英國Hospital to Home項目及其對中國養老照護服務的啟示

周 萍 陳三妹 陳小萍 徐鳳嬌

(紹興文理學院醫學院護理系，浙江 紹興 312000)

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英國Hospital to Home項目及其對中國養老照護服務的啟示

周 萍 陳三妹 陳小萍 徐鳳嬌

(紹興文理學院醫學院護理系，浙江 紹興 312000)

Hospital to Home；出院服務；居住環境

Hospital to Home(H2H)項目〔1～3〕是近年來提出的一項多機構合作政策，該項目旨在通過對老年出院患者居住環境進行針對性評估、合理修整及給予信息支持等措施，使其符合老年出院患者的康復和照護需求，確保患者出院后居住環境安全，從而避免出院延遲，保證出院后康復和減少再入院，最終減少醫療資源的消耗。

1 H2H項目介紹

1.1 H2H項目的背景和原因 H2H項目的開展主要基于以下原因：①一系列嚴重健康問題的風險與居住條件差息息相關〔1〕。據英國國家醫療服務體系(NHS)近期統計，英國每年因不安全的居住環境需花費約514億人民幣(60億英鎊)治療患者〔4〕，其中40%用于65歲以上老年患者。不適合的居住環境將直接引發疾病或者導致原有病情加重〔5〕，且這一風險隨著年齡增大更加顯著。因為高齡老年人對寒冷、潮濕、陰暗等不良居住環境更敏感，易導致老年相關的慢性病如心血管疾病、呼吸系統疾病、精神疾病、關節炎和風濕病的高發〔5〕，也更易發生跌倒等意外事件。②不安全、寒冷或不適宜的居住環境，還將導致老年患者出院延遲、再次入院，乃至長時間住院〔1〕。國王基金〔6〕的調查發現，在英國急診入院且住院超過2 w的患者中65歲以上老年患者占80%，且主要為腦卒中、髖關節骨折、肺炎、尿失禁及癡呆患者。因為腦卒中或髖關節骨折患者可能因為家庭環境中缺乏無障礙設施及輔助移動設施而喪失生活自理及應對能力，相對大量的居家護理和看護費用的支出，患者更愿意延長住院時間。而老年肺炎患者在潮濕和供暖不足的環境中，極易發生病情反復而導致再次入院。對此，該基金認為通過縮短老年患者的住院時間和減少再入院率，每年能節省至少86億人民幣(10億英鎊)醫療費用，同時提高醫療資源的利用率。③據英衛生部預計，到2025年，英國將有150萬75歲以上老年不能獨立完成至少一項移動或日常活動〔1〕。而以健康、獨立生存作為目標的英國養老服務則要求老年患者出院后，能夠在沒有幫助下獨立出門和使用家里的物品或能與他人進行有效聯系，從而確保良好的生活質量。

而事實上，目前英國約有100萬老年人口生活在不良居住環境中，且主要為75歲以上低收入老年人〔7〕。因此，H2H項目是英國政府針對以上養老矛盾而提出的積極應對策略，也是勢在必行的一項惠民措施。

1.2 H2H項目的服務內容——基于醫療服務層面

1.2.1 醫院高級醫務人員的角色 醫院高級醫務人員主要包括護理管理者、醫院管理者和院內醫生。他們在出院服務計劃中的主要任務為：①指導病房醫務人員(如護士和職業治療師)對患者進行居住環境信息的評估和收集，并分配任務。②在病房內設立專門的出院協調者，接洽和處理患者出院計劃中的相關事宜。③制定和提供完善且具針對性的信息和資料，醫院員工和其他相關人員可隨時查閱和了解，并對醫院員工進行相關培訓。最后，關注長期住院患者，探索使長期住院者盡早并安全出院的方式。另外，部分醫院還專門建立了針對常見疾病的出院路徑。

1.2.2 醫院相關醫務人員的角色

1.2.2.1 在患者入院時，對其居住環境進行針對性評估 盡可能多地獲取患者居住和家庭環境的信息，并作為醫療評估的一部分，儲存在患者的臨床病史記錄中，在每次入院時更新。這項評估一方面可以提示是否存在導致患者入院的居住環境相關因素，例如住房潮濕、暖氣不足或年久失修等引起的相關疾病。另一方面也能幫助早期判斷患者出院回家后的應對能力，必要時能提早進行相關設施的安裝維護和住房修繕。

1.2.2.2 在患者住院期間，給予必需的住房相關信息支持和必要的協商調整，及時改善居住條件，避免出院延遲 根據患者入院時的居住環境評估結果，病房護士、職業治療師及出院協調者將給予患者改善居住環境的相關建議和協商調整，如：是否需要增加輔助設施、住房小幅或大幅修整的必要及其他進一步支持等。輔助設施的增加包括為易跌倒患者提供行走架、馬桶增高器、浴凳等；住房的小幅修整，包括給予安裝樓梯扶手、調整臺階高度等。而這些修整申請將由院內出院協調者立即轉發到當地照護和住房修整部門，由其在患者住院期間進行維護和修繕。當明確部分患者的居住環境將妨礙患者康復目標時，出院協調者還將提供進一步支持，確保患者及時出院。例如，對于無家可歸患者，出院協調者必須與當地政府住房選擇服務部門或庇護所等機構協調聯系。再如，病情惡化的臨終患者，為方便照護和快速轉運，需委托相關機構做住房臨時改造，將樓下房間改成臥室。還有些患者居住需求復雜或居住環境極差也需大幅修整，還可配合遠程醫療來確保他們能夠獨立生活。

此外，出院協調者還為患者提供較為全面的出院和居住環境相關的信息支持。例如，告知老年患者及其家人哪里可以得到居住相關問題的幫助和建議。尤其在患者必須做出重大決策，如入住護理院、搬家等情況下，提供相關的專家咨詢途徑。

1.2.2.3 在患者出院時，確保出院服務的有序到位 首先須了解患者出院后的康復目標、能夠獲得的支持或者家庭照護，此外，還需考慮患者的居住環境是否已修整完善達到安全保障，來最終確定病人的出院時間。必要時，職業治療師將與患者、社區醫務人員一起進行出院前家訪，以檢查住房是否已符合要求。出院時提供患者及其家庭醫生包含關于住房環境建議的出院小結，使患者在回家后能夠盡快得到需要的醫療護理幫助。同時，建立恰當的隨訪制度來動態獲得患者的居住相關信息和需求，例如在復診日、門診咨詢或家庭隨訪中加入住房信息的收集。

1.2.3 社區相關醫務人員的角色 社區護士、職業治療師和社會工作者與患者聯系更為緊密，能夠更及時地了解患者的狀況，因此，他們在H2H項目中承擔著重要的聯絡和中轉作用。平時，能評估并動態記錄患者的身體狀況、照護和居住環境的需求，必要時為患者提供相關的信息支持和協調幫助。對需要擇期或急診入院的患者，提前將患者居住環境的評估報告轉發給醫院相關專業人員，以利于臨床診治、照護和出院計劃的個性化制定。在患者住院期間，緊密聯絡醫院專業人員和其他機構，幫助和配合進行患者居住環境的改造和修整。在患者出院時，檢查和確保居住環境利于患者的康復。

2 H2H項目順利實施的保障

2.1 H2H項目的人員和制度保障 每一項出院計劃的順利制定和實施都需要相關機構和各專業人員之間的協調合作和無縫銜接。在醫療服務層面，醫院、社區和相關醫務人員在項目中的角色關鍵在于對患者居住環境需求和風險的動態評估，及早制定出院計劃，在計劃中給予針對性的住房改造建議，提供相應的信息支持。此外，與其他支持機構和專業人員，例如住房機構、老年院、當地家裝維修的貼身服務機構等保持緊密聯系，相互協作，是保證患者及時出院，避免出院延遲的關鍵。

為此，NHS、地區政府、相關機構和醫院都不斷努力推進該項目的實施，根據當地醫院和住房服務的條件，制定規范化流程，探索不同的出院服務機制。例如，部分醫院設置了專門的出院協調者；相關醫務人員進行住房咨詢的相關培訓；部分地區形成了專門的職業治療師、醫院社會工作者、住房專家的一體化組合，促進出院計劃的實施。除醫療服務體系外，還延伸出了各種老年出院服務來保障H2H項目的實施。例如專門的家庭改善機構(HIAs)、貼身服務、住房選擇顧問服務、無家可歸者出院服務等，一些輔助技術，例如遠程醫療、遠程照護技術也逐步加以開展應用。

2.2 H2H項目的費用支付 在出院計劃實施過程中，除醫療服務產生的費用由NHS全部支付外，其他費用特別是設備和修整費用由誰支付對項目的實施非常關鍵。一般來講，患者有幾種途徑解決這一費用。①在英國，地區政府都有關于醫療服務的專項經費。當居家患者需要特殊設備或居住環境改善需求時，可以向相關部門申請，經由專業人員評估，確定需求后，免費提供；②部分不能進入專項經費的需求，可以幫助患者申請特殊銀行貸款；③患者及家屬個人支付。

2.3 H2H項目的成效 目前，H2H項目在薩默塞郡、沃里克郡等多家試點醫院已取得明顯成效，并在全英推廣實施。在一項對英國紅十字醫院開展的個性化、全面的出院計劃的評估中顯示：開展出院計劃后患者再入院率僅3%，而同期NHS的全國數據為28 d的平均再入院率為12%〔2〕。

綜上，英國H2H項目是在充分論證居家環境安全將影響老年出院患者健康和康復的基礎上，考慮到傳統醫療、住房服務、社會照護服務及機構養老等領域之間有許多信息不對稱、缺失和服務不對接等情況，老年患者及其家庭想要獲得居住環境改善的相關資源和服務需要一系列專業的幫助和指導的實際情況下的提出的，項目突出強調了開展綜合性、整體化、跨領域的出院老年患者居住環境改善服務的重要性。

3 對我國老年照護服務的啟示

3.1 認識居住環境對出院患者康復的重要性 在老年醫療資源緊張，醫院提倡縮短平均住院日，養老護理服務機構建設未深入的當下，居家康復照護仍是我國老年出院患者的最主要方式〔8，9〕。而安全的居家環境則是出院患者疾病恢復和減少復發的必要條件，在老年患者中尤為重要。因此，作為醫務人員乃至患者和家屬首先應轉變“毫無住房安全意識”或“先養病后考慮住房條件”等觀念，真正認識到居家環境對病人安全和及時出院的重要性，從而促進患者康復，減少醫療資源的浪費。

3.2 醫療機構逐步開展老年患者出院服務 當前，我國各類醫療機構主要關注的仍是如何提升患者在院期間接受的良好治療和護理，而對于患者出院后的照護難以持續開展，目前所有的出院服務也僅限于加強出院宣教、定期電話或門診隨訪等措施。而出院后的照護問題往往是患者特別是老年患者們所擔心的，開展細致有效的老年患者出院服務，將能協助出院后尚須持續性照護與生活適應的老年慢性病患者安全順利居家康復〔1〕。醫療機構可在現有的以護士為主實施的出院服務基礎上，建立由專科醫生、護士、其他如營養、康復醫師等共同組成的出院服務團隊，乃至專門的出院服務個案管理者，探索開展出院服務項目：包括為老年患者提供個性化的出院照護計劃和詳細的出院宣教和護理指導；提供院內相關資源轉介，如營養師、康復師、其他專科醫師的咨詢；提供老年患者居家安置及輔助用具信息和咨詢；協助轉院；協助預約復診、電話隨訪；提供醫療保障服務等社會資源的應用咨詢等服務內容。

在出院服務項目中，也應充分體現老年患者居住安全對康復的重要性，幫助建立安全的休養環境。因此，可以建議臨床護士在患者入院和出院護理評估中，增加對患者居住環境的評估。結合患者病情，由醫生或護理專家為患者回家安置和改善住房安全進行宣教和指導。對于一般老年患者，進行家庭居住安全的宣教。對于部分如腦卒中、骨折、自理困難等老年患者，提供方便設施的改造及輔助用具的使用等建議；對視覺障礙患者，指導其家庭家具布局改變等；甚至提供一些醫療輔助儀器和設施的租借。通過提供宣教和咨詢，鼓勵老年患者和照護者通過改善住房安全細節，促進老年患者康復，獲得更好的生活質量。

3.3 建立行之有效的老年住房政策體系 在老齡化政策健全發展的國家，均有比較成熟法律和制度支持老年人住房政策的實現。例如英國，為了適應更多老年人愿意在家中接受照護服務的發展趨勢，衛生部已籌資于近年內完成3 500套住房的新建，并對現有住房改造，使住房可供老年人無障礙居住，符合老年人居家照護的各種需要〔10〕。在瑞典，政府更是采取了一系列措施，如新建便于老年人居住的輔助住宅，在普通住宅區內建造老年公寓、康復中心，免費為老年人改建住房，使之更適于老年人居住；對擁有較低養老金和資產較少的老年人口、殘疾人士則可以享受到進一步的特殊住房補助等。相關的福利政策都對改善老年人居住狀況起到了重要作用〔11,12〕。

目前，我國還沒有針對老年人居住問題的專門法規或政策，僅在一些養老保障制度或地方政府針對福利性養老機構的優惠政策之中有所體現，而缺乏專門化、系統化的立法支撐〔11〕。2013年，國家新修訂了《中華人民共和國老年人權益保障法》提出國家建立健全家庭養老支持政策，推動老年宜居社區建設，引導、支持老年宜居住宅的開發，推動和扶持老年人家庭無障礙設施的改造，為老年人創造無障礙居住環境。積極創辦養老機構，保障經濟困難的孤寡、失能、高齡等老年人的服務需求。但對于這一僅有指導性意見的條款要切實實施，尚需構建一套全面、系統、行之有效的老年人居住政策體系，更有利于實現改善老年人尤其是老年慢性病患者居住條件的根本目的。

1 Care repair England.If only I had known.Integration of housing help into a hospital setting(2012)〔EB/OL〕.〔2012-3-1〕,http://www.careandrepair-england.org.uk/homefromhospital/index.htm.

2 Department of health.Hospital to home resource pack〔EB/OL〕.〔2012-10-26〕.Available at:http://housinglin.org.uk/hospital2home_pack/.

3 Great Britain:Department of Health.Healthy Lives,Healthy People:our strategy for public health in England〔EB/OL〕.〔2010-11-30〕.wwww.gov.uk/government/publications/healthy-lives-healthy-people-our-strategy-for-public-health-in-england.

4 Davidson M,Roys M,Nicol S,etal.The real cost of poor housing:footing the bill.Watford:Building Research Establishment(BRE)〔EB/OL〕,2010.http://eprints.brighton.ac.uk/10747/.

5 Blackman T.Health risks and health inequalities in housing:an assessment tool〔R〕. London:department of health,2005.

6 Kings Fund.DATA Briefing:Emergency bed use:what the numbers tell us 〔EB/OL〕.〔2011-11〕www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/data-briefing-emergency-bed-use-what-the-numbers-tell-us-emmi-poteliakhoff-james-thompson-kings-fund-december-2011.pdf.

7 Department for communities and local government.Survey of English housing〔R〕.London:DCLG,2010.

8 滕海英,董 剛,熊林平,等.老齡化趨勢下中國城鎮老年醫療保障的模式〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(3):719-21.

9 中華人民共和國民政部.2009年民政事業發展統計報告〔EB/OL〕.〔2011-03-01〕.http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201006/20100600080798.shtml.

10 Department of health.Building projects given the green light to start producing homes that will support older and disabled people to live independently 〔EB/OL〕.〔2013-7-24〕.https://www.gov.uk/government/news/new-housing-to-help-older-and-disabled-people-to-live-independently.

11 居斌一.中國老齡化城市老年人居住政策研究〔D〕.上海:上海交通大學,2009.

12 彭蘭地.發達國家老年護理經驗及對我國老年護理的展望〔J〕.護理研究,2011;25(5):1132-4.

〔2015-06-24修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

浙江省民政政策理論研究規劃課題(No.ZMYB201403)

周 萍(1984-)，女，碩士，講師，主要從事老年護理研究。

R473.2

A

1005-9202(2016)22-5748-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.118