老年直腸癌手術中腸系膜下動脈根部離斷平面的分析

高　寒　胡光瑞　謝忠士

(長春醫學高等專科學校，吉林　長春　130031)

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老年直腸癌手術中腸系膜下動脈根部離斷平面的分析

高寒胡光瑞1謝忠士1

(長春醫學高等專科學校，吉林長春130031)

目的探討以腹膜返折為界限的老年人直腸癌腸系膜下動脈(IMA)根部淋巴結轉移規律，進而決定手術離斷平面。方法行腹腔鏡直腸癌根治術的136例患者，術中根據腫瘤所在部位分為腹膜返折上組(上組)85例及腹膜返折下組(下組)51例。術中常規游離裸化IMA并清除淋巴結，以IMA起始部為中心，清除周圍3 cm范圍內的臟層腹膜及脂肪組織；檢測清除組織淋巴結數量并計算轉移率。結果上組IMA根部淋巴結轉移率為3/85(3.5%)；下組IMA根部淋巴結轉移率為1/51(1.9%)，兩組無統計學差異(P>0.05)。第3站淋巴結轉移與腫瘤局部進展及分期有關。結論對老年患者無須根據腫瘤位置進行D3淋巴結清掃。

腹腔鏡；直腸癌；腸系膜下動脈

直腸癌手術的清掃范圍為D2或D3〔1〕，已有循證醫學證據表明二者幾乎無差異,但根據腫瘤位置是否需要行D3根治術一直困擾著結直腸科醫生。本研究探討以腹膜返折為界限的直腸癌第三站淋巴結轉移規律及臨床意義。

1　資料與方法

1.1臨床資料2012年3月至2013年3月吉林大學中日聯誼醫院結直腸外科單一術者收治的直腸癌患者136例，男84例，女52例；年齡71～81歲，平均76歲。術前經纖維結腸鏡檢查及病理學活檢確診為直腸癌，遵循患者意愿手術前未行其他輔助治療。手術時行腸系膜下動脈(IMA)根部結扎并清除其周圍的脂肪、淋巴組織，淋巴組織標本單獨送檢病理。腹腔鏡直腸癌前切除術120例,腹腔鏡腹會陰聯合切除術16例；預防性造瘺15例，吻合口漏2例。

1.2手術方法采用氣管插管全身麻醉，取截石位，術者立于患者右側。手術常規采用5孔法操作：臍上行10 mm戳孔作為觀察孔，右下腹行12 mm戳孔作為主操作孔，左右臍旁腹直肌外緣和(或)左下腹預定造口處行5 mm戳孔作輔助操作孔。氣腹壓力維持10～12 mmHg。術中嚴格遵循無瘤技術，患者取頭低足高右側傾斜體位，排置小腸及大網膜，顯露系膜根部，助手將乙狀結腸提起，中間入路，沿髂血管走行方向切開后腹膜，向上直至IMA根部，沿Toldt間隙向左外側游離，顯露上腹下神經及左側輸尿管。解剖IMA根部，清掃血管周圍脂肪和淋巴結使其“骨骼化”，于IMA根部遠端1 cm處夾閉并離斷血管，繼續向外離斷降結腸系膜1～2 cm，可見腸系膜下靜脈,夾閉并離斷。采用先后方、再向右、后向左、最后前方的方法顯露盆腔游離，其下方游離處理根據腫瘤位置采用直腸前切除術、低位直腸前切除術、經括約肌間超低位直腸前切除術、腹會陰聯合切除術等不同手術方式。

1.3評價指標術中處理顯露IMA根部處錄像截圖，離斷標本后取材，然后檢測淋巴結數量并計算轉移率。

1.4統計學方法應用SPSS20.0軟件行χ2檢驗。

2　結　果

136例患者中IMA根部及其周圍淋巴結轉移4例,轉移率為2.9%。腫瘤位于腹膜返折上組85例，IMA根部淋巴結轉移3例(3.5%)；腹膜返折下組51例，IMA根部淋巴結轉移1例(1.9%)，兩組間無統計學差異(P>0.05)。

3　討　論

高位結扎是通過對腸系膜淋巴引流區域的解剖研究發展而來的，其目的是為了徹底清掃直腸系膜和系膜血管根部及腹主動脈前的淋巴結及其脂肪組織。Hida等〔2〕報告198例直腸癌IMA根部淋巴結轉移率為8.6%，是否出現淋巴結轉移腫瘤部位無關，但與腫瘤組織學分化程度及浸潤深度顯著相關。

本文設計單一術者完成手術操作，術中離斷血管處留取錄像截圖，游離離體標本顯露左結腸動脈分支處，剪去IMA根部約3 cm長的血管周圍組織，旨在避免未行高位結扎的病例影響研究效果。根部淋巴結轉移率偏高者不能排除其未能真正做到高位結扎，而是在直腸上動脈的平面進行的操作。這也是本研究存在缺陷之處，應留取直腸上動脈平面和左結腸動脈平面的血管周圍組織，明確其轉移率。

從技術便利性上看,在腹腔鏡手術中IMA根部游離操作簡單易行,應用超聲刀按層次打開血管鞘，并不增加手術時間、出血量、手術難度及手術并發癥〔3〕。但IMA根部的無神經天窗在肥胖患者中很難掌握，盲目清掃根部淋巴結勢必增加術中副損傷的發生率。從神經保護及技術便利的角度上看，在IMA血管根部與左結腸動脈分支之間進行血管結扎可以滿足上述兩個條件；從根治角度上看，根部結扎IMA以清除第三站淋巴結并無必要。

1吳在德，吳肇漢.外科學〔M〕.北京:人民衛生出版社,2008:492-6.

2Hida J,Yasutomi M,Maruyama T,etal.Indication for using high ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer surgery.Examination of nodal metastases by the clearing methods〔J〕.Dis Colon Rectum,1998;41(8):984-7.

3Cirocchi R,Trastulli S,Farinella E,etal.High tie versus low tie of the inferior mesenteric artery in colorectal cancer:a RCT is needed〔J〕.Surg Oncol,2012;21(3):e111-23.

〔2015-11-27修回〕

(編輯郭菁)

謝忠士(1976-)，男，副主任醫師，主要從事胃腸結直腸外科研究。

高寒(1975-)，女，副教授，主要從事病理學研究。

R61

A

1005-9202(2016)18-4510-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.052

1吉林大學中日聯誼醫院