病例中急性損傷中僅占14%，慢性損傷占4%，Tophoj等〔10〕報道的病例中無急慢性外傷史。以上數據并不能說明腱鞘囊腫與損傷之間存在因果關系。

Angelides等〔1〕認為舟月關節可以看作一個泵的結構，通過單向瓣膜管腔系統與囊腫相連。在作用于關節囊的應力下，舟月關節將腕關節滑膜產生的關節液，通過單向瓣膜管腔泵入囊腫。并認為作用于關節囊支持結構的應力是產生腕背部腱鞘囊腫的本質，這一觀點在當時得到廣泛支持。

目前認可程度較高的觀點為腕背腱鞘囊腫是退化性囊腫。從組織學角度來看無論在蒂部、囊壁還是其內容物黏液中均存在退化證據〔1,7,13〕。囊腫蒂部存在數目不等的微小囊壁囊腫，這與由過度使用或反復小損傷導致的結締組織退化性損傷表現相同〔7〕，與手指黏液囊腫表現也相同〔11〕。Gude等〔14〕認為囊壁內的微小囊腫相互融合，形成最初的關鍵囊腫，該囊腫與附近的關節相通，之后囊壁和蒂部形成。這與Angelides觀點類似，但更強調局部軟組織的變性。

筆者認為腕背腱鞘囊腫的形成可能由舟月韌帶松弛引起。Kauer〔17〕認為腕骨間的穩定取決于三條鉸鏈關節間的相互聯系，中間骨、舟骨、月骨均起重要作用，而舟月韌帶在協調舟月骨位置時則更重要。這也使得舟月韌帶容易產生松弛，作為代償，緊貼舟月韌帶的關節囊首當其沖，承擔舟月韌帶部分作用力。在該作用力下舟月韌帶與關節囊間出現了上述退化性囊腫。腕背腱鞘囊腫多發生于舟月韌帶退行性病變區的腕背關節囊處，腕關節作為一個整體，位于其中心的舟月韌帶發生松弛，其他韌帶也會逐漸出現病理改變。腕關節作為由關節韌帶維持的整體，某個韌帶作用力減弱會導致相應韌帶代償性作用力增強。Edwards等〔15〕通過關節鏡研究的45例患者中發現，100%的患者存在舟月韌帶、月三角韌帶不同程度松弛。McKeon等〔18〕對61例腕背腱鞘囊腫患者術前檢查中發現，28%的患者存在無癥狀性韌帶松弛，同時合并韌帶松弛和舟骨移動試驗陽性占25%。韌帶松弛除導致作用力不平衡、腕骨不穩定外，長期的力量失衡還可能會導致關節內病理改變。Osterman等〔5〕報道的病理中42%的患者存在關節病理改變。Bienz等〔19〕發現50%腕背疼痛性腱鞘囊腫患者伴有關節內異常，包括舟月韌帶松弛、齒孔、TFCC裂傷或軟骨退化等。因此認為腕背腱鞘囊腫可能是由舟月韌帶松弛引起，而腕背腱鞘囊腫是舟月韌帶松弛的臨床表現。

4治療

治療方法包括保守治療、藥物注射治療、手術治療。

腱鞘囊腫部分能夠自發地消退〔20〕，兒童腱鞘囊腫常用夾板固定治療〔2〕。McEVEDY〔4〕報道的19例病例中有11例10年未治愈，癥狀一直存在。提示保守治療退化性組織仍存在，復發率較高，但臨床患者中有部分可自愈，可根據患者實際情況決定是否采用此方法。傳統的保守治療腱鞘囊腫的方法為將腱鞘囊腫捏破，但其復發率較高，一旦復發，囊腫形狀將不規則，給后讀的手術治療造成困難，因此不主張捏破囊腫。

藥物注射是目前最常用的治療方法。Paul等〔21〕報道了用透明質酸酶結合甲潑尼龍治療35例腕部腱鞘囊腫，治愈率達89%。Holm等〔22〕對153例腱鞘囊腫患者反復多次注射治療，最終治愈率達79.4%，但其他學者報道的治愈率并不高，Jagers Op Akkerhuis等〔23〕報道的治愈率僅有23%，Thornburg〔24〕認為復發率要大于50%。復發率數據差異較大，不能排除操作技術及注射藥物不同導致的差別。

手術治療包括常規開放性手術切除和關節鏡下手術切除。無論開放手術還是關節鏡手術，徹底切除囊腫蒂部可以降低復發率〔1,25,26〕。開放性手術過程中囊腫容易破裂導致解剖特點消失，這會給徹底切除造成困難。切除過程中關節囊切除不應過大，禁忌直接縫合關節囊和纖維瓣修復關節囊，這會造成關節活動受限。相比開放性手術，關節鏡后部囊腫切除手術要求相同，但手術損傷較小，可降低手術并發癥、減少術后不適和疼痛、縮短術后時間恢復，避免了開放性手術的瘢痕〔15,27〕。雖然其治療的復發率仍存在爭議，但文獻報道的復發率并不高〔3,26,28〕，其與開放性手術相比并沒有明顯差別〔29〕。

5總結

腕背腱鞘囊腫的形成機制經歷了關節疝、關節囊裂痕、外傷、單向瓣膜結構及退行性病變等不同形式。單從腕背腱鞘囊腫本身病理生理角度來看，該囊腫屬于退化性囊腫。導致局部退化病變的應力是舟月韌帶松弛后關節囊的代償力，腕背腱鞘囊腫是腕韌帶松弛的一個表現，因此我們認為腕背腱鞘囊腫真正病因在于舟月韌帶松弛。從目前的治療方法來看，手術切除療效最為確切。患者術后癥狀較術前多緩解。對腕背腱鞘囊腫我們還需要進一步的研究。

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〔2015-12-07修回〕

(編輯郭菁/滕欣航)

第一作者：柴立兵(1981-)，男，在讀碩士，主要從事手足關節疾病、四肢腫瘤研究。

〔中圖分類號〕R686.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2302-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.119

通訊作者：崔建禮(1974-)，男，博士，副教授，碩士生導師，主要從事四肢腫瘤、游離軟組織再植研究。