非環形與傳統痔上黏膜環形切除釘合術治療重度環狀內痔的療效比較

張東興　趙丙波

(貴州省人民醫院普外科，貴州　貴陽　550002)

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·外科與麻醉·

非環形與傳統痔上黏膜環形切除釘合術治療重度環狀內痔的療效比較

張東興趙丙波1

(貴州省人民醫院普外科，貴州貴陽550002)

目的探討非環形痔上黏膜環形切除釘合術(PPH)與傳統PPH術治療重度環狀內痔的療效差異。方法Ⅲ～Ⅳ度環狀內痔老年患者150例，采用隨機數字表法分為實驗組和對照組，各75例。實驗組行非環形PPH術，對照組行傳統PPH術治療。觀察兩組手術時間及術中出血量，比較兩組術后療效及術后24 h肛門疼痛率。術后3～6個月門診隨訪，記錄患者吻合口狹窄、肛門水腫及尿潴留的發生率。結果兩組手術時間、術中出血量，術后療效及肛門疼痛、肛門水腫、尿潴留發生率比較均無顯著差異(P>0.05)。但實驗組術后吻合口狹窄發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論與傳統PPH術相比，非環形PPH術治療Ⅲ～Ⅳ度環狀內痔的總體療效相當，但術后吻合口狹窄的發生率明顯減少，值得推廣。

環狀內痔；痔上黏膜環形切除釘合術；吻合口狹窄

痔上黏膜環形切除釘合術(PPH)是一種治療重度脫垂性痔的技術，具有疼痛小、住院時間短等優點〔1〕。但隨著該技術在臨床上的廣泛應用，其術后所致的吻合口狹窄、術后出血、肛內墜脹感以及癥狀復發等并發癥逐漸顯現，尤其PPH術后吻合口狹窄給患者帶來巨大痛苦。近年來有報道選擇性痔上黏膜切除術(TST)雖然可以預防吻合口狹窄的發生，但遠期療效有待深入研究〔2〕。本研究采用非環形PPH術治療環狀內痔，術中保留一小部分黏膜橋可減少吻合口狹窄的發生，并與傳統PPH術進行臨床對照觀察。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年12月至2013年12月在我科胃腸病區確診為重度環狀內痔并接受手術治療的150例老年患者。入組標準：① 年齡≥60歲；②Ⅲ～Ⅳ度環狀內痔；③手術方案均通過醫院倫理委員會批準，并經患者知情同意且接受隨訪。排除標準：①合并嚴重的糖尿病、心腦血管疾病、肺、肝、腎及造血系統等不適宜手術的內科疾病；②單純Ⅰ、Ⅱ度內痔或以外痔為主的混合痔，Ⅲ～Ⅳ度非環狀痔以及合并嚴重血栓的病例；③伴有嚴重肛裂、肛門狹窄、肛周膿腫、直腸炎或炎性腸病等疾病；④合并惡性腫瘤；⑤妊娠期或月經期的女性；⑥嚴重抑郁癥、智力障礙或精神病史。采用隨機數字表法分為實驗組和對照組，各75例。實驗組男49例，女26例，年齡60～68〔平均(64.55±1.36)〕歲；病程3～32年，平均(10.36±3.21)年；根據《痔臨床指南(2006版)》的內痔分度，Ⅲ度內痔45例，Ⅳ度30例。對照組男52例，女23例，年齡60～67〔平均(63.71±1.22)〕歲；病程2～28年，平均(11.25±3.14)年；Ⅲ度內痔40例，Ⅳ度35例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術前準備術前按統一標準完成腸道準備；采用椎管內麻醉或全麻，所有患者均采用膀胱結石位，手術當日臥床休息。吻合器全部采用強生(中國)醫療器械公司生產的PPH圓形痔吻合器及其附件。

1.2.2手術方式實驗組行非環形PPH術治療：常規消毒術區及直腸下段，擴肛后三把皮膚鉗分別牽引截石位3、7、11 點母痔區肛緣皮膚，置入肛管擴張器(CAD33)，取出內栓，助手固定擴張器。選擇痔組織突起最小的點位，將邊緣光滑的壓舌板(也可以用刀柄代替)插入肛管擴張器和肛管之間的間隙內，遮擋擬保留的部分內痔組織，寬約2 cm，肛鏡縫扎器(PSA33)引導下，以2-0抗菌微翹線于痔核上方2 cm黏膜下做荷包縫合，縫合至壓舌板部位時，應避開壓舌板，于其邊緣兩側各0.5 cm處出針、進針，把圓形吻合器(HCS33) 旋開至最大位置，吻合器頭端伸入至荷包線平面以上，然后收緊荷包線并打結，用帶線器(ST100) 將荷包線的尾線從吻合器側孔拉出并打結，持續地用力牽拉荷包線及牽引線，收緊吻合器到安全刻度后，打開保險裝置，擊發吻合器后保持吻合器處于關閉狀態30 s，旋開吻合器2圈后緩慢移出，再次放入肛鏡縫扎器，電刀切開壓舌板處 “橋形連接”的黏膜組織，拔出壓舌板后可見保留2 cm左右的正常黏膜橋，查看吻合口處有無活動性出血；如有出血，則以3～0可吸收線“8”字縫合止血，黏膜滲血可用電凝止血。術畢用凡士林紗條包裹蕈狀乳膠引流管置入直腸內引流(便于術后觀察有無出血并利于排氣)，切除組織常規送病檢。對照組：采取傳統PPH術治療。兩組手術均由同一醫師操作。術后常規靜脈應用抗生素2 d(不超過48 h)，無渣飲食3 d，口服潤腸藥物5 d，便后溫鹽水坐浴。

1.3觀察指標①觀察兩組手術時間及術中出血量。②比較兩組術后療效，按照1995年國家中醫藥管理局頒布的痔療效標準判定：痊愈為臨床癥狀和體征全部消失；顯效為出血、脫出等癥狀明顯減輕，體征基本消失；有效為出血、脫出等癥狀有所改善；無效為臨床癥狀和體征均無改善。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。③術后隨訪兩組并發癥。術后24 h采用視覺模擬評分(VAS)法評估患者肛門疼痛程度。VAS法：0分為無痛，10分為最痛。VAS評分>4分記為疼痛。術后3～6個月門診隨訪，記錄患者吻合口狹窄、肛門水腫及尿潴留的發生率。吻合口狹窄的判定標準參照文獻〔3〕。

1.4統計學方法應用SPSS19.0軟件行t或χ2檢驗。

2　結　果

2.1兩組手術時間、術中出血量比較實驗組手術時間為(25.63±8.62)min，術中出血量(5.47±1.68)ml，對照組分別為(24.85±8.54)min及(5.66±1.93)ml，兩組比較無統計學差異(P>0.05)。

2.2兩組療效比較實驗組痊愈54例，顯效21例；對照組痊愈56例，顯效19例，兩組均無有效、無效例數，即兩組的總有效率均為100.00%，組間比較無統計學差異(P>0.05)。

2.3兩組術后并發癥比較術后實驗組未發現吻合口狹窄，而對照組出現5例，兩組比較差異顯著(P<0.05)；而實驗組與對照組肛門疼痛(6 vs 7例)、肛門水腫(8 vs 9例)、尿潴留(12 vs15例)發生率無統計學差異(P>0.05)。

3　討　論

吻合器PPH術是根據痔的病因學說“肛墊下移”理論發展而來的，通過環形切除齒線上緊靠肛墊的直腸黏膜及黏膜下層組織，通過向上懸吊提升已經下移、脫垂的肛墊及肛管部位組織達到治療目的；具有疼痛小、住院時間短和療效確切等優點，可以作為外剝內扎術替代療法治療Ⅲ～Ⅳ度脫垂內痔〔4〕。但是，部分患者PPH術后會出現肛管直腸狹窄，且狹窄位置高，松解難度大〔5〕。文獻報道PPH手術后吻合口狹窄發生率不一〔6，7〕。有學者認為PPH術后發生直腸狹窄的真正原因系術式本身缺陷所致〔8〕，臨床上如何有效預防吻合口狹窄一直是困擾肛腸科醫師的一大難題。環狀吻合口一旦狹窄，臨床可出現排便困難、肛門內墜脹等不適表現，給患者帶來極大痛苦，也是醫療糾紛的隱患。我院受經肛吻合器直腸切除術(STARR)的啟發，在傳統PPH術基礎上，采用非環形PPH術治療重度環狀內痔患者，術中選擇痔核不明顯或突出最輕微的點位保留1.5～2 cm的正常黏膜橋，并選擇截石位6點或5點鐘位置為保留黏膜橋的位置。由于直腸黏膜具有較強的再生能力，一旦吻合部位產生狹窄，保留的正常黏膜橋在排便的擴張力下可以再生，理論上可有效避免環狀瘢痕形成導致吻合口狹窄的發生。本研究結果顯示，傳統PPH術與非環形PPH術治療重度環狀內痔患者的總體療效及預后相當，但非環形PPH術對吻合口狹窄的預防效果更明顯。

1Qin Z，Pang L，Dai W，etal.Psychodynamic and biodynamic analysis of treatment of outlet obstructive constipation (OOC) using procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH)〔J〕.Med Hypotheses，2015;85(1)：58-60.

2楊軍，于周滿.TST與PPH治療痔病的臨床對比觀察〔J〕.齊魯醫學雜志，2012;27(2)：172-3，176.

3喻德洪.現代肛腸外科學〔M〕.北京：人民軍醫出版社，1997：248.

4王國強，劉揚，劉青，等.吻合器痔上黏膜環切術的近遠期療效及安全性的Meta分析〔J〕.中華外科雜志，2013;51(11)：1034-8.

5鄭晨果，金純，趙少雄，等.保留直腸后壁黏膜的吻合器痔上黏膜環切釘合術臨床療效分析〔J〕.中華胃腸外科雜志，2014;17(12)：1205-7.

6González-Macedo EA，Cosme-Reyes C，Belmonte-Montes C.Modification to stapled mucosectomy technique with PPH.Experience of a surgical group〔J〕.Cirugia Y Ciruganos，2015;83(2)：124-8.

7Shrestha S，Pradhan GB，Shrestha R，etal.Stapled haemorrhoidectomy in the operative treatment of grade Ⅲ and Ⅳ haemorrhoids〔J〕.Nepal Med Coll J，2014;16(1)：72-4.

8Lu M，Yang B，Liu Y，etal.Procedure for prolapse and hemorrhoids vs traditional surgery for outlet obstructive constipation〔J〕.World J Gastroenterol，2015;21(26)：8178-83.

〔2015-11-15修回〕

(編輯袁左鳴)

貴州省科技計劃課題(黔科合LH字〔2014〕7033號)

張東興(1975-)，男，碩士，主治醫師，主要從事普通外科胃腸、肛腸方面的研究。

R65

A

1005-9202(2016)18-4524-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.060

1聊城市人民醫院胃腸外科