鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的治療進展

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鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的治療進展

陳祥姜新董麗華曲雅勤

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院放療科，吉林長春130021)

〔關(guān)鍵詞〕鼻腔-鼻竇惡性腫瘤；手術(shù)；放療；化療

鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的發(fā)病率相對較低，大約占全部頭頸部惡性腫瘤的5%，在所有惡性腫瘤中≤1%〔1〕。這類腫瘤具有多病理類型，發(fā)病時往往表現(xiàn)為局部晚期，局部控制失敗后常伴有高復(fù)發(fā)率，導(dǎo)致預(yù)后不良。鼻腔-鼻竇惡性腫瘤以上皮來源為主，其中鱗狀細(xì)胞癌、微小涎腺腫瘤及未分化癌是最常見的腫瘤類型，而非上皮源性的病理類型包括鼻腔神經(jīng)膠質(zhì)瘤和惡性黑色素瘤等〔2〕。上頜竇和鼻腔是最易發(fā)病部位，其次是篩竇、蝶竇和額竇〔3,4〕，因鼻腔-鼻竇惡性腫瘤常毗鄰重要組織結(jié)構(gòu)如眼眶、大腦和顱神經(jīng)等，同時該類腫瘤的發(fā)病原因尚不清楚，導(dǎo)致根除這類些腫瘤時非常困難〔5〕，尚無統(tǒng)一治療方案。目前常用的治療手段包括手術(shù)治療、放射治療及化學(xué)治療等，本研究將鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的治療進展加以總結(jié)，以供臨床治療參考。

1概況

1.1發(fā)病原因目前有關(guān)鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的發(fā)病機制尚不明確，但與大多數(shù)腫瘤一樣，其與基因遺傳、環(huán)境污染及生活習(xí)慣等致病因素有關(guān)，暴露于木屑、工業(yè)粉塵、石棉、甲醛等環(huán)境中都可能是該病的致病因素〔6〕，國內(nèi)有報道稱吸煙也是患鱗狀細(xì)胞癌的致病因素〔7〕。

1.2臨床表現(xiàn)早期鼻腔-鼻竇惡性腫瘤起病隱匿，患者一般就診時已到晚期，累及部位不同，癥狀也不相同：①鼻部癥狀：鼻塞，鼻出血，疼痛；②口腔癥狀：疼痛，張口困難，牙齦或上腭腫塊，牙齒松動；③眼部癥狀：復(fù)視，腫物所致眼球突出；④面部癥狀：面頰部腫塊及面麻等；⑤顱內(nèi)-顱底癥狀：頭痛伴或不伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙〔6〕。

1.3治療

1.3.1手術(shù)治療手術(shù)治療是鼻腔-鼻竇惡性腫瘤最有效的治療方式，Iyer等〔8〕報道以手術(shù)治療為主的上頜竇癌5年相關(guān)疾病生存率為71%，而同步放化療5年相關(guān)疾病生存率為0%。手術(shù)方式包括鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)兩種。

1.3.1.1鼻內(nèi)鏡外科即使對于鼻腔-鼻竇惡性腫瘤侵及前顱底，開放性手術(shù)仍為其金標(biāo)準(zhǔn)，但是近期數(shù)據(jù)表明鼻內(nèi)鏡外科也是安全且為大眾認(rèn)可的針對良性腫瘤及早期惡性腫瘤的一種新技術(shù)〔9〕。其主要優(yōu)點是：無面部切口，住院時間短，出血控制好，腫瘤邊界清晰，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率低；主要缺點：腫塊難以整塊切除，病例隨訪時間尚短〔10〕。Nicolai等〔11〕認(rèn)為若腫瘤侵犯顱內(nèi)硬膜內(nèi)范圍小，無眼眶及面部軟組織侵犯，適合鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。

1.3.1.2開放性手術(shù)

1.3.1.2.1經(jīng)面部手術(shù)(1)鼻側(cè)切口：該術(shù)式適用于起源于鼻腔和上頜竇但未侵及上顎的惡性腫瘤，手術(shù)范圍以切除鼻腔和鼻解剖結(jié)構(gòu)范圍內(nèi)的腫瘤為止。(2)Weber-Fergusson式切口：適用于惡性腫瘤侵及上頜竇壁或上顎者，上頜竇晚期患者多采用該切口，如腫瘤充滿竇腔侵入鼻腔或篩竇，應(yīng)行上頜骨和篩竇全切除術(shù)，篩查蝶竇和鼻腔；如腫瘤充滿竇腔侵入眶內(nèi)，致眼球明顯突出和運動受限，可行上頜骨、篩竇、眶內(nèi)容物剜出術(shù)，同時探查蝶竇和鼻腔；若腫瘤侵入眶內(nèi)致眼球高度突出且視力受損和眼底淤血者，則為手術(shù)禁忌。

1.3.1.2.2顱面聯(lián)合切除術(shù)當(dāng)手術(shù)切除的腫瘤侵犯前顱底及鼻竇時，適宜選擇該術(shù)式。該技術(shù)將經(jīng)面部方法及經(jīng)顱方法有效地結(jié)合，充分暴露顱底的上下左右，以便于進入眼眶及蝶竇、篩竇、鼻腔等部位，同時可將硬腦膜內(nèi)或硬腦膜外腫瘤一次性切除，精確重建硬腦膜。

1.3.1.2.3顱下進路方式適用于腫瘤侵及前顱底者，直接暴露前顱底從前到后的區(qū)域，而不是上下左右視野，可從前至后同時切除硬腦膜內(nèi)、外腫瘤，面部不會留下疤痕，該術(shù)式唯一缺陷是惡性腫瘤術(shù)后放療易致骨壞死〔12〕。

1.4放射治療放射治療對大多數(shù)鼻腔-鼻竇惡性腫瘤有S效，是目前鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的主要治療手段。但放射治療在控制病灶發(fā)展的同時，還可導(dǎo)致腦、視路、面部皮膚及殘存顱底支撐組織損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代照射腫瘤技術(shù)的提高，放射線誘導(dǎo)的并發(fā)癥明顯降低。在過去的20年里，放療技術(shù)有了突飛猛進的發(fā)展，從傳統(tǒng)放療到三維適形放射治療(3D-CRT)，再到調(diào)強放射治療(IMRT)和質(zhì)子束治療(PBT)，這些新技術(shù)與常規(guī)治療技術(shù)相比，已經(jīng)做到優(yōu)化劑量分布，提高靶區(qū)劑量，同時減少周圍正常組織受量〔13〕。

1.4.13D-CRT技術(shù)在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤治療中的應(yīng)用3D-CRT技術(shù)在上世紀(jì)廣泛應(yīng)用于各種惡性腫瘤的放射治療中，與傳統(tǒng)二維放療技術(shù)相比，靶區(qū)平均劑量提高了4.7%，局部控制率提高了4.8%,Chen等〔13〕研究顯示3D-CRT與常規(guī)治療比較，提高了局部控制率，3或4級毒副作用(如放射性皮炎、放射性黏膜炎等)下降32%，但對于形狀不規(guī)則的惡性腫瘤，3D-CRT技術(shù)難以使高劑量分布與腫瘤區(qū)域一致。

1.4.2IMRT技術(shù)在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤治療中的應(yīng)用IMRT技術(shù)是近年來治療惡性腫瘤的主要放療手段，諸多研究相繼報道將IMRT應(yīng)用于鼻腔-鼻竇惡性腫瘤中。該技術(shù)不僅可增加腫瘤區(qū)域的劑量，同時也降低了毗鄰危及器官的受量。Madani等〔14〕報道84例鼻腔腫瘤患者經(jīng)過放療后隨訪時間平均為40個月，無一例患者出現(xiàn)放射性失明，僅一例患者出現(xiàn)放療相關(guān)視網(wǎng)膜病變和新生血管性青光眼，5年局部控制率及總生存率為70.7%和58.5%。Adams等〔15〕對已經(jīng)用常規(guī)放療技術(shù)的6名鼻竇腫瘤患者用IMRT和3D-CRT兩種放療技術(shù)重新做計劃，得出IMRT技術(shù)可提高計劃靶區(qū)(PTV)適形度，同時減少周圍正常組織如視神經(jīng)、視交叉、腦干和腮腺劑量的結(jié)論。在毒副作用方面，IMRT技術(shù)也有明顯的優(yōu)勢，其可顯著降低鼻腔和鼻竇惡性腫瘤患者角膜炎、結(jié)膜炎、口干及黏膜反應(yīng)的發(fā)生率。Lee等〔16〕研究IMRT技術(shù)與3D-CRT技術(shù)治療篩竇腫瘤計劃的比較，在同樣保護正常組織的情況下，IMRT計劃的PTV均勻性高于3D-CRT計劃。

近年來，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(VMAT)技術(shù)廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的臨床治療中，其優(yōu)點在于保護危及器官的同時減少機器跳數(shù)，提高靶區(qū)覆蓋率，以達(dá)到精準(zhǔn)治療目的。RapidArc技術(shù)作為VMAT技術(shù)的一種形式，其利用一個或多個調(diào)強的錐形光束弧，在出束過程中對機架的旋轉(zhuǎn)速度、多葉光柵的形狀及加速器出束劑量率進行連續(xù)變化，達(dá)到靶區(qū)適形性。Orlandi等〔17〕比較了多弧VMAT、單弧VMAT和IMRT三種放療技術(shù)在12例不可切除的鼻腔-鼻竇腫瘤患者中的放療計劃，多弧VMAT和單弧VMAT計劃中機器跳數(shù)更低，明顯縮短治療時間，靶區(qū)適形度及均勻性優(yōu)于IMRT計劃，多弧VMAT計劃在對側(cè)耳蝸及對側(cè)腮腺保護方面優(yōu)于單弧VMAT計劃。在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤患者中，其靶區(qū)體積常常位于眼球之間，由于射線角度的相對局限，因此機架旋轉(zhuǎn)的特點可能被限制。Jeong等〔18〕通過對10例鼻腔-鼻竇惡性腫瘤患者應(yīng)用不同放療技術(shù)研究，結(jié)果表明VMAT計劃在PTV覆蓋范圍方面明顯優(yōu)于三種非共面IMRT(7野、11野和15野)計劃，在晶體的最大劑量Dmax和平均劑量Dmean方面，VMAT計劃較其他IMRT計劃均明顯下降，研究中由于腦干及大腦的限制，IMRT計劃很難從后方進行布野，而VMAT技術(shù)在此體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

1.4.3PBT技術(shù)在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤治療中的應(yīng)用質(zhì)子治療的適應(yīng)征比較廣泛，在頭頸部腫瘤、眼部病變、胸腹部腫瘤、脊髓腫瘤、腦血管疾病、兒科腫瘤以及其他疾病中均獲得了較好的療效。

質(zhì)子具有與其他射線不同的特性：可產(chǎn)生Bragg峰，Bragg峰是射線徑跡上粒子能量下降后與靶電子碰撞概率增加，在徑跡末端形成的高劑量區(qū)，臨床上可通過調(diào)整Bragg峰的位置，使腫瘤位于高劑量區(qū)內(nèi)受到大劑量照射，正常組織位于高劑量區(qū)外，即將腫瘤細(xì)胞殺死的同時有效地保護了正常組織。Zenda等〔19〕研究報道質(zhì)子射線照射39例不可切除鼻腔-鼻竇惡性腫瘤患者，平均隨訪時間45.4個月，6個月和1年的局部控制率分別為84.6%和77%，3年無進展生存率和3年總生存率分別為49.1%和59.3%。最常見的毒性反應(yīng)是輕度皮炎，但未觀察到重度皮炎患者及其他視路、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及相鄰骨組織等損傷反應(yīng)。近年來國內(nèi)外相繼開展了質(zhì)子束治療，但質(zhì)子束治療設(shè)備及治療費用較高，在我國尚不能廣泛應(yīng)用。

1.5化學(xué)治療化學(xué)治療是治療鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的主要輔助手段，常用有效的化療藥物包括順鉑、吉西他濱、依托泊苷、環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、阿霉素和長春新堿等。

化療方式主要有新輔助化療和同步放化療等。對于不可切除的癌腫，可先行新輔助化療以達(dá)到縮小腫瘤體積進而進行手術(shù)；順鉑作為細(xì)胞周期非特異性化療藥，在頭頸部惡性腫瘤放化同步治療中，可以抑制放療所致的亞致死性損傷修復(fù)，也使得放療的效果大大增加〔20〕。

Padovani等〔21〕報道7例患者接受新輔助化療后僅1例患者有效。Homma等〔22〕研究47例晚期鼻腔-鼻竇癌患者同步放化療，化療藥物為順鉑(100～120 mg·m-2·w-1，共4 w)，放療劑量65～70 Gy(1.8～2.12 Gy/次，1次/d，5次/w，共5 w)，結(jié)果74.5%患者出現(xiàn)3、4級毒性反應(yīng)，5年局部無進展生存率和5年總生存率分別為78.4%和 69.3%。

2總結(jié)與展望

隨著精準(zhǔn)治療時代的到來，手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療等多手段，提高了鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的局控率和總生存率，有效地減少毗鄰危及器官的損傷，提高患者的生活質(zhì)量。臨床工作中還需要解決如下問題：①手術(shù)治療能否在微創(chuàng)下獲得足夠安全邊緣；②精準(zhǔn)放療模式下的正常組織保護；③有效化療藥物的篩選、靶向治療、免疫治療及基因治療等新治療手段在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤中的應(yīng)用。

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〔2015-11-19修回〕

(編輯滕欣航)

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〔中圖分類號〕R739.6

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1783-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.110

通訊作者：曲雅勤(1952-)，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事放射治療與輻射損傷及防護的研究。

第一作者：陳祥(1989-)，男，在讀碩士，主要從事惡性腫瘤放射治療研究。