老年肺塵埃沉著病患者大咯血的介入治療

劉乾中 張 偉 張芝輝

(南昌大學醫學院，江西 南昌 330006)

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老年肺塵埃沉著病患者大咯血的介入治療

劉乾中1張 偉2張芝輝3

(南昌大學醫學院，江西 南昌 330006)

塵肺；咯血；支氣管動脈；栓塞

咯血是肺塵埃沉著病(塵肺)常見的并發癥，也是引起死亡的原因之一〔1〕。當咯血量大于100 ml/次或300 ml/24 h時，臨床上稱之為大咯血。老年塵肺患者多為Ⅲ期，血管彈性差，并發大咯血，內科治療常常不佳，而因塵肺肺部病灶廣泛，外科手術選擇較難。有報道支氣管動脈栓塞術治療咯血，療效較好〔2,3〕，但目前尚無支氣管動脈栓塞術在老年塵肺患者大咯血的應用報道，本研究使用不同方法治療塵肺咯血的患者，隨訪評價療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2013年7月在我院住院的塵肺大咯血男性病例95例，均為Ⅱ期以上。其中觀察組43例，經3～5 d內科治療咯血量無減少趨勢，選擇支氣管動脈栓塞術治療，年齡60～78歲，平均(68.5±2.8)歲，咯血量300～1 000 ml/24 h，咯血史8～22年。對照組52例，年齡60～79歲，平均(67.3±3.0)歲，咯血量300～800 ml/24 h，咯血史7～20年，經內科感染止血等治療好轉。排除合并有肺癌、肺結核等疾病，如臨床不能完全排外合并有肺結核，可給予2HRZE/4HR抗癆治療。出院后隨訪12個月。

1.2 選擇性支氣管動脈栓塞術治療咯血 術前對患者及家屬進行充分溝通。常規手術準備，注射地塞米松10 mg以降低術中出現造影劑變態反應的可能性。造影使用Seldinger技術，根據患者的不同情況選擇4～5.5F規格的導管，由股動脈插入并引導至支氣管動脈口處，插管成功后行支氣管動脈造影，找出可能會引起出血的血管，后換用5F RLG導管超選擇至出血動脈開口處。根據病變部位動脈管徑大小等不同選擇相應的栓塞材料(主要材料為明膠海綿顆粒、700～900 μm栓塞微球和不同規格的彈簧圈)。栓塞時密切觀察病變血管顯影情況，以少量多次的原則進行直至完全栓塞成功。整個過程需嚴密監視患者血壓、心率、血氧飽和度和并發癥情況。術后繼續給予內科感染止血治療。

1.3 隨訪 每個月通過電話或門診復診進行追蹤隨訪，時間為期1年，對咯血復發率、控制率、大咯血復發率進行評價。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1 隨訪情況 出院后隨訪3個月，觀察組再次出現咯血4例，其中3例均為少量咯血，經內科治療好轉，1例為大咯血，再次行支氣管動脈栓塞術好轉，栓塞時發現本例為胸廓內動脈參與供血；對照組再次出現咯血12例，其中8例均為少量咯血，經內科治療好轉，4例為大咯血，其中2例經內科治療好轉，另2例行支氣管動脈栓塞術好轉。出院后隨訪12個月，觀察組再次出現咯血3例，其中2例均為少量咯血，經內科治療好轉，1例為大咯血，再次行支氣管動脈栓塞術好轉，栓塞時發現本例為栓塞血管再通。對照組再次出現咯血6例，其中4例均為少量咯血，經內科治療好轉，2例為大咯血，行支氣管動脈栓塞術好轉。經1年隨訪，觀察組咯血復發率16.3%(7/43)，控制率87.7%(36/43)，大咯血復發率為4.7%(2/43)。對照組咯血復發率34.6%(18/52)，控制率65.4%(34/52)，大咯血復發率為11.5%(6/52)。兩組咯血復發率、控制率差異均顯著(χ2=4.081，P<0.05)，大咯血復發率無明顯差異(χ2=0.692，P>0.05)。

2.2 并發癥 觀察組行支氣管動脈栓塞治療45人次，對照組有4例復發亦行支氣管動脈栓塞治療，4例出現胸骨后燒灼感、肋間疼痛、吞咽困難等癥狀，考慮是由于肋間動脈及縱隔血管缺血所致，3例出現穿刺點血腫，給予對癥治療，均在較短時間內恢復。

3 討 論

塵肺患者咯血原因有多種〔4〕，主要原因有合并結核、合并感染、支氣管擴張癥、肺癌等。肺結核是塵肺患者最常見的并發癥，這與塵肺患者的免疫力受到影響而對結核菌的抵抗力降低有關，且影像學上與單獨塵肺不易區分。支氣管動脈介入栓塞治療大咯血國外已開展數年，自應用臨床以來，救治了眾多咯血患者，已充分獲得臨床肯定〔2，3〕，對于部分不能實行手術治療的大咯血患者，開辟了行之有效的治療途徑。本研究結果均表明支氣管動脈介入栓塞治療老年塵肺大咯血療效肯定，特別是對于內科藥物治療效果欠佳的患者。

90%以上咯血的出血來源是支氣管動脈，部分為胸廓內動脈、鎖骨下動脈及肋間動脈。當支氣管動脈造影未見異常，或出血的支氣管動脈栓塞后仍咯血不止時，應對可能的異位血管仔細檢查。本觀察組患者第一次栓塞時均未發現異位供血情況，后1例復發，再次造影時發現為胸廓內動脈供血，栓塞治療后好轉。支氣管動脈介入栓塞治療塵肺大咯血復發率仍較高，與文獻〔5～7〕報道一致。Hayakawa等〔8〕報道，支氣管動脈栓塞治療后出現再咯血有2個高峰期，第1個高峰出現在栓塞后1～2個月，主要原因是漏栓支氣管動脈或非支氣管動脈體循環供血支。第2個高峰出現在栓塞后1～2年，主要原因是栓塞血管再通或由于病灶進展、感染導致的側支循環形成。與本觀察組2例復發基本類似。此外，也有報道〔2,9〕與胸膜受累、支氣管動脈肺動脈瘺及栓塞材料選擇不當有關。

據文獻報道有發生高位截癱〔10〕，甚至猝死、術中大咯血發作窒息死亡可能〔11,12〕，應引起足夠的重視，術前對患者及家屬應進行充分溝通，并且準備好必要的搶救設備。

1 張連英.217例煤工塵肺結核死亡年齡和原因的調查分析〔J〕.中國職業醫學，2006；33(1):57-8.

2 Poyanli A，Aeunas B，Rozanes I.Endovascular therapy in the management of moderate and massive hemoptysis〔J〕.Br J Radiol，2007；80(3)：331-6.

3 Swanson KL，Johnson CM，Prakash UB.Bronchial artery emboliration〔J〕.Chest,2002；121：789-95.

4 高勁松,李 鳳.煤工塵肺合并咯血138例病因分析〔J〕.臨床醫學，2011；31(3):66-7.

5 郭繼宣，程 鋼，陳玉平，等.大咯血及肺癌患者支氣管動脈造影表現〔J〕.中華放射學雜志，1994；28(2)：85-8.

6 Kim YG，Yoon HK，Ko GY，etal.Long-term effect of bronchial artery emboliration in Korean patients with haemoptysis〔J〕.Respirology，2006；11：776-81.

7 Serasli E，Kalpakidis V，Latrou K,etal.Percutaneous bronchial artery embolization in the management of massive hemoptysis in chronic lung diseases.Immediate and long-term outcomes〔J〕.Int Angiol，2008；27：319-28.

8 Hayakawa K，Tanaka F，Toilzuka T，etal.Bronchial artery embolization for hemoptysis： immediate and long-term results〔J〕.Cardiovasc Intervent Radiol，1992；15(3)：154-9

9 張言斌，肖海浩，湯春梅，等.選擇性支氣管動脈雙重栓塞治療肺結核咯血的遠期療效及影響因素分析〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2004；27(7)：442-5.

10 樊慶勝.支氣管動脈介入栓塞救治大咯血研究現狀〔J〕.實用醫學影像學雜志，2003；4(1):55-8.

11 高興林，陳正賢，郭紀權，等.氣道內球囊壓迫與支氣管動脈栓塞術治療老年患者大咯血的對比研究〔J〕.中華老年醫學雜志，2003；22(5):267-9.

12 裘敏建，章士正，鄭偉良，等.急性大咯血的支氣管動脈栓塞治療〔J〕.中國急救醫學雜志，2006；15(2):179-81.

〔2015-12-10修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

張 偉(1963-)，女，教授，主任醫師，博士生導師，主要從事呼吸系統感染性疾病研究。

劉乾中(1971-)男，主任醫師，博士在讀,主要從事呼吸系統疾病介入治療研究。

R135.2

A

1005-9202(2016)22-5728-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.111

1 江西省胸科醫院呼吸科 2 南昌大學第一附屬醫院呼吸科 3 江西省胸科醫院心內科