高齡急性腹主動脈血栓栓塞癥開放手術與介入治療對比

趙浩民　韓　濤　趙炳杰　范佳偉　孫大軍

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院血管外科，吉林　長春　130033)

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高齡急性腹主動脈血栓栓塞癥開放手術與介入治療對比

趙浩民韓濤趙炳杰范佳偉孫大軍

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院血管外科，吉林長春130033)

目的探討高齡病人發(fā)生急性腹主動脈血栓栓塞癥的診治經驗。方法回顧性分析2006年1月至2015年3月該院急性腹主動脈血栓栓塞高齡病人29例〔年齡(72±4.9)歲〕，其中行開放手術治療22例，介入或介入聯合手術治療7例，術后給予持續(xù)腎替代治療(CRRT)7例。結果開放手術組死亡8例(36.4%)，介入或介入聯合手術組死亡1例(14.3%)；截肢4例。高危病人術后未行CRRT死亡5例，給予CRRT者死亡2例。結論急性腹主動脈血栓栓塞癥一旦確診，應盡早治療，最大程度地縮短發(fā)病至手術的時間。根據病情選擇合適的手術方式，對于缺血時間超過24 h者，可行介入或介入聯合手術治療。注意圍術期的監(jiān)測，必要時可應用CRRT。

血栓栓塞癥；腹主動脈；介入治療；持續(xù)腎替代治療

急性腹主動脈血栓栓塞癥包括急性腹主動脈栓塞和腹主動脈血栓形成，是血管外科急、危、重癥，死亡率很高。高齡病人各器官儲備功能下降且多合并各種基礎疾病，使該疾病在這一人群中死亡率及不良預后的發(fā)生率更高。本文就我科收治高齡急性腹主動脈血栓栓塞癥病人的治療進行臨床評價。

1　資料與方法

1.1對象選擇2006年1月至2015年3月本院收治的高齡患者29例，男 17例，女12例，平均年齡(72±4.9)歲；合并房顫10例，心臟瓣膜病5例，心臟黏液瘤2例，室壁瘤1例，高血壓15例，糖尿病7例，陳舊性肢體栓塞2例。入院時發(fā)病時間2 h～10 d，其中<12 h 4例，12～24 h 5例，24 h以上20例。17例超聲證實為腹主動脈血栓，12例為CT血管造影(CTA)診斷。

1.2治療方法

1.2.1開放手術共22例，13例經雙側股動脈 Fogarty導管取栓，2例同時行單側膝上截肢術；9例經雙側股動脈 Fogarty導管取栓失敗后，8例行經腹主動脈取栓術，其中2例因髂動脈閉塞行腹-雙股動脈人工血管轉流術，1例因一般狀態(tài)較差、恐無法耐受開腹手術行腋動脈-雙股動脈人工血管轉流術。

1.2.2介入及介入聯合手術共7例，全部先經左側肱動脈穿刺，于腹主動脈下段造影，并導入溶栓導管，其中5例同時于透視下逆行穿刺股動脈，導入溶栓導管，使2根溶栓導管分別置于雙側髂動脈血栓內，靜脈肝素化，術中推注尿激酶100萬U，術后留置導管，持續(xù)泵入尿激酶及肝素，每4 h檢測凝血常規(guī)，控制活化部分凝血活酶時間(APTT)為80～100 s。術后24～48 h后再次造影，根據造影結果再采取進一步治療。其中2例行經皮腔內血管成形術(PTA)加支架植入術，1例行單側股動脈切開取栓，1例行血栓內膜切除術。

1.3圍術期處理監(jiān)測血壓、心率、尿量、尿顏色變化、離子、肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、血氣分析等。術后第一時間給予碳酸氫鈉堿化尿液，并給予甘露醇、糖皮質激素，術后常規(guī)給予低分子肝素、丹參、低分子右旋糖酐等。與ICU及腎病科合作，對于缺血時間超過24 h，術前即出現血紅蛋白尿或Mb、CK、LDH明顯變化的7例病人，術后第一時間給予持續(xù)腎替代治療(CRRT)。

2　結　果

全組29例，死亡9例(31.0%)。開放組22例，死亡8例(36.4%)，其中病程<12 h者無死亡；病程12～24 h者死亡1例；病程>24 h者共13例，死亡7例(53.8%)。介入組病程均>24 h，共7例，死亡1例(14.3%)。開放組病程>24 h者共13例：其中7例行CRRT，死亡2例；6例未行CRRT，死亡5例。3例死于心衰，1例死于心臟驟停，5例死于急性腎衰。截肢4例，其中開放組截肢3例，介入組截肢1例。

3　討　論

急性腹主動脈血栓栓塞癥根據病因可分為栓塞和血栓形成，二者臨床表現相似，均有“5P”癥狀。詳細詢問病史有助于二者的鑒別，栓塞者常有器質性心臟病、心臟瓣膜病、房顫或動脈栓塞病史；血栓形成者常有下肢慢性缺血，如下肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行等癥狀，常合并高血壓、冠心病、糖尿病等，且多數有吸煙史。彩超檢查多可明確診斷，如需明確內臟動脈供血情況或鑒別不清時可行CTA、MRA或數字減影血管造影(DSA)檢查。一旦確診為急性腹主動脈血栓栓塞癥，應及早外科治療。發(fā)病時間<24 h者，首選經雙側股動脈切開Fogarty導管取栓，其優(yōu)點是簡單易行，損傷較小，見效快，可明確栓子性質。如為動脈栓塞，患者管壁情況一般較好，單純Fogarty導管取栓多能成功。如為動脈硬化繼發(fā)血栓形成，取栓可能困難，可行經腹主動脈切開取栓，如合并髂動脈閉塞者，可行人工血管轉流術〔1〕。患者血運復通時間與預后密切相關，本組病例中，缺血時間<12 h者，無死亡與截肢病例；缺血時間>24 h者，死亡率與截肢率均明顯升高。其死亡原因主要為心臟驟停，心力衰竭，肌病腎病代謝性綜合征(MNMS)等。

對于缺血時間超過24 h、肢體已出現壞死者，在取栓治療的同時行截肢術，以減少肢體壞死物質的吸收。對于缺血時間超過24 h、未出現明確的肢體壞死者，除堿化尿液，應用甘露醇、糖皮質激素等，取栓術后第一時間行CRRT，濾除過量的Mb及各種組織壞死產生的有害物質〔2〕。CRRT不僅可以減輕患者腎臟負擔，也可減輕因腎功不全所導致的對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能的影響，進而減少了術后并發(fā)癥，降低了手術死亡率〔3〕。

對缺血時間超過24 h的病人進行置管溶栓治療，對于新鮮血栓，置管溶栓可取的較好效果，溶栓24～48 h后再次造影，多數病人會出現全部或部分的血流復通。根據造影結果，必要時可進一步治療，如PTA加支架植入術、動脈切開取栓‘動脈內膜剝脫或血栓內膜剝脫術等〔4，5〕。另外，介入治療具有微創(chuàng)的特點，避免了開腹手術的相關風險，降低了死亡率。

為降低患者死亡率及并發(fā)癥率，總結臨床經驗：①一旦確診，及早外科干預。②發(fā)病時間在24 h以內，首選開放手術治療。③發(fā)病時間超過24 h，可考慮先行置管溶栓治療。④下肢缺血時間長，若患肢腫脹、僵硬應盡早行肌筋膜切開；已出現肢體壞死者應果斷截肢。⑤監(jiān)測腎功能及血、 尿肌紅蛋白，一旦出現腎功能異常或可疑有肌腎綜合征應立即行CRRT。

1Surowiec SM，Isiklar H，Sreeram S，etal.Acute occlusion of the abdominal aorta〔J〕.Am J Surg，1998；176(2)：193-7.

2楊寶鐘，吳慶華，陳忠，等.急性腹主動脈閉塞的外科治療及肌病腎病代謝綜合征的防治〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2004；20(3)：142-4.

3李學鋒，董宗俊，張建，等.腹主動脈栓塞的外科治療及圍手術期處理〔J〕.臨床外科雜志，2006；14(5)：281-2.

4Luckeroth P,Steppacher R,Rohrer MT,etal.Endovascular therapy for symptomatic mobile thrombus of infrarenal abdominal aorta〔J〕.Vasc Endovasc Surg，2009；43(5)：518-23.

5Kim WC，Hong KC，Kim JY，etal.Successful hybrid operation of an acute mobile thrombus in the abdominal aorta induced by chemotherapy〔J〕.J Korean Surg Soc，2011；81(Suppl 1)：78-81.

〔2015-11-12修回〕

(編輯袁左鳴)

韓濤(1978-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事血管外科臨床研究。

趙浩民(1981-)，男，主治醫(yī)師，在讀博士，主要從事血管外科臨床研究。

R654.3

A

1005-9202(2016)18-4532-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.064