需要理論視角下全科醫生轉崗培訓的問題與反思

毛 良

404020 重慶市，重慶三峽醫藥高等專科學校繼續教育部

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需要理論視角下全科醫生轉崗培訓的問題與反思

毛 良

404020 重慶市，重慶三峽醫藥高等?？茖W校繼續教育部

【摘要】本文基于馬斯洛需要層次理論分析當前全科醫生轉崗培訓中存在的問題，認為全科醫生定位出現偏失，轉崗培訓含金量較低，不符合需要規律。在比較分析國內外全科醫生培養模式基礎上，以馬斯洛5種需要理論為認識工具，提出基本需要要求體現職業“安全度”；社交需要要求拓展職業能力的“寬度”；自我實現要彰顯社會的“認可度”。在課程目標建設上要體現知識“高度”；在考核認證體系上要體現“難度”；在培訓基地建設上要塑造“品牌”，并強調要注重“關鍵能力”培養，使全科醫生轉崗培訓富有含金量，以工作內在的吸引力促進全科醫生制度的健康發展。

【關鍵詞】全科醫生；轉崗培訓；需要理論

毛良.需要理論視角下全科醫生轉崗培訓的問題與反思[J].中國全科醫學，2016，19(13)：1556-1559.[www.chinagp.net]

Mao L. Problems and reflection of general practitioner job-transfer training from the perspective of demand theory[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1556-1559.

2010年國家六部委聯合印發的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》指出：加快建立全科醫生的培養制度，通過轉崗培訓途徑培養全科醫生。為加快推進全科醫生轉崗培訓工作，衛生部又相繼制定了全科醫生轉崗培訓工作指導意見和轉崗培訓大綱等。2011年國務院印發的《關于建立全科醫生制度的指導意見》指出：多渠道培養合格的全科醫生，大力開展基層在崗醫生轉崗培訓。幾年來，全國各地積極推進全科醫生轉崗培訓，在實踐過程中不斷探索，開展了大量的實證性研究，如在培訓模式的探索中總結出“導師制+選修式+補短板”組合式培訓方法[1]、“國標省統，縣管鄉用”培養模式[2]、以崗位任務為引領整合教學模塊[3]等，為提高培訓效果發揮了積極作用。但實踐中也暴露出了參培學員越來越少的突出問題，如我校作為全科醫生轉崗培訓基地，2010年完成了140名學員的培訓任務，之后逐年下降，到2014年僅有46名學員參培，不到計劃名額的一半。通過對各地開展的培訓調查資料進行匯總梳理，文獻結論認為：全科醫生的社會認同度、職業認同度明顯較低，居民對社區醫生的信任度不高[4]；全科醫生的自我認同度較低[5]；參培學員學歷層次、職稱的整體水平相對較低[6]，這些因素可能對全科醫生轉崗培訓造成了影響。本文基于馬斯洛需要層次理論，對全科醫生轉崗培訓中存在的問題進行分析。

1馬斯洛需要層次理論的觀點

需要層次理論是美國著名心理學家馬斯洛于1954年在《動機與人格》一書中提出的。馬斯洛指出：個體發展的內在力量是動機，而動機由不同性質的各種需要組成，每個人都有一套需要系統和層次[7]。馬斯洛認為人類存在5種相互聯系、并由低到高形成遞進式的需要層次體系，即生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要及自我實現的需要。其中生理需要、安全需要屬于基本層次的需要，猶如“溫飽型”的需要；居于中間層次的社交需要好似“小康型”的需要；而尊重需要和自我實現的需要是高層次的需要。這5種需要滿足的渠道和產生的動機不一樣，通常一個人會同時存在各種基本需要，但在不同情景下，各種需要對人的行為支配力是不同的。人首先要滿足基本層次的需要，進而才會追求更高層次的需要，需要層次論的核心是自我實現。馬斯洛的需要層次理論在一定程度上反映了人類行為和心理活動的共同特點，符合人類需要發展的一般規律，為分析全科醫生的行為選擇和價值取向提供了理論依據。

2對全科醫生需要層次定位的認識

基于馬斯洛需要層次理論來分析全科醫生的定位，首先要回答：醫生對全科醫生轉崗培訓的需要有哪些？這些需要是否符合需要層次理論假設呢？動機心理學家米勒經調查后發現，人的動機與其所處社會階層有密切關系，也就是說，處于“溫飽型”層次的人看重的是適應生存需要的教育活動和職業技能的培訓等；而處于高層次需要的人，其學習動機指向自我發展和自我實現方面的教育活動[8]，即有助于超越現狀或者有利于未來更好發展的學習需要。由此可見，全科醫生轉崗培訓學員已經不是基本層次需要的人，尊重需要和自我實現應該是他們人生的價值取向。如果對全科醫生的定位不恰當或者出現偏失，就會導致他們現有地位的淪陷和缺失，這有違需要層次的一般規律。

2.1全科醫生不是基本需要層次者參加全科醫生轉崗培訓的學員都是來自基層各醫療機構的在職人員，且具備助理執業醫師資格，表明他們具有一定的工作經歷，有穩定的生活來源和基本醫療保險等生存所需的基本條件。作為職業人，他們具備基本的生存技能和交流溝通等能力。在這一需要層次上，他們需要彌補的是“專科”轉為“全科”后缺失的那部分知識技能和社會能力。

2.2全科醫生屬于高級需要層次者相對于基本需要層次者，尊重需要、自我實現需要層次的人更關注的是自尊心、名譽聲望、知識能力、成就和地位、發展機會以及發揮個人能力的極限的需要，實現自己的理想抱負，即工作崗位需要更加體面，薪酬待遇更加優越。醫生以追求人類健康為最高目的，以救死扶傷為崇高責任，全科醫生也應該是優秀醫生。新型社區衛生服務體制建設、新的健康理念本來是醫生自我實現的良好平臺和契機，是一項具有創新發展意義的事業。但是，目前全科醫生轉崗培訓中不盡如人意的現狀，其核心問題就是全科醫生的定位與地位不相稱。

3國外全科醫生凸顯高級需要層次的啟示

3.1全科醫生培養模式走的是精英教育路線在英國，醫學生需在醫學院校至少經過5年的本科學習，畢業后經過1年臨床實踐，先申請注冊成為醫生，之后再在醫院和全科診所學習3年，最后需要通過皇家全科醫生學院的考試，才能申請注冊全科醫師職位[9]。美國醫學教育的起點本身就很高，學生4年本科畢業后才能夠報考醫學院校，待拿到醫學學士學位后，再向舉辦家庭醫生培訓項目的醫院提出申請，經過考核后方可進入住院醫生培訓項目，再進行為期3年的培訓，最后參加全美家庭醫學委員會組織的資格考試[10]。澳大利亞的全科醫生培訓是從醫學院校開始的，但醫學生畢業后需在醫院經過1～2年的實習醫生培訓、2～4年的住院醫生培訓，方可向各州醫學委員會申請正式注冊，之后向澳大利亞皇家全科醫生學院(RACGP)提出申請，被納入RACGP培訓計劃后，再開始為期3年的全科醫師培訓[11]。為了限制全科醫生的數量，RACGP每年只招收400名新學員[12]。可見，各國全科醫生培養模式健全，學制周期長，注重基礎知識和關鍵能力培養，突出臨床實踐訓練，考核體系完善且入職門檻高。

3.2全科醫生待遇明顯高于社會平均收入水平經合組織(OECD)數據顯示：2012年，美國、英國、澳大利亞、德國、加拿大的全科醫生收入分別是社會平均收入的3.5、3.6、1.7、3.7、3.1倍[13]，完善的薪酬福利體系和薪酬支付制度，有良好的醫療衛生體制機制和從業環境作為支撐和保障。其特點表現在：(1)人力資源得到了良好配置和優化使用，建立比較健全完善的多點執業制度，醫生可以受雇于多家醫院；(2)提供了良好的財政支持和保障，實現基層全科醫生的“高薪養醫”，大多數發達國家和地區實行基本薪酬與變動薪酬相結合的薪酬制度，其中基本薪酬占主要部分，醫務人員獲得了穩定且水平較高的基本薪酬[14]；(3)發達國家健全的醫學教育體系和相對完善的全科培訓制度，使得全科醫生職業具有非常高的含金量，這也是全科醫生良好薪酬待遇的重要因素。

4我國目前全科醫生轉崗培訓缺乏對需要層次理論的重視

4.1全科醫生定位出現偏差制約了人的基本需要在對全科醫生進行定位時，強調全科醫生要“下得去、留得住、用得好”，似乎全科醫生只是為基層普通百姓服務的。強調全科醫生是“綜合程度較高的醫學人才”，但又由于多點執業機制的不健全，全科醫生的業務局限于“六位一體”范圍，自然不能滿足他們自我實現需要的愿景，“全科醫生似乎已經被定格為低級醫生”[15]。建立全科醫生制度的實質是基于健康理念轉變、現代醫學模式轉變的一種需要，是完善醫療體制結構建設的需要，也是推進服務方式多元化的必然。因此，對全科醫生的定位要進行斧正，全科醫生應該是全面而能干的“家庭醫生”，是初級衛生保健服務的主要提供者。由于我國衛生體制機制建設與發達國家相比還存在較大差距，要扭轉大醫院“人滿為患”、基層醫療機構“門可羅雀”的局面，關鍵在于資源配置的均衡問題，其中人力資源配置是最重要的因素。另外，從人們對需要層次的不斷提高來看，未來對“家庭醫生”需求最迫切的群體，首當其沖的是文化層次較高或者“成功人士”。因而，建立全科醫生制度的基礎是以人們的健康需要作為價值判斷，而不單是為基層農村量身定做的項目，是因其含金量高、服務便捷、價廉物美而占領市場，進而必然為廣大群眾所接受。

4.2全科醫生轉崗培訓標準較低有違醫生的需要愿景現行培訓大綱可以反映轉崗培訓的含金量較低，其要求是：培訓時間不少于12個月，理論培訓不少于1個月(132學時)，臨床技能訓練不少于9個月，基層實踐不少于2個月；通過省級衛生行政部門組織的統一考試，獲得全科醫生轉崗培訓合格證書，可注冊為全科醫師或助理全科醫師[16]。這個要求可能不能很好激勵醫生的發展需要。而且，培訓大綱的課程目標關注的是專業知識、基本技能為主的培訓內容；課程結構忽視全科醫生關鍵能力(即專業外的方法能力和社會能力)的培養，不能較好反映全科醫生對較高層次培訓的需要。

5建議

5.1基本需要要求職業具有“安全度”馬斯洛的需要層次理論認為，生理需要是滿足個體生存所必須的一切需要；安全需要，指能滿足個體免于身體與心理危害、恐懼的一切需要，即保障人們的生命免受來自外界因素的威脅，工作環境應該是安全穩定和有基本保障。因而，?？漆t生轉崗為全科醫生從安全需要的角度看，必須滿足兩個方面的基本條件：一是要保障全科醫生基本的生活、保險、福利待遇等基本條件(且待遇原則上不應比以前低)；二是由于從事全科醫生是一項全新的事業，需要提升職業能力，使之為未來事業發展提供保障。這就要求對全科醫生的定位，首先要加強衛生體制改革和薪酬制度改革，明確全科醫生的工資制度、保險和其他的福利待遇等條件；其次，國家要提供優良的培訓教育資源，促進全科醫生自身能力的不斷發展，奠定安全需要的基礎。

5.2社交需要要求拓展能力的“寬度”當基本需要得到滿足后，社交需要就會凸顯出來，進而產生激勵作用。在馬斯洛需要層次中，社交需要層次是與前兩層次截然不同的另一層次，包括對友誼、愛情、人際關系、隸屬關系等的需要。這一層次的需要相對來說是一種額外的需要，是隨著社會發展而出現的。然而，對于全科醫生的職業特征而言，社會需要恰恰是全科醫生職業特點的重要需求。全科醫生是家庭醫生，要與社會成員進行廣泛交流溝通，肩負開發個人、家庭、社會醫療和健康資源等。《指導意見》對全科醫生執業方式進行了說明：全科醫生可以多點注冊執業、全職或兼職、獨立開辦個體診所、與他人聯合開辦合伙制診所、組成全科醫生團隊、推行全科醫生與居民建立契約服務關系、積極探索建立分級醫療和雙向轉診機制。可見，這些綜合性的能力要求是很高的，即便對于具有一定社交能力的人來說都是一個較大的挑戰。對于全科醫生個體而言，如果離開了政府衛生管理體制機制的功能支撐，將是望而卻步的。由于全科醫生的執業方式具有多樣化特點，可以說全科醫生是市場的開發者、是健康產品的營銷者、是醫患關系的溝通者，需要在課程體系中充分反映這些能力培養的課程功能，比如增加醫療保險、市場營銷、運動保健、經紀人等課程，適應全科醫生知識結構的能力“寬度”，使之具備較好的“關鍵能力”，才能促進全科醫生社交需要目標的實現。

5.3尊重需要要求培養目標富有“含金量”尊重需要是全科醫生轉崗階段處于主導地位的需要，包括關注自尊心、名譽聲望、知識能力、成就和地位、發展機會等。?？漆t生能不能實現轉崗，關鍵取決于對尊重需要的價值判斷和目標認同。戴維·麥克利蘭認為：成就需要的高低對人的發展和成長起著特別重要的作用[7]。但是，全科醫生如果從事的只是“預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育指導”六位一體的服務，在醫生群體里很難被認為是有含金量的事業，在群眾眼里也難以得到認可。尊重需要層次要求全科醫生應該是“優秀醫生”，是全科與?？频慕y一，是“全而?！焙汀皩６钡娜诤闲阅芰Φ姆枴Ｒ獙崿F尊重需要，定位決定地位，培訓體系要關注以下幾點：

5.3.1課程目標要體現知識的“高度”全科醫生強調“全”是反映社區服務功能的基本需要?！叭辈皇潜頊\的含義，“專”也非單科的意思，應該是“全面基礎上的?！保@是全科醫生履職的基本要求。同時，要客觀認識到，全面之中的不同學科始終會存在高低層次的區別，而在多個學科范圍中，使某學科(或技術)水平突出成為“專家”，既是個性尊重需要的必然反映，也是激勵全科醫生發展的內在動力，厚積才能薄發。培訓課程體系應該形成多種模塊，課程目標要體現一定的深度、高度和新度，由學員結合以前的基礎和全科醫生的需要進行選擇，不搞一刀切。尤其是臨床實踐培訓方式，要以學分制為主導，以分科彈性學習形式為主，整個培訓周期至少在2～3年，努力使培訓標準具有“高度”，方能體現全科醫生豐富的知識價值。

5.3.2考核認證體系要體現入門的“難度”已故著名經濟學家孫冶方說過一句話，千規律，萬規律，價值規律是第一規律[17]。全科醫生在各國普遍被認為是受尊敬的職業，是因為他們的起點高，入職難度大，含金量高。因此，加快建立健全全科醫生的考核和資格認證體系勢在必行，使目標的達成包含努力奮斗的勞動價值。在資格認證體系上，可以分為見習全科醫生(過渡階段)、助理全科醫生、全科醫生序列；在認證層次上可以分為省考(過渡期)、國考等；在執業范圍上可以分為全國、省(市)、區(縣)等適用范圍。通過建立系統的考核和資格認證制度，不僅有助于規范全科醫生的執業行為，也是提高全科醫生含金量的主要手段。

5.3.3培訓基地建設要高標準塑造“品牌”目前，實施全科醫生轉崗培訓的管理體制和機制還沒有形成，各省(市)基本上都缺乏專門的管理指導機構以及權威性的培訓基地和考核機構，培訓形式一般是采取“醫學院校+實習醫院”模式。實施中由于教師本身就缺乏全科理念，理論教學基本上是各學科的簡單疊加，臨床實踐基本上由專科醫生擔任輔導教師，“瞎子牽盲人”的現狀非常突出，?？剖脚嘤柪砟钊匀徽紦鲗У匚?。特別是為了完成全科醫生培訓人數的達標任務，培訓平臺不斷下移，不少省(市)把縣級醫院也定成了培訓基地?！吨笇б庖姟分赋觯航⑷漆t生制度是對現行醫生培養制度、醫生執業方式、醫療衛生服務模式的重要改革，政策性強，涉及面廣，影響深遠，因而它不是單一層面的醫生業務培訓，是對醫療服務模式具有最大影響的創新，必須立足長遠，系統構建全科醫生培訓的有效管理體制和機制，對培訓基地的建設要加大投入，著力塑造“品牌”，不斷推進培養質量的內涵建設。各級衛生管理部門應成立全科醫生管理指導中心，將培訓基地統一規劃在具有專業管理機構和管理人員、有良好培訓教學資源、有全科教育師資團隊的本科院校，以及2～3個實力雄厚的三甲醫院和社區衛生服務中心，并以集團管控模式開展培訓，切實集合優質教育資源，構建具有權威性的培訓機構，滿足全科醫生追求自我發展的心理需要。

5.4自我實現要求彰顯社會的“認同度”馬斯洛認為最高層次的需要是自我實現的需要，即發揮人的最大潛能。全科醫生希望自己的能力和成就得到社會的認可，他們希望能夠實現個人抱負、理想，以獲得精神上的滿足。與社會認同度直接相關的因素主要涉及職稱、薪酬、公信力等方面，這就需要強化政府職能，統籌規劃，創新推進：(1)全科醫生的職稱評定要單獨形成一個序列，并切實得到落實；(2)薪酬要以“高薪養醫”為原則，并對其服務量進行調節，切實讓全科醫生在社會上成為體面的群體；(3)強化輿論宣傳的導向功能，全科醫生制度和社區衛生工作的推進，必須發揮輿論宣傳的導向作用，這是提高全科醫生社會地位和公信力的主要舉措。政府為全科醫生提供服務平臺，其中大力做好宣傳也是搭建平臺的服務方式。尤其是各地街道辦事處、鄉鎮政府作為社區的一級管理機構，要在公共衛生事業中融入社區衛生工作職能，對全科醫生制度建設發揮應有的職能作用。

綜上所述，全科醫生轉崗培訓方式不僅現在需要，而且未來也將始終伴隨全科醫生制度而共生共存。赫茨伯格的雙因素理論認為：要從人內心和工作本身來調動人的積極性，工作對人的吸引力才是最主要的激勵因素[7]。在推進這項制度建設的過程中，要尊重人性論的一般發展規律，以需要理論為導向，克服急躁冒進思想，系統分析培訓內外環境因素，體系化建設全科醫生轉崗培訓體制機制，促進全科醫生成為社會有吸引力的職業。

作者貢獻：毛良負責收集資料、撰寫修改論文。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]Lei CY，Li J，Xu F，et al.Exploration of job training for general practitioner and its effectiveness in Chenzhou City[J].Chinese General Practice,2012,15(12):3991-3996.(in Chinese)

雷春燕,李潔,許芬,等.郴州市全科醫生轉崗培訓方法探索與效果評價研究[J].中國全科醫學,2012,15(12):3991-3996.

[2]Su Q，Qu J，Lyu F，et al.The training mode of "unified provincial enrollment and examination under national standards，and county hospital management of general practitioners working for rural grassroots medical institutions"[J].Chinese General Practice,2014，17(19):2242-2247.(in Chinese)

蘇強,瞿佳,呂帆,等.全科醫生的“國標省統，縣管鄉用”培養模式研究[J].中國全科醫學,2014，17(19):2242-2247.

[3]Zhang XS，Liu QL，Zhang SH，et al.Thinking of establishing demand-oriented job-transfer training curricula for general practitioners[J].Chinese General Practice,2011,14(11):3599-3601.(in Chinese)

張學思,劉其禮,張少華,等.以需求為導向的全科醫生轉崗培訓課程體系的構建思路[J].中國全科醫學,2011,14(11):3599-3601.

[4]Zhang B.GPs family responsibility system in Pudong New Area of Shanghai：an empirical study[J].Chinese Journal of Health Policy,2013,6(8):53-57.(in Chinese)

張波.上海浦東新區全科醫生家庭責任制認同度的實證研究[J].中國衛生政策研究,2013,6(8):53-57.

[5]Yang J,Bao Y.Key problems in sustainable development of training of general practitioners in Shanghai[J].Journal of Shanghai Jiaotong University：Medical Science,2012,32(10):1364-1372.(in Chinese)

楊靜,鮑勇.上海市全科醫生培養可持續發展的關鍵問題[J].上海交通大學學報：醫學版，2012,32(10):1364-1372.

[6]楊慶,夏靜.全科醫生轉崗培訓若干問題的思考[J].江蘇衛生事業管理,2013,24(1)：27-28.

[7]劉筱紅.管理思想史[M].北京：科學出版社,2012:84-86.

[8]盧偉剛.基于需求層次理論淺析我國成人教育的發展[J].教育與職業，2009,93(21)：151-152.

[9]孟笑梅,潘新艷,董琪.國內外全科醫生培養的比較研究[J].河北醫藥,2013,35(15):2359-2360.

[10]楊人靈,郭偉,姜悅,等.國內外全科醫師規范化培訓考核評價現狀[J].醫學研究雜志,2015,44(6):176-178.

[11]Wang XY，Cui S，Duan LP.Inspiration and reference of Australian general practice education assessment system[J].Chinese General Practice,2014,17(29):3407-3408.(in Chinese)

王欣怡,崔爽,段麗萍.澳大利亞全科醫學教育考核評估體系及啟示[J].中國全科醫學,2014,17(29):3407-3408.

[12]葉平,楊波,王魁英,等.國外部分發達國家全科醫生的培養和使用概況[J].西南軍醫,2007,9(2):112-113.

[13]馬天龍.發達國家全科醫生薪酬福利制度解析[J].中國衛生人才,2015,16(1):24-27.

[14]徐靜,錢東福.國外全科醫生的薪酬支付方式探討[J].中國衛生人才,2015,16(1):28-30.

[15]Hou QH，Xu Y，Huang HL，et al.Thoughts on social identification of the development of general medical education in China[J].Northwest Medical Education,2012,20(3):438-471.(in Chinese)

侯清華,許軼,黃海浪,等.關于發展全科醫學教育社會認同問題的思考[J].西北醫學教育,2012,20(3):438-471.

[16]衛生部.基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓大綱[Z].2010.

[17]顧能貴.孫冶方價值規律思想的意義及其局限性[J].經濟與社會發展,2011,9(12):14-16.

(本文編輯：閆行敏)

Problems and Reflection of General Practitioner Job-transfer Training From the Perspective of Demand Theory

MAOLiang.

DepartmentofContinuingEducation,ChongqingThreeGorgesMedicalCollege,Chongqing404020，China

【Abstract】Based on Maslow′s hierarchy of needs theory,the paper analyzed the problems existing in general practitioner job-transfer training,and found that there is deviation in GP positioning and the training has low value and does not meet the needs.Based on the training model in China and abroad and using Maslow′s hierarchy of needs theory as a tool,we suggest that occupational "safety" should be reflected in the requirement of basic needs;expanding "breadth" of vocational ability should be required in the aspect of social needs;social "recognition degree" should be presented in the aspect of self-realization.The "height" of knowledge should be shown in the development of program objectives;"difficulty" should be reflected in the system of evaluation and certification;"brand" should be established in the development of training bases,and the training of "key abilities" should be focused in order to increase the value of training and promote the healthy development of GP by inherent attractiveness.

【Key words】General practitioners;Job-transfer training;Demand theory

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.018

(收稿日期：2016-01-05；修回日期：2016-03-23)

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