多模式磁共振成像引導(dǎo)下睡醒腦卒中的靜脈溶栓治療

范紅星　張素平　何　銳　鄧婉青

(廣州市紅十字會醫(yī)院　暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東　廣州　510220)

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多模式磁共振成像引導(dǎo)下睡醒腦卒中的靜脈溶栓治療

范紅星張素平何銳鄧婉青

(廣州市紅十字會醫(yī)院暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州510220)

睡醒腦卒中；靜脈溶栓；多模式磁共振成像

睡醒腦卒中占所有缺血性腦卒中患者的16%～28%〔1，2〕，研究表明缺血性腦卒中有早晨發(fā)病高峰，主要發(fā)生在晨起的數(shù)小時(shí)內(nèi)〔3，4〕，睡醒腦卒中和發(fā)病時(shí)間明確的缺血性腦卒中有類似的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)〔5〕。這提示睡醒腦卒中有可能是適合溶栓治療的。本文對睡醒腦卒中患者行多模式磁共振成像(MRI)引導(dǎo)下靜脈溶栓治療進(jìn)行回顧性分析，評估靜脈溶栓治療對睡醒腦卒中的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料2005～2012年廣州市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科睡醒腦卒中患者15例，男8例，女7例，年齡41～78(平均65.5)歲。15例患者“最后正常(LKN)活動(dòng)”至開始治療時(shí)間均>6 h，平均為9.38 h；“最早發(fā)現(xiàn)腦卒中癥狀(FKA)”至開始治療的平均時(shí)間為1.94 h。臨床上均表現(xiàn)為前循環(huán)神經(jīng)功能受損證據(jù)，3例有不同程度意識障礙。

1.2方法①該組患者均行多模式MRI檢查，滿足灌注加權(quán)成像(PWI)大于彌散加權(quán)成像(DWI)20%以上患者給予靜脈溶栓治療，其余患者給予藥物保守治療。②靜脈溶栓治療：除發(fā)病時(shí)間外該組患者均符合標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓的其他條件，溶栓治療過程及生命體征監(jiān)護(hù)均與標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療相同〔6〕；靜脈溶栓24 h后復(fù)查頭顱CT，若無顱內(nèi)出血給予阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75 mg/d。③藥物保守治療：對于不能滿足PWI>DWI 20%患者采用抗血小板、調(diào)脂等常規(guī)藥物保守治療。

1.3臨床評估溶栓治療前后、溶栓后24 h及溶栓后1 w進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)；患者出院時(shí)及3個(gè)月后隨訪行改良的Rankin量表(mRS)評分，mRS≤2分視為臨床預(yù)后良好。

2　結(jié)　果

共觀察15例行多模式MRI檢查睡醒腦卒中患者，11例PWI大于DWI 20%以上，采用了靜脈溶栓治療。11例患者中頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死1例，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死8例(大腦中動(dòng)脈主干4例)，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死2例；2例有心房纖顫病史；溶栓前NIHSS評分7～22分，靜脈溶栓后7例24 h內(nèi)NIHSS評分改善>4分；1例癥狀性顱內(nèi)出血，1 w后死亡，3個(gè)月隨訪8例臨床預(yù)后良好。4例藥物保守治療患者均為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死，其中3例有心房纖顫病史，入院時(shí)NIHSS評分在14～20分，24 h后NIHSS評分均無明顯改善，3個(gè)月隨訪1例臨床預(yù)后良好。

3　討　論

睡醒腦卒中是否溶栓治療目前尚有不同意見。確定腦卒中發(fā)生的時(shí)間是目前腦卒中治療策略的基本前提，腦卒中持續(xù)時(shí)間是腦組織能否耐受再灌注治療的決定因素〔7〕。對于睡醒腦卒中患者精確的評估其腦組織損傷時(shí)間是不可能的。多模式影像技術(shù)在臨床的應(yīng)用為缺血性腦卒中再灌注治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)評估提供了有效支持。以往研究證實(shí)對發(fā)病時(shí)間不確定的缺血性腦卒中患者多模式MRI檢查PWI>DWI 多于20%溶栓治療是安全有效的〔8〕。本組11例PWI大于DWI 多于20%的睡醒腦卒中患者中8例取得較好臨床效果，進(jìn)一步驗(yàn)證了多模式MRI對發(fā)病時(shí)間不確定腦卒中溶栓治療的指導(dǎo)作用。Nadeau等〔9〕通過大規(guī)模的臨床回顧分析發(fā)現(xiàn)，睡醒腦卒中和有發(fā)病時(shí)間明確的缺血性腦卒中在流行病學(xué)、腦卒中危險(xiǎn)因素、腦卒中亞型及腦卒中嚴(yán)重性方面沒有明顯差別，但睡醒腦卒中患者的預(yù)后更差〔3，4〕。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)55%缺血性腦卒中發(fā)生在早晨6點(diǎn)和中午，24%腦卒中發(fā)生在睡醒前1 h內(nèi)，這與血壓、體內(nèi)激素水平隨生物鐘的變化以及血小板聚集高峰發(fā)生在清晨有關(guān)〔10〕。提示溶栓治療可能對睡醒腦卒中患者是有效的。

睡醒腦卒中的發(fā)病原因與患者預(yù)后密切相關(guān)，腦栓塞起病迅速，由于沒有足夠的時(shí)間使缺血腦區(qū)建立側(cè)支循環(huán)，短時(shí)間內(nèi)可造成嚴(yán)重的后果，溶栓治療效果差，出血轉(zhuǎn)化率也明顯增高。本組納入觀察的15例患者中5例有心房纖顫，其中3例經(jīng)多模式MRI篩選后未能納入溶栓治療，1例接受溶栓治療后出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血。此外責(zé)任血管的大小與預(yù)后關(guān)系密切，在本組11例接受靜脈溶栓患者中大腦中動(dòng)脈主干閉塞4例，只有1例臨床預(yù)后良好，考慮與顱內(nèi)大血管病變靜脈溶栓再通率低有關(guān)。本文提示急性睡醒腦卒中患者中的大部分是可以從溶栓治療中獲益的。但是本研究的樣本量較小，目前該方面的研究也局限于有限的回顧分析和少數(shù)個(gè)案報(bào)道，仍需要更大規(guī)模的前瞻性臨床研究和長期的觀察為該組患者的溶栓治療提供依據(jù)。

1Mackey J，Kleindorfer D，Sucharew H，etal.Population-based study of wake-up strokes〔J〕.Neurology，2011；76(19)：1662-7.

2Kang DW，Kwon JY，Kwon SU，etal.Wake-up or unclear-onset strokes：are they waking up to the world of thrombolysis therapy〔J〕?Int J Stroke，2012；7(4)：311-20.

3Marler JR，Price TR，Clark GL，etal.Morning increase in onset of ischemic stroke〔J〕.Stroke，1989；20：473-6.

4Marsh EE，Biller J，Adams HP Jr，etal.Circadian variation in onset of acute ischemic stroke〔J〕.Arch Neurol，1990；47：1178-80.

5Roveri L，La Gioia S，Ghidinelli C，etal.Wake-up stroke within 3 hours of symptom awareness：imaging and clinical features compared to standard recombinant tissue plasminogen activator treated stroke〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011；30：1-6.

6中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2010；43(1)：146-52.

7梁志忠，利玉歡，李飛，等.急性腦梗死溶栓治療近、遠(yuǎn)期療效及影響因素分析〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012；11(7)：717-21.

8Breuer L，Schellinger PD，Huttner HB,etal.Feasibility and safety of magnetic resonance imaging-based thrombolysis in patients with stroke on awakening：initial single-centre experience〔J〕.Int J Stroke，2010；5：68-73.

9Nadeau JO，F(xiàn)ang J，Kapral MK，etal.Outcome after stroke upon awakening〔J〕.Can J Neurol Sci，2005；32：232-6.

10Stergiou GS，Vemmos KN，Pliarchopoulou KM，etal.Parallel morning and evening surge in stroke onset，blood pressure，and physical activity〔J〕.Stroke，2002；33：1480-6.

〔2014-12-06修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(B2014344)；廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技一般指導(dǎo)項(xiàng)目(20141A011023)

張素平(1961-)，女，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

范紅星(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)介入研究。

R743.3

A

1005-9202(2016)18-4628-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.112