脈絡膜前動脈梗死的臨床研究進展

劉永輝

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

?

脈絡膜前動脈梗死的臨床研究進展

劉永輝

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

脈絡膜前動脈；解剖

脈絡膜前動脈(AChA)為頸內動脈的重要分支，解剖結構變異較多，供血范圍廣泛，其梗死機制尚無定論，臨床表現多樣，易導致嚴重后果，結合影像學檢查是其獲得診斷的關鍵。本文綜述近年來國內外關于AChA梗死的臨床研究情況。

1 AChA解剖及供血特點

AChA是頸內動脈的分支之一,人群中96%～99.5%AChA起自頸內動脈后壁的小動脈，距離后交通動脈發出點遠端2～5 mm處〔1〕，AChA管徑細小，常常<1.0 mm(0.5～2.0 mm)〔2〕。 AChA供血區域廣泛，包括：深部的供血區域：內囊后肢的后2/3、視聽輻射起始部及尾狀核尾部、蒼白球中部；淺表供血區域：鉤回、海馬、杏仁體、梨狀區皮質、外側膝狀體外側〔3～5〕。放射冠區側室旁后部也由AChA供血〔6〕。AChA變異較大〔4〕，但到視束、大腦腳、內囊后肢和脈絡叢的分支比較固定，該動脈與大腦中動脈、后交通動脈及大腦后動脈的分支之間有吻合支，所以通常情況下，AChA本身的閉塞不能導致該供血區的梗死，只有當AChA的終末支閉塞或主干閉塞且側支循環不良時，可能發生該供血區的阻塞。在人類和老鼠，AChA特征性的供應皮層下和脈絡叢部位，皮層下梗死及大腦中動脈與AChA的梗死關系密切，可能的解釋是AChA的阻塞影響了大腦中動脈供血區的側支血流，所以大腦中動脈和AChA同時閉塞可能是大面積腦梗死的征兆，盡管AChA不供應皮層支，在AChA閉塞的鼠模型中仍然出現大的皮層梗死，這就提示AChA通過AChA與大腦中動脈的吻合支影響大腦中動脈的血供〔7〕。在急性頸動脈閉塞的患者中,AChA供血區的幸免或者局限在顳中部的梗死提示良好的預后〔8〕。在數字減影血管造影時〔9〕，AChA顯影率為92.2%，側位片上顯影更佳，未顯影者可能與該動脈異位起源或發育低下有關。

2 AChA梗死的病因學研究

AChA梗死的發生率較低，約為3%～5.13%〔10,11〕，AChA梗死占幕上梗死的10.5%，占幕下梗死的28%～30%〔6,12〕。與大腦半球皮層及深部的梗死相比，AChA梗死在年輕女性合并糖尿病的患者中更多見〔13〕。Palomeras等〔11〕在一項納入42例AChA梗死的研究中認為AChA梗死最常見的危險因素依次為高血壓、高血脂、吸煙及糖尿病，其他少見的危險因素有動脈纖維化、卵圓孔未閉、紅細胞增多癥等。AChA梗死病因學機制不盡相同，目前尚無統一結論。Hamoir等〔14〕在對15例經彌散加權成像(DWI)確診的急性期AChA梗死的病例的回顧性分析中得出，此類梗死影像表現和臨床特點無特異相關性，通過影像學損傷部位與癥狀之間的關系無法得出梗死的病理生理學機制的有效結論。Hupperts等〔6〕通過多因素分析得出：與其他深部小梗死相比，AChA梗死與嚴重的頸動脈狹窄關系最為密切，其次為心源性栓塞；與其他淺表梗死相比，頸動脈狹窄及心源性栓塞較少見。Fisher等〔15〕報道2例AChA梗死的患者，均無高血壓、糖尿病及心源性栓塞等危險因素，而血管造影發現顱外大血管的狹窄及潰瘍斑塊。Sohn等〔16〕在一項納入127例患者的AChA梗死的臨床觀察中,結合DWI和磁共振血管成像(MRA)表現認為：大血管病變引起的小血管病變是AChA梗死的主要發病機制。AChA供血區大面積梗死與栓塞機制更為密切，與小梗死相比，預后更差〔13〕。Bruno等〔17〕認為小動脈疾病是AChA供血區梗死的主要原因，小動脈最常見的病理改變是微粥樣斑和脂質透明變性，高血壓是其獨立的重要危險因素，而大血管狹窄及心源性栓塞的比例較低。顱外血管近端的狹窄、潰瘍斑塊日益被認為是豆紋動脈腔隙梗死的原因，因此相信與其相似的AChA區梗死也會有同樣的病因。近來分支動脈粥樣斑塊病(BAD)被認為是深穿支動脈梗死的原因，BAD是指主干動脈粥樣硬化導致穿支動脈入口處閉塞，或因穿支動脈近端形成的微動脈粥樣斑塊而發生的閉塞。

3 AChA梗死的臨床表現

關于AChA梗死的研究大多集中在癥狀學上，AChA綜合征包括：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三聯征〔11〕。Ois等〔13〕研究表明AChA梗死最常見的癥狀依次為肢體無力、感覺障礙、失語、偏盲偏身共濟失調，完全的三偏癥狀少見。僅有內囊后肢病變表現時無法肯定為AChA或是豆紋動脈閉塞，因該部位的梗死缺乏特異性，構音障礙及偏癱是最常見的癥狀，其次為共濟失調及感覺異?！?8〕。左側AChA供血區梗死可導致嚴重混合型失語，推測可能為丘腦及皮質間聯系纖維中斷所致〔19〕。至今為止的研究中普遍認為AChA梗死的患者中最常見的癥狀依次為運動癥狀(87%～100%)、感覺障礙(33%～81%)、視覺障礙(0%～42%)〔6,17,20～24〕。一些個案報道中描述部分患者僅僅有視覺障礙或認知障礙〔25,26〕。

4 AChA梗死的鑒別

由于AChA 區梗死的癥狀不具有特異性，所以要與其他血管分布區的梗死區別，如大腦中動脈的皮層支病變也會出現類似的癥狀，但這些較大血管的梗死失語更常見且嚴重、還可伴意識及智能狀態下降、頭痛等癥狀〔27〕。同樣，缺乏腦干體征有助于區分腦干梗死和AChA 區梗死。Hamoir等〔14〕在對15例經DWI成像確診的急性期AChA梗死的病例的回顧性分析中得出，此類梗死影像表現和臨床特點無特異相關性，因此結合影像學檢查是其獲得準確診斷的關鍵，計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查是明確AChA 區梗死的可靠手段，Hupperts等〔6〕研究中將內囊后肢后2/3分為AChA供血區域。

5 AChA梗死的治療及預后

Palomeras等〔11〕研究認為，與僅深部供血區受累的患者相比，梗死同時累及深部及淺表供血區域的患者功能缺失更加嚴重，預后較差。AChA梗死并不能作為一種獨立的腦梗死，因此其治療與其他類型的腦梗死相比無特殊〔6〕。關于AChA梗死的溶栓治療研究較少，Trouillas等〔28〕一項納入9例AChA梗死的溶栓患者的一項研究中表明溶栓治療在AChA梗死患者有效，其中7例溶栓早期(6 h)獲得癥狀改善，5例完全緩解，2例部分緩解，90 d的完全緩解率為66%，這或與AChA管徑較細，形成血栓較小有關，但該組患者發生再梗死綜合征的概率較大，具體機制不明，對這部分患者溶栓24 h后肝素治療可能有效。Wu等〔29〕在一項納入118例大面積AChA梗死患者的研究中發現接受溶栓的患者發生進展性腦卒中的概率低于非溶栓患者，溶栓可減少腦卒中進展的風險，提高功能恢復的結果。

綜上，因AChA梗死發生率低，僅為3%～5.13%，且其管徑細小，通常<1 mm，供血范圍復雜，臨床表現無特異性，迄今為止，關于AChA梗死的單獨研究很少，但其卻是具有重要臨床價值的一支腦血管，易阻塞引起嚴重的臨床后果。關于其梗死機制目前尚無統一定論，可能的機制為頸內動脈嚴重狹窄，小血管閉塞，心源性栓塞或是隱源性，因其臨床表現多樣，僅從臨床表現很難確定為該血管梗死，需結合影像學檢查進一步確診，必要時可結合血管造影檢查。AChA梗死累及不同區域時預后不盡相同，與其累及部位相關，溶栓治療尚無大樣本量的研究，目前研究提示溶栓治療對AChA梗死有效。關于AChA梗死還需要大樣本及前瞻性研究以闡明其發病機制、探索有效的干預手段。

1 Wiesmann M,Yousry I,Seelos KC,etal.Identification and anatomic description of the anterior choroidal artery by use of 3D-TOF source and 3D-CISS MR imaging〔J〕.Am J Neuroradiol,2001;22(2):305-10.

2 Nomura M,Kida S,Kita D,etal.Anomalous origin of anterior choroidal artery associated with an aneurysm〔J〕.Acta Neurochir(Wien),2000;142(9):1067-8.

3 Ghika JA,Bogousslavsky J,Regli F.Deep perforators from the carotid system.Template of the vascular territories〔J〕.Arch Neurol,1990;47(10):1097-100.

4 Tatu L,Moulin T,Bogousslavsky J,etal.Arterial territories of the human brain:cerebral hemispheres〔J〕.Neurology,1998;50(6):1699-708.

5 Feekes JA,Hsu SW,Chaloupka JC,etal.Tertiary microvascular territories define lacunar infarcts in the basal ganglia〔J〕.Ann Neurol,2005;58(1):18-30.

6 Hupperts RM,Lodder J,Heuts-Van RE,etal.Infarcts in the anterior choroidal artery territory.Anatomical distribution,clinical syndromes,presumed pathogenesis and early outcome〔J〕.Brain,1994;117(Pt 4):825-34.

7 Mcleod DD,Beard DJ,Parsons MW,etal.Inadvertent occlusion of the anterior choroidal artery explains infarct variability in the middle cerebral artery thread occlusion stroke model〔J〕.PLoS One,2013;8(9):e75779.

8 Lee M,Saver JL,Hao Q,etal.Anterior choroidal artery ischaemic patterns predict outcome of carotid occlusion〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2012;83(6):586-90.

9 李 肖，官泳松，周翔平，等.腦動脈DSA形態分析及其意義〔J〕.中國臨床解剖學雜志,2005;23(3):248-51.

10 Paroni SG,Agatiello LM,Stocchi A,etal.CT of ischemic infarctions in the territory of the anterior choroidal artery:a review of 28 cases〔J〕.Am J Neuroradiol,1987;8(2):229-32.

11 Palomeras E,Fossas P,Cano AT,etal.Anterior choroidal artery infarction:a clinical,etiologic and prognostic study〔J〕.Acta Neurol Scand,2008;118(1):42-7.

12 Ghika J,Bogousslavsky J,Regli F.Infarcts in the territory of the deep perforators from the carotid system〔J〕.Neurology,1989;39(4):507-12.

13 Ois A,Cuadrado-Godia E,Solano A,etal.Acute ischemic stroke in anterior choroidal artery territory〔J〕.J Neurol Sci,2009;281(1-2):80-4.

14 Hamoir XL,Grandin CB,Peeters A,etal.MRI of hyperacute stroke in the AChA territory〔J〕.Eur Radiol,2004;14(3):417-24.

15 Fisher M,Lingley JF,Blumenfeld A,etal.Anterior choroidal artery territory infarction and small-vessel disease〔J〕.Stroke,1989;20(11):1591-2.

16 Sohn H,Kang DW,Kwon SU,etal.Anterior choroidal artery territory infarction:lesions confined to versus beyond the internal capsule〔J〕.Cerebrovasc Dis,2013;35(3):228-34.

17 Bruno A,Graff-Radford NR,Biller J,etal.Anterior choroidal artery territory infarction:a small vessel disease〔J〕.Stroke,1989;20(5):616-9.

18 Pezzella FR,Vadala R.Anterior choroidal artery territory infarction〔J〕.Front Neurol Neurosci,2012;30:123-7.

19 Pavol M,Goldberg E,Mohr JP,etal.Severe aphasia following infarction in the territory of the left anterior choroidal artery〔J〕.Cerebrovasc Dis,2011;32(2):197-8.

20 Decroix JP,Graveleau P,Masson M,etal.Infarction in the territory of the anterior choroidal artery.A clinical and computerized tomographic study of 16 cases〔J〕.Brain,1986;109(Pt 6):1071-85.

21 Mohr JP,Stemke W,Timsit SG,etal.The anterior choroidal artery does not supply the corona radiate and lateral ventricular wall〔J〕.Stroke,1991;22(12):1502-7.

22 Tei H,Uchiyama S,Maruyama S.Capsular infarcts:location,size and etiology of pure motor hemiparesis,sensorimotor stroke and ataxic hemiparesis〔J〕.Acta Neurol Scand,1993;88(4):264-8.

23 Takahashi S,Ishii K,Matsumoto K,etal.The anterior choroidal artery syndrome Ⅱ CT and/or MR in angiographically verified cases〔J〕.Neuroradiology,1994;36(5):340-5.

24 Leys D,Mounier-Vehier F,Lavenu I,etal.Anterior choroidal artery territory infarcts.Study of presumed mechanisms〔J〕.Stroke,1994;25(4):837-42.

25 Sarangi S,San PE,Mountz JM.Anterior choroidal artery infarction presenting as a progressive cognitive deficit〔J〕.Clin Nucl Med,2000;25(3):187-90.

26 Han SW,Sohn YH,Lee PH,etal.Pure homonymous hemianopia due to anterior choroidal artery territory infarction〔J〕.Eur Neurol,2000;43(1):35-8.

27 張 慧，王得新，李繼梅.脈絡膜前動脈區梗死的臨床分析〔J〕.中風與神經疾病雜志,2007;24(1):86-8.

28 Trouillas P,Derex L,Nighoghossian N,etal.rtPA intravenous thrombolysis in anterior choroidal artery territory stroke〔J〕.Neurology,2000;54(3):666-73.

29 Wu MC,Tsai LK,Wu CC,etal.Thrombolytic therapy is an only determinant factor for stroke evolution in large anterior choroidal artery infarcts〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2014;23(5):1089-93.

〔2015-09-03修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

劉永輝(1982-)，男，主治醫師，碩士，主要從事腦血管疾病的中西醫結合臨床研究。

R743.32

A

1005-9202(2016)23-6038-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.116