2型糖尿病運動療法研究進展

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2型糖尿病運動療法研究進展

李娟李樂之1

(中南大學湘雅二醫院普外五病區,湖南長沙410011)

〔關鍵詞〕2型糖尿病；運動療法；運動處方

運動療法在2型糖尿病(T2DM)患者的血糖控制、體重減輕和并發癥預防等方面扮演著重要角色〔1,2〕。運動鍛煉對于T2DM的益處主要有調節血糖〔3〕、增加胰島素敏感性〔4〕、延緩并發癥〔5〕、控制體重、降低血脂〔6〕、提高機體適應性〔7,8〕。然而，盡管運動鍛煉能給T2DM患者帶來生理及心理上的諸多益處，但大多數的T2DM患者依然未能有效參與運動〔9〕。一項有關T2DM患者的大樣本研究顯示：31%的患者沒有規律的運動鍛煉，另外還有38%運動量低于推薦水平〔10〕。因此，如何實施科學可行的運動療法和確保實施的有效性，成為糖尿病(DM)研究領域的一個熱點。本文對T2DM運動療法的研究現狀綜述如下。

1研究人群

國內的研究人群很少進行特殊說明，僅排除嚴重并發癥和運動禁忌證的T2DM患者，研究的科學性和有效性得不到保證。在國外的研究中，大多的研究對象為病程>6個月的T2DM患者〔11~13〕，通過運動療法干預，其體力活動水平和運動行為的自我效能均有所提高，血糖控制明顯改善；但極少有針對初發T2DM患者和糖耐量異常患者相關的運動療法研究，可能與樣本量較少，收集和隨訪困難相關，但此類人群糖尿病知識欠缺，大多不適用降糖藥物，實施運動療法的效果更明顯，混雜因素少更利于評價，且由于新發病例的增加和三級預防的重要性，值得研究者關注。此外，有研究〔14〕還針對T2DM的高發人群，如有家族史、超重或肥胖等，通過計步器的使用，他們的運動量較之前有明顯提高。除病程不同，有文獻還限定應用于超重或肥胖的T2DM患者〔11〕，如體質指數(BMI)在25~35 kg/m2；或血糖控制不佳〔13〕，如糖化血紅蛋白(HbA1c)大于7%的T2DM患者。

2運動前評估

運動前評估和準備是安全有效實施運動療法的基礎和前提，不僅可以判別個體是否適合運動療法，為之提供個體化可行性高的運動方案，還有利于運動療法的效果評定。

2.1禁忌證實施運動療法前首先應排除DM嚴重急慢性并發癥和運動禁忌證者，前者包括DM足，酮癥酸中毒，心、腎、眼底、神經肌肉病變，頻發低血糖等；后者包括急性感染、高熱、活動性肺結核、重度心力衰竭、關節病變等。

2.2個體差異充分了解研究對象后才可能為其提供個體化運動方案，其中包括年齡、性別、文化程度、身高、體重、腰圍；血糖控制情況、胰島功能、心肺功能、有無其他疾病等身體健康狀況；日常體力活動水平、飲食運動習慣、生活作息等生活方式情況；工作性質、家庭居住情況等家庭社會形態，這對于運動療法中制定的運動量、方式、時間均有指導意義。

3運動處方的制定

運動處方是指符合個人狀況所制定的運動程序，即用處方形式規定適當的運動種類、時間、頻率及注意事項，以便有計劃地實施，從而達到治療目的〔15〕。運動處方需體現個體化、循序漸進、持之以恒原則。

3.1運動方式主要以有氧運動為主，包括快走、慢跑、騎自行車、游泳、打太極拳、保健操、小型球類運動和日常生活活動等，其中快走因簡單易行應用最為廣泛。運動方式可根據個體習慣及喜好進行選擇，如中老年T2DM患者適合散步、上下樓梯、太極拳、保健操、輕微家務等活動；而年輕上班族則偏好于球類運動、游泳、騎自行車、跑步等。有研究顯示〔16〕，一次性有氧運動就可以有效降低T2DM小鼠血糖及血清胰島素水平，通過激活細胞因子最終達到降低血糖的效果。

3.2運動時間大多以餐后30 min~1 h運動為宜，可以避免影響消化吸收和出現低血糖反應。國內有研究報道〔17〕，餐后90 min進行運動降糖效果最好。但對于使用胰島素和口服降糖藥者，應避免在胰島素和降糖藥發揮效應最大時活動〔15〕，如注射胰島素1.5 h以后，且每天的活動時間最好相對固定。一般每天的推薦運動量應保持在30 min以上，可一次或分次完成，但有效運動的持續時間應在15 min以上。

3.3運動強度運動強度應遵循循序漸進、安全有效的原則。目前認為心率測定是評定運動強度是否合適比較可靠的指標〔18〕。合適的運動強度為活動時個體的心率=170-年齡，即達到60%最大氧耗量的中等運動強度。此外，個體的自我感覺也可用來判斷運動量是否合適，如運動量合適時運動后有發熱、出汗、心跳和呼吸加快、肌肉略感酸痛，但休息后均可恢復，且飲食睡眠有所改善，仍有意愿進行下次運動；運動后無發熱發汗現象，心率和呼吸無改變則表示運動量不足；運動過程中感覺難以堅持，運動后出現大汗淋漓、胸悶氣喘，全身無力且休息后很難緩解，難以堅持下次運動時應適當降低運動量和強度，以免對身體造成損害和無法長期堅持運動。

3.4運動頻率Goodyear等〔19〕研究發現，如果運動間歇超過3~4 d，已經獲得的胰島素敏感性會降低，運動效果及積累作用會減少。因此，美國運動醫學協會(ACSM)和美國疾病控制中心(CDC)同時給出適宜運動量的推薦值，即每周的中等強度體力活動不少于15 min，每次30 min以上，每周不少于5次〔20〕。而對于體力較好的年輕人或肥胖者應堅持每天運動并達標。

3.5注意事項在充分評估個體后為其制定安全有效的運動方案，并指導做好充足的準備工作，如適宜的運動地點、舒適的鞋襪等。①運動應從低運動量逐漸增加，量不可忽大忽小，時間和強度也應相對固定；②運動前后做好熱身和放松準備，以免引起肌肉酸痛或拉傷；③運動過程中應注意心率變化和自我感覺，以便掌握合適的運動量，出現不適時應休息或及時就診；④運動時注意補充適量的液體，同時準備一些零食，以防低血糖；⑤注射胰島素者應選擇不運動部位進行注射，以免胰島素吸收過快而引起低血糖反應；⑥每天運動后仔細檢查雙足，并定期監測血糖；⑦出現感染或其他身體不適時應及時調整運動量，注意休息，切不可強迫運動。

4運動療法的實施方法

4.1常規指導在國內大多數的臨床研究和應用中，運動療法只作為健康教育的一部分，通過醫務人員口頭告知或簡單的宣傳資料〔21,22〕，如運動前的準備工作、運動中的注意事項、運動后的放松訓練，患者僅了解運動相關的理論知識，需要獨自去實施，極度缺乏科學的運動方案、系統的專業指導和及時有效的反饋。在運動療法實施過程中實施干預手段，以提高運動療法的實用性和T2DM患者的依從性。孫洪艷等〔23〕通過運動負荷試驗和專業醫務人員運動培訓，規范患者的運動，每月電話隨訪1次，每3個月復診1次，結果顯示干預組患者血糖控制情況明顯優于對照組。田華等〔24〕強調家人支持及設置鬧鐘和定期電話隨訪對患者進行監督，6個月后干預組血糖控制情況和遵醫行為均優于對照組。

4.2可量化運動療法DM量化運動處方由薛桂月等〔25〕制定完成，分為5個等級15個處方，共4個階段：調節情緒準備階段、低運動量適應階段、有效運動量階段、運動量維持調整階段。對于每一等級的適用人群、目的、運動方式、時間及強度均有說明，每個等級不同處方中的詳細內容也有所闡述，尤其是針對以往運動療法禁忌證的患者如長期臥床或活動受限者均有相應的運動處方，擴大了適用人群，且在實施過程中堅持循序漸進、安全有效的原則，使運動更具有針對性和階段性。但其局限性在于運動方式以被動運動和有氧保健操為主，缺乏多樣性，且在指導運動時沒有考慮到個體的差異性，如運動習慣、日常生活運動量、工作性質、家庭社會環境等因素。

4.3輔助器材為更好實施和監控運動療法干預過程，使用相關的輔助工具，其中應用最多的是計步器。計步器是一種簡便、實用且客觀的體力活動測量工具〔26〕，其工作原理是感應垂直加速度，其輸出結果即累計步數，包括總步數和有效步數(即達到有氧步數標準的行走步數：≥60步/min；連續行走≥10 min)〔27〕。研究表明：計步器所輸出的累計步數，可以幫助人們了解自己的活動水平，靈活設定目標〔14〕，同時會形成激勵與反饋，有效提高體力活動水平，改善久坐行為〔28〕。陸大江〔27〕在研究中使用計步器，結合個體化方案和定期電話隨訪，有效提高患者的運動依從性。但其局限性在于對于運動方式有一定的要求，一般建議平地步行，而對爬山、上下樓梯等垂直運動，打太極、做操等上半身運動均不敏感。

加速度記錄儀是近年來國外逐步推廣使用的一種新型、簡便體力活動測量工具。研究表明：加速度記錄儀能長時間、客觀、量化地記錄身體的日常活動，不受醫生或患者主觀因素影響,可有效提高臨床評價的客觀性、可信性與可重復性〔28〕。但因其價格昂貴，分析數據復雜，在國內應用較少，可見于評估腦梗死患者上肢運動功能〔29〕、血管性癡呆精神行為癥狀的評價〔30〕等。

4.4理論基礎在科學的理論基礎上設計和實施干預內容，可使實施過程更加系統化和具體化，能夠更好地保證干預的有效性。

4.4.1授權教育授權教育是在專業醫務人員的幫助與指導下，患者逐步發現和發展其自我管理的內在能力，其中應用較多的理論包括患者授權和健康信念模式。前者提出教育者應理解患者需要、認同患者感受、提供有意義的自我管理信息和選擇〔31〕，如解杰梅等〔32〕應用以基于問題學習(PBL)、評估—計劃—實施—評價(APIE)導引法為中心的授權教育實施運動療法，其重心就是患者授權。健康信念模式是運用社會心理學方法解釋健康相關行為的理論模式。應用健康信念模式有利于增強患者的健康意識,促使其不良行為轉變。徐貴霞等〔33〕將健康信念理論應用于DM自護行為中，明顯提高了教育效率。

4.4.2認知行為理論該理論強調一個人的非適應性或非功能性心理與行為，常常受不正確認知的影響。矯正病態行為不僅是針對行為、情緒這些外在表現，而且要分析患者思維活動和應付現實的策略，找出錯誤認知加以糾正。De Greef等〔11〕將認知行為理論與計步器等相結合，經過5個階段和12個月隨訪進行運動療法實施和效果評價，干預科學可靠，效果顯著。

4.4.3自我效能理論自我效能是美國心理學家Bandura〔34〕于1997年提出的。他認為,個人行為與個人因素、環境因素相關聯,且相互影響，即由于行為發生變化,會導致個人因素和環境因素發生變化；而個人因素和環境因素變化也會引起行為變化。同時,自我效能是指個體對自己執行某一特定行為的能力大小的主觀判斷,即個體對自己執行某一特定行為并達到預期結果的自信心。因此，在很多DM健康教育和自護行為的研究中，通過提高和評估自我效能感來實施干預措施和評價效果。

4.4.4跨理論模型(TTM)TTM提出，個體的行為變化是一個連續的過程而非單一事件，人們在真正做到行為改變之前，是朝向一系列動態循環變化的階段變化過程發展，它描述了人們如何改變一個不良行為和獲得一個積極行為的過程。TTM最大優勢是它沒有假定有關個體是如何做好準備的，而是承認不同的個體是處于不同的變化階段，因此能夠達到較高的參與率和保持率。TTM包括4個部分：變化階段(前意向、意向、準備、行動、保持5個階段)、決策平衡、自我效能、變化過程。近年來廣泛應用于健康行為領域中，如戒煙、戒酒、減肥等，效果顯著，但鮮見于DM患者的研究中，值得進一步探究。

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〔2014-09-22修回〕

(編輯王一涵)

〔中圖分類號〕R473.5

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1762-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.102

通訊作者：李樂之(1965-)，女，博士生導師，主任護師，主要從事臨床護理研究。

基金項目：湖南省科技廳課題(No.2013FJ4077)

1中南大學湘雅二醫院護理部

第一作者：李娟(1988-)，女，碩士，護師，主要從事臨床護理研究。