惡性胸膜間皮瘤的臨床特點及鑒別診斷

吳小燕　于學燕

(山東省胸科醫院，山東　濟南　250013)

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惡性胸膜間皮瘤的臨床特點及鑒別診斷

吳小燕于學燕

(山東省胸科醫院，山東濟南250013)

目的探討惡性胸膜間皮瘤的臨床特點及其鑒別診斷。方法對山東省胸科醫院2009年1月至2013年12月確診的30例惡性胸膜間皮瘤及同期住院的30例肺腺癌胸膜轉移及30例結核性胸膜炎的臨床表現，影像學特點，實驗室檢查，胸腔鏡下表現進行對比和分析。結果惡性胸膜間皮瘤的臨床癥狀同結核性胸膜炎及肺腺癌胸膜轉移組患者相比缺乏特異性。影像學表現中環狀胸膜增厚，病側肺容積小，縱隔固定在惡性胸膜間皮瘤中相對常見。實驗室檢查中惡性胸膜間皮瘤無特異性檢查指標，肺腺癌胸膜轉移患者血及胸水癌胚抗原(CEA)明顯升高，胸水找腫瘤細胞陽性率高；結核性胸膜炎胸水腺苷酸脫氨酶是相對特異性指標。胸腔鏡下表現中惡性胸膜間皮瘤主要表現為彌漫胸膜增厚及大小不等的結節，有的呈大的腫塊樣改變，質地相對較硬。肺腺癌胸膜轉移主要表現為不同程度的胸膜增厚及孤立或多發小結節，部分可融合呈桑葚或菜花狀，易于取病理。結核性胸膜炎以充血、水腫，黏連和分隔，包裹為主要表現，可見有粟粒狀小結節分布。胸腔鏡多點取材并行免疫組化各組病例均明確診斷。結論惡性胸膜間皮瘤臨床表現缺乏特異性，易于誤診為肺腺癌胸膜轉移及結核性胸膜炎，內科胸腔鏡檢查可準確診斷惡性胸膜間皮瘤等胸膜疾病，減少誤診。

胸膜腫瘤；胸腔鏡；胸膜間皮瘤；結核性胸膜炎

惡性胸膜間皮瘤(MPM)是胸膜原發的少見的惡性腫瘤，其作為一種職業病性腫瘤，不同國家間發病率存在著很大的差異，這與作為MPM主要致病原因的石棉在這些國家消費量有關。從石棉暴露到MPM的發病大概有10～40年的潛伏期〔1,2〕，目前發病率已達一定高峰程度并且隨著我國步入老齡化社會在未來幾十年仍將持續增加，故急需要提高臨床對MPM的認識和診斷的水平。MPM起病隱匿，常以胸疼，發現胸腔積液為主要就診原因，胸疼在發病初期常為輕度的，不易被重視，同其他胸膜疾病相比不具備特異性，在影像學及實驗室檢查上很難同肺腺癌胸膜轉移和結核性胸膜炎相鑒別。張建國等〔3〕統計分析了1980～1999年間發表的1 382例MPM，其誤診率達48.6%，誤診分析中結核性胸膜炎，肺癌胸膜轉移占所有誤診病種的前兩位，比例為67.0%。而由于MPM的發病率遠低于后二者，故常被誤診，延誤治療。內科胸腔鏡作為近年新興并被廣泛應用的一項技術，微創、局麻，易操作的特性大大延伸了醫生診治胸膜疾病的觸角，是確診病因不明胸膜疾病的一項利器。本文通過對比MPM，肺腺癌胸膜轉移，結核性胸膜炎患者的臨床資料，影像學和實驗室檢查結果，分析三者的區別，同時比較三種疾病在內科胸腔鏡鏡下表現，從而加深對MPM臨床特點的理解及提高鑒別診斷能力。

1　臨床資料

1.1研究對象2009年1月至2013年12月我院確診的30例MPM患者及隨機選擇同期住院的30例肺腺癌胸膜轉移和30例患者結核性胸膜炎。MPM者男22例，女8例，平均年齡62歲，咳嗽7例，胸痛16例，呼吸困難12例，發熱2例，消瘦、乏力4例，肺腺癌胸膜轉移者男12例，女18例，咳嗽19例，胸痛9例，呼吸困難14例，發熱14例，發熱4例，消瘦、乏力8例；結核性胸膜炎者男19例，女11例，咳嗽14例，胸痛13例，呼吸困難11例，發熱18例，消瘦、乏力12例，所有患者均無石棉接觸史。

1.2實驗室檢查癌胚抗原(CEA)作為公認的腫瘤標志物，其分子量大，在胸腔內產生后不易進入血循環，在惡性胸水中早期即可升高。腺苷脫氨酶(ADA)水平增高是T淋巴細胞對某些特殊病變局部刺激產生的一種反應，結核性胸腔積液患者ADA活性可以顯著增高。我院實驗室CEA參考范圍0～10 ng/ml，ADA參考范圍0～30 U/L。MPM組患者，血CEA升高0例，胸水CEA升高1例，胸水ADA升高2例；胸水中找到腫瘤細胞4例。 肺腺癌胸膜轉移組患者，血CEA升高27例，胸水CEA升高30例，胸水ADA升高3例；胸水中找到腫瘤細胞13例。 結核性胸膜炎組患者，血CEA升高0例，胸水CEA升高0例，胸水ADA升高22例；胸水中找到腫瘤細胞0例。

1.3影像學特點MPM組患者CT表現，中大量胸腔積液11例，環狀胸膜增厚6例，胸膜腔縮小固定7例，胸膜腫塊5例。 肺腺癌胸膜轉移組患者CT表現，中大量胸腔積液16例，環狀胸膜增厚0例，胸膜腔縮小固定1例，胸膜腫塊3例。 結核性胸膜炎組CT表現，中大量胸腔積液14例，環狀胸膜增厚1例，胸膜腔縮小固定3例，胸膜腫塊4例。

1.4胸腔鏡下表現MPM組胸腔鏡下主要表現為彌漫胸膜廣泛增厚，可見凹凸不平，彌漫分布大小不等的結節，有的可見呈大的腫塊樣改變，顏色可為黃色、暗紅或黑灰色，質硬，不易鉗取。肺腺癌胸膜轉移組胸腔鏡下多表現為胸膜增厚及孤立或多發小結節，部分多發小結節可融合呈桑葚或菜花狀，易于取病理。結核性胸膜炎組胸腔鏡下可見充血、水腫，纖維素沉積，常見粘連和分隔，多表現為蛛網狀，幕狀粘連，可形成多房包裹，可見分布有粟粒狀小結節。

2　討　論

MPM作為胸膜原發惡性腫瘤，極易同胸膜轉移腫瘤相混淆，目前臨床的研究點也多基于二者，雖二者均屬胸膜惡性腫瘤，治療上同屬于以化療為主的綜合治療，但是隨著研究的進展，惡性腫瘤的治療方案越來趨向于個體化及多樣化，準確的診斷會使患者得到更適合的治療方法，故精確地病理診斷必不可少。結核性胸膜炎是臨床上最為常見的胸膜疾病，同時也由于存在為數不少表現多樣的不典型病例同MPM難以區分，常常造成誤診，延誤治療，故我們需要加深對三者的理解和鑒別。

在基本資料中年齡分組上結核性胸膜炎組相對年輕，MPM和肺腺癌胸膜轉移組無明顯區別。臨床癥狀對來說缺乏特異性，癥狀分析中MPM的胸痛發生率高，而發熱、咳嗽、乏力、消瘦在結核性胸膜炎組較常出現。MPM是一種職業病，石棉是MPM的已知的明確致病原因，但研究中三組患者均無明顯可追溯的長期石棉接觸的職業史，這個結果與目前國內其他有關MPM的報道相類同，但這并不意味著否定了石棉在間皮瘤發病中的重要作用。原因是我國是石棉生產和使用的大國，石棉是天然存在的，其防火、絕緣、保溫的特性，廣泛應用于建筑、機械、石油、化工、冶金、電力、交通及軍工等現代工業中，這些都與我們的生活息息相關，所以有著非常龐大的群體都屬于間接職業暴露人群及環境暴露人群，雖然其接觸強度不如職業石棉礦工人，但人群基數卻是非常大。多個國家在職業相關癌癥患者負擔研究中發現2%～13.8%的癌癥是歸因于職業因素的〔4～7〕。而2008年衛生部通報職業性腫瘤報告例數僅為39例〔8〕，巨大的反差也提示我們在石棉導致間皮瘤等職業相關腫瘤的關注不足。1997年在芬蘭首都赫爾辛基召開的“石棉、石棉肺和癌癥”大會所制定的石棉致職業性腫瘤的標準稱為赫爾辛基標準，目前仍然被多國廣泛引用并被稱為石棉致職業性腫瘤的最佳診斷診斷，在該標準中，職業史的證據不局限于工作場所的石棉粉塵濃度測量資料，增加了對患者的生物學檢測證據，認為患者肺組織中石棉纖維含量同樣能說明該患者既往的石棉暴露水平。同時，石棉致間皮瘤的診斷中，石棉暴露濃度的要求更低，強調凡有石棉職業史者(即使是低劑量的石棉暴露者)所發生的間皮瘤都可認定為是石棉所致的間皮瘤，這也提醒我們在職業病篩查中提高對石棉所致間皮瘤不僅局限在詢問職業史上。實驗室檢查中CEA作為血清腫瘤標志物代表，肺腺癌胸膜轉移患者無論是血還是胸水CEA均顯著高于正常，而作為胸膜惡性腫瘤的MPM在血清及胸水腫瘤標志物檢測上同結核性胸膜炎組幾乎無差別，也提示我們應該繼續尋找對MPM更敏感的腫瘤指標。胸水化驗中三者均是以單核細胞為主的滲出液，其中MPM組胸水中找到惡性腫瘤細胞的為4例(13.3%)且細胞形態均無法直接確定為MPM，肺腺癌胸膜轉移組胸水中找到腫瘤細胞的13例(43.3%)。胸腔積液脫落細胞學檢查對胸膜轉移性腺癌比較有意義，反復送檢找到惡性腫瘤(腺癌)細胞的比例更高。MPM胸腔積液找脫落腫瘤細胞陽性率很低，其原因主要為脫落細胞數量少，在胸腔積液中時間長退行變性失去其特征而不易于正常間皮細胞鑒別，故為盡快明確MPM診斷應獲取病理組織進行免疫組化檢查。

影像學表現上環狀胸膜增厚、胸膜增厚>1 cm，縱隔胸膜受累，病側肺容積小，縱隔固定等方面的檢出率上MM較胸膜轉移瘤明顯居多〔9，10〕。本研究發現MPM均表現為不同程度胸腔積液伴有胸膜增厚并可有胸膜腫塊，其中環狀胸膜增厚，病側肺容積小，縱隔固定在MPM組較肺腺癌胸膜轉移及結核性胸膜炎組常見，是其相對特異性表現。

MPM和肺腺癌胸膜轉移組均作為胸膜惡性腫瘤同結核性胸膜炎在胸腔鏡下的表現區別較大，均表現為明顯的胸膜增厚，多發結節和腫塊，其中MPM胸膜腫塊更加多見，而胸膜黏連較少。結核性胸膜炎常表現為胸膜充血，肥厚，粘連。內胸腔鏡直視下對病變胸膜多點活檢診斷率非常高。姜淑娟等〔11〕對52例常規檢查未明確診斷的MPM患者采用胸腔鏡直視下于病變處取活組織檢查，并與經皮胸膜活檢相比較，胸腔鏡對MPM的診斷率為100%，經皮胸膜活檢診斷率為23.1%，兩者之間有顯著差異，本文所有患者均經1次胸腔鏡明確病理確診。MPM的發病率近年來逐步升高，患者的生存時間、生活質量取決于能否在發病之后得到準確診斷與恰當治療。MPM臨床特點缺乏特異性同肺腺癌胸膜轉移以及結核性胸膜炎在診斷上易于混淆，誤診的原因多為對該病認識不足及檢查手段受限。本文通過對三種疾病在臨床表現，實驗室檢查，影像學檢查的各自的特點和鑒別點進行分析，加深對MPM的理解，對于存在診斷疑點的病例應積極進行內科胸腔鏡檢查，鏡下觀察并在直視針對性取材送組織進行免疫組化檢查是診斷疑似間皮瘤的首選。

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11姜淑娟，尚建強，蘇莉莉，等.胸腔鏡術對胸膜間皮瘤的診斷價值〔J〕.腫瘤,2003;23(2):143-4.

〔2015-06-11修回〕

(編輯苑云杰/曹夢園)

吳小燕(1979-)，女，主治醫師，碩士，主要從事胸部腫瘤內科診治研究。

R73

A

1005-9202(2016)15-3747-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.063