基于公平理論的醫院社會責任研究

吳泰平，徐愛軍

210023 江蘇省南京市，南京中醫藥大學經貿管理學院

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基于公平理論的醫院社會責任研究

吳泰平，徐愛軍

210023 江蘇省南京市，南京中醫藥大學經貿管理學院

【摘要】醫院作為現代社會的重要單元，理應承擔其應承擔的社會責任，但是現行醫療體系復雜，醫院承擔的社會責任復雜多樣，評價不同醫院社會責任的標準也應該有所差別。本文以公平理論為基礎，利用愿意-能夠-應該三角模型分析醫院的社會活動，區分出是否為醫院的社會責任，并將醫院的社會責任分類。并根據公平原則，分別從政府、醫院以及社會的角度提出規制公立醫院和民營醫院社會責任的建議。

【關鍵詞】公平理論；醫院；社會責任；愿意-能夠-應該

吳泰平，徐愛軍.基于公平理論的醫院社會責任研究[J].中國全科醫學，2016，19(13)：1565-1568.[www.chinagp.net]

Wu TP，Xu AJ.Hospital social responsibility based on equity theory[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1565-1568.

醫院作為社會中的一個有機單元，必然要承擔其應該承擔的社會責任。新醫改以來，各方一致倡導公立醫院應回歸公益性，這也是我國公立醫院的性質決定的。學術界和公眾多認為，公立醫院的公益性不太良好，甚至認為當前公立醫院的本質已經異化，營利性和趨利性相當明顯[1]。不同等級、不同類型、不同屬性的醫院社會責任的外延和要求必然不同，本文基于公平理論分析不同醫院的社會活動，并就不同醫院的社會責任提出規制建議。本文為討論的方便，默認公立醫院為非營利性的，民營醫院為可營利性的，并不排除現實生活中少數民營醫院的非營利性。

1公平理論、醫院社會責任的內涵

1.1公平理論公平理論有兩種：一種是亞當斯提出的，也稱為社會比較理論，該理論是研究人的動機和知覺關系的一種激勵理論，認為員工的激勵程度來源于對自己和參照對象的報酬和投入的比例的主觀比較感覺。另一種是羅伯特·福爾杰提出的公平理論，該公平理論構建了一個愿意-能夠-應該的三角模型，可以用來評價一個社會單元的社會地位和社會責任的公平性。這個模型既可以評價社會對某個社會單元要求的公平性，同時也可以評價某個社會單元在社會工作中對社會是否公平。羅伯特·福爾杰的公平理論更關注“不利的”不平等中的相對損失[2]。本文中的公平理論是后者。

1.2醫院社會責任醫院社會責任源自于企業社會責任，后者的相關層次理論也為醫院社會責任的定位提供了依據。1971年，美國經濟發展委員會用3個責任同心圈來說明企業社會責任的層級性：最里圈表示經濟職能的基本責任；中間一圈表示對社會價值觀和優先權的變化所采取的積極態度的責任；最外圈表示新出現的以及還不明確的責任[3]。1991年，Carroll[4]進一步提出公司社會責任金字塔說，認為企業社會責任應包含經濟責任、法律責任、道德責任及社會責任。也有研究在Carroll的分類思想的基礎上，從責任性質(必需，還是自愿)和動機(為了利益相關者的利益，還是企業的利益，還是兩者兼顧)兩個方面，把企業社會責任分為戰略性、倫理性和利他性3種類型[5]。

我國對于醫院社會責任的研究起步較晚，學者們對醫院社會責任的具體行為表現進行了宏觀的橫向分類。從利益相關者的角度，可以將醫院社會責任分為醫院對國家的責任、醫院對人民群眾的責任及醫院對其內部職工的責任[6]；從法制、經濟、道義3個不同的層面，又可將醫院的社會責任分為法律責任、經濟責任及道德責任[7]。本文醫院社會責任概念的落腳點集中在責任的層面，而不是義務的層面，因為社會責任對醫院來說更強調的是一種道德的約束。醫院社會責任這個概念不是指醫院所必須承擔的所有責任，而是指那些法律法規規定的義務之外，從社會倫理道德層面醫院也應該去履行的事項[8]。盡管這些學者的表述不同，但都指出了社會責任的基本精神即組織在營利以外最大限度地增進和維護社會利益的責任[9]。

2醫院活動的公平模型分析

對于不同的醫院，社會職能和社會責任不同，其要求和評價標準也應該不同。讓不同的醫院在公平合理的環境下競爭，彼此承擔自身應承擔的社會責任，這是對各醫院的公平，對患者的公平，更是對全社會更大的公平。

人們應該做什么的前提是人們能夠做什么。在認為人們能夠根據實際情況做出最佳選擇的基礎上，人們被要求依據社會道德標準，考慮社會道德，實施他們應該做的行為[2]。要求醫院做其無法完成的工作，是對醫院的不公平，當然也是無法實現的。因此，要求醫院應該去做什么的前提是醫院能夠做什么，凡是醫院不能夠完成的工作都不應該要求醫院做，否則就是對醫院的不公平。醫院愿意去做它能夠而且應該去做的事情，是履行其基本的責任，如若不愿意就是社會責任履行缺失，是醫院對社會的不公平。醫院不可以愿意去做它能夠但不應該做的事情，否則就是醫院對社會的不公平。根據羅伯特·福爾杰的觀點，不利的不平等會帶來巨大的社會損失。

醫院社會責任的承擔是通過醫院社會活動表現出來的，為方便分析醫院的社會責任，結合羅伯特·福爾杰的公平理論構建了愿意-能夠-應該三維模型(見圖1)，3個圓圈分別代表醫院能夠、愿意和應該從事的社會活動。“能夠”圓圈代表醫院自身的能力和資源范疇；“愿意”圓圈代表醫院從事社會活動的主觀意愿范疇；“應該”圓圈代表社會對醫院從事社會活動的評價范疇，三者彼此之間又有所交集，形成了7個意義不同的區域。根據愿意-能夠-應該三維模型，可以清晰地展示每個區域代表的內涵，并區分出這些社會活動是否為醫院的社會責任(見表1)。

表1基于公平模型的醫院社會責任活動分類

Table 1Classification of hospital social responsibility activities based on the equity model

區域能夠愿意應該是否社會責任A+--否B-+-否C--+是D++-否E+-+是F-++是G+++是

圖1醫院活動的公平模型

Figure 1Equity model of hospital activities

醫院的社會責任是醫院應該從事的社會活動，不是醫院應該從事的社會活動當然也就不是醫院的社會責任。根據公平模型的分析，區域A、B、D代表的醫院活動不是醫院的社會責任，區域C、E、F、G代表的醫院活動是醫院的社會責任。因此，醫院的社會責任分為四類：非支持型社會責任，即醫院能力達不到也不愿意承擔的社會責任，包括進行醫學科學研究、促進衛生技術進步、培養衛生人才等；能力支持型社會責任，即醫院能夠承擔但不愿意承擔的社會責任，包括解決就業、關心職工、保護環境、提供醫療救助、提供慈善服務、為貧困人群及其他居民提供減收或免收費用的基本衛生服務[10]；意愿支持型社會責任，即醫院愿意承擔但是能力達不到的社會責任，包括低利潤的醫療服務及藥品的開放和提供能力、社區健康目標等[7]；完全支持型社會責任，即醫院能力達到并且愿意承擔的社會責任，包括為公眾提供安全、有效、方便、低廉的基本醫療服務，充分發揮在醫療服務市場中的主導地位，努力提高醫療服務水平，促進醫療服務均等化，承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務、完成政府指令性任務。由于公立醫院和民營醫院的差異，其社會責任的內容也應有所不同。

3醫院社會責任的公平性分析

3.1公平的醫院社會責任公平不是均等，更不是平均，而應該結合自身條件、社會需要，不同的醫院根據自身設立的目標不同，其應該承擔的社會責任也不同，這才是對具體醫院的公平。公立醫院事實上是附屬于政府的事業單位，公立醫院很大一部分的工作是完成政府的指令。承擔社會責任不應只是醫院的責任，同樣也是政府的責任。醫院的責任應該是有限責任而不是無限責任，要以承擔責任的能力為限[11]。

3.2公平的醫院社會責任的必要性由于國家體制的原因，政府既是公立醫院的舉辦者，同時也是公立醫院的監督者。實際生活中，政府的這兩種職能往往交織在一起，政府和醫院共同利益多，難以實現真正的監管。其次，衛生行政部門傾向于“重扶持、輕管理”的監管模式，對公立醫院的逐利行為處罰力度不夠。在現行的醫療體系中，公立醫院從多方面享受到政府的政策優惠，這為公立醫院帶來巨大的競爭優勢。公立醫院需要獲得或者是維護現有的優惠，而政府掌握著這種優惠的分配。政府和公立醫院的這種利益關系，必然會導致政府和公立醫院的設租-尋租關系的發生。而這種關系又受到政府監管成本、醫療機構聲譽、對醫療機構行政處罰、設租的收益或尋租成本以及行政獎勵等因素的影響[12]。

尋租活動的蔓延，具有惡性循環的趨勢。因為尋租的存在，市場競爭的公平性被破壞了，使人們對市場機制的合理性和效率產生了根本的懷疑。于是人們更多地要求用政府干預來彌補收入分配不均的現象。這樣反而提供了更多的尋租機會，產生了更多的不公平競爭[13]。由于公立醫院和民營醫院的不同主辦方，享有的很多待遇也會不一樣，如稅收、制度約束、撥款等。公立醫院和民營醫院在不同的競爭水平下，公立醫院的尋租必然會導致民營醫院的效仿。民營醫院為了生存和發展不得不去尋租，這樣兩邊會在一種公平但是會損害全社會福利的不合理情況下競爭，這是對全社會的不公平。

我國公立醫院在承擔社會責任方面總體上處于較好程度，但是與公眾“看病難、看病貴”現象密切相關的問題仍然存在。因為公立醫院的社會責任就是為所有利益相關者謀利益，所以責任缺失會引發利益相關者不滿，不滿的情緒又導致不應有的行為，最后負面的結果都轉嫁給其他利益相關者如患者[14]。社會公平地對待醫院，醫院才會公平地對待社會，醫院受到不公平對待而遭受的利益損失，也必然通過對社會不公平的方式轉嫁出去。

3.3公立醫院和民營醫院社會責任的差異我國的衛生事業是帶有一定福利性的社會公益事業，在這個事業起重要作用的醫院主要功能是救死扶傷。公立醫院和民營醫院的定位不一樣，社會和學界一致認為公立醫院應該回歸公益性。民營醫院除少數定位公益事業之外，大部分是逐利的。兩種不同性質的醫院，其定位不一樣，因此需要承擔的社會責任也就不應該相同。政府給予公立醫院很多政策優惠及資本的投入，用于彌補其承擔某些社會責任的支出，因此公立醫院應該履行的社會責任廣度和深度都應該大于民營醫院。

截止到2013年，我國醫院中公立醫院有13 396家，民營醫院有11 313家。但是，公立醫院的病床數為3 865 385個，而民營醫院的病床數只有713 216個[15]。從數據不難看出，雖然從醫院的數量上公立醫院和民營醫院相差不大，但是從病床數這個衡量醫院規模的指標可以看出，公立醫院的規模占有絕對優勢。因此，公立醫院也應該承擔更大的社會責任。

公立醫院的社會責任內涵豐富，根據公立醫院目前的資源和能力條件，社會需要的醫療服務公立醫院基本可以滿足。但是，受到能力和資源的限制，在科學研究和衛生人才培養等方面可能存在不足。公立醫院自身的條件使公立醫院在追逐經濟利益的競爭中有著巨大的優勢，但是創造經濟利益不是公立醫院應該有的行為，更不是公立醫院的社會責任。相反地，民營醫院的立足點不是公益性，創造經濟利益是民營醫院的基本社會責任，因為其要解決就業和創造稅收。

4基于公平模型的醫院社會責任規制建議

4.1政府的干預作用政府的干預作用會直接影響到醫院的能力范疇，政府可以通過提升醫院的能力以及讓社會更好地認識醫院的能力和責任，幫助醫院更好地履行社會責任。政府主管部門作為醫院的監管部門，熟悉各個醫院的能力和資源條件以及各醫院的優劣所在，這為政府的監管提供了極大的便利。醫院無法從事其愿意但是不應該有的社會活動，這是社會樂于見到的；但是很多活動社會認為醫院應該從事并且醫院也愿意從事，而醫院卻做不到，這可能是醫院自身能力和資源有限，也可能是政府限制或政策條件約束；對于社會認為醫院應該從事但醫院無法做到也不愿意從事的社會活動，可能是因為社會對醫療行業和醫院的能力、資源認識不夠而產生的誤解，這些本就不應該是醫院的社會責任。因此，政府應該調查具體情況，幫助解決醫院的能力和資源問題，提高醫院的服務能力和服務水平，并且放開政策限制，讓醫院能夠根據自身能力和資源為社會提供更多更好的醫療服務。同時，政府也要對社會期望醫院從事的活動進行甄別，明確是否為醫院的社會責任，并將這種信息向社會公布，借助社會力量達到監管效果。

公立醫院和民營醫院的設立目標、承擔社會責任的能力不一樣，因此應對其進行分別管理。政府雖然不是醫療系統中絕對的主角，但是可以起到非常好的調節和催化作用。政府應鼓勵公立醫院承擔其愿意承擔的社會責任，更要精益求精，努力提高醫療服務水平；可以通過財政補貼、人員編制、行政命令等形式督促其承擔不愿意承擔的社會責任；對于公立醫院不應該從事的活動，要加大監督強度和懲罰力度。以此來保障公立醫院從事其應該的活動，并且物盡其能，人盡其用，為衛生事業做出最大貢獻。

4.2醫院應正確認識自身的地位及社會責任醫院自身對社會責任主觀認識會影響到醫院的愿意范疇，醫院應正確認識自身的地位和社會責任。醫院不愿意從事的社會活動，都是受到政府監管、社會輿論以及趨利心理而從事的。公立醫院不愿意從事只產生經濟效益的活動，可能因為其自身道德自律抑或所要承擔的社會成本比較大，這是整個社會樂于見到的，因此應該鼓勵；對于公立醫院不愿意承擔的社會責任，要加大監督和懲罰力度，并依靠社會輿論壓力，使醫院能夠愿意去從事。公立醫院應該主動承擔不屬于民營醫院社會責任范疇的社會責任。民營醫院不愿意從事只產生社會效益的活動，可能是受到自身能力和資源的限制，也可能因為考慮自身的經濟成本，當然這并不是其應該承擔的社會責任，因此政府應給予一定的優惠及獎勵措施。

4.3科學公平地認知醫院社會責任社會對醫院的評價以及對醫院提供服務的需求代表著醫院的應該范疇。對醫療市場的監管不能只依賴政府的監管和醫院的道德自律，更應該引入社會監督。社會根據政府主管部門發布的各醫院信息，考慮其能力和資源條件，科學公平地認知醫院應該承擔的社會責任，并且區別對待公立醫院和民營醫院。公立醫院受到政府的政策優惠以及財政補貼，在整個醫療市場處于主導地位，理應承擔更多的社會責任。社會監督發現公立醫院有社會責任之外的活動，可以向政府主管部門檢舉，也可以通過社會輿論降低其名譽度，繼而導致其門診量的下降；民營醫院從事了自己社會責任范疇外的醫院社會責任，應得到社會的認可和贊許，社會的良好口碑有助于提升社會名譽度，繼而增加其門診量和營業收入，用以補償其具有正外部效應的活動。因此，社會應公正地認識醫院的能力和資源以及性質，通過社會監督醫院的社會活動，規制醫院的社會責任，務求醫院發揮最大的能力為公眾健康服務。

對于民營醫院管理，應給予更大的自主經營權，適當監督其愿意承擔的社會責任，保障基本的醫療服務水平；可以通過物質獎勵和政策優惠的形式，鼓勵其承擔科研、教學等不應該承擔的社會責任。至于民營醫院的逐利經營，可以通過稅收的形式進行監督管理。

醫院是現代社會醫療體系主體，在保障居民健康中起著主導作用，因此醫院社會責任的履行就尤為重要，而一個合理科學的醫院社會責任履行的模式是基礎。不同醫院的社會責任理應有所區分，不能一概而論。而評價醫院社會責任的履行，也不能將醫院獨立開去評價，而應該將它作為一個社會單元，結合其自身能力和外部環境去評價。將醫院對社會的公平性和社會對醫院的公平性結合起來的醫院管理體制和評價機制才是科學和合理的。合理的醫院社會責任履行模式，既可以保障衛生資源的最大化利用，同時可以促進社會的公平正義。

作者貢獻：吳泰平負責模型的構建和文章的寫作；徐愛軍負責文章結構的設計以及內容的審核。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Hospital Social Responsibility Based on Equity Theory

WUTai-ping，XUAi-jun.

SchoolofEconomicsandManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

【Abstract】As important modern social units,hospitals should bear their social responsibility,but the current health care system is complex,and hospital social responsibility is complicated,so evaluation standards for different hospital social responsibility should also be different.Based on the equity theory,the paper used would-could-should triangle model to analyze social activities of hospitals and distinguish and classify their social responsibility,and put forward suggestions for the stipulation of social responsibility of public and private hospitals from the aspects of government,hospital and society.

【Key words】Equity theory；Hospitals;Social responsibility；Would-could-should

基金項目：國家自然科學基金資助項目(71203101)；國家中醫藥管理局重點學科(中醫藥管理學)開放基金課題(ZYYGLX-12)；江蘇省高校優秀中青年教師和校長境外研修計劃

通信作者：徐愛軍，210023 江蘇省南京市，南京中醫藥大學經貿管理學院；E-mail：xuaijun2000@163.com

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.020

(收稿日期：2015-12-10；修回日期：2016-03-22)

·衛生經濟與管理研究·