多模式磁共振成像引導下睡醒腦卒中的靜脈溶栓治療

范紅星　張素平　何　銳　鄧婉青

(廣州市紅十字會醫院　暨南大學醫學院附屬廣州紅十字會醫院神經內科，廣東　廣州　510220)

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多模式磁共振成像引導下睡醒腦卒中的靜脈溶栓治療

范紅星張素平何銳鄧婉青

(廣州市紅十字會醫院暨南大學醫學院附屬廣州紅十字會醫院神經內科，廣東廣州510220)

睡醒腦卒中；靜脈溶栓；多模式磁共振成像

睡醒腦卒中占所有缺血性腦卒中患者的16%～28%〔1，2〕，研究表明缺血性腦卒中有早晨發病高峰，主要發生在晨起的數小時內〔3，4〕，睡醒腦卒中和發病時間明確的缺血性腦卒中有類似的臨床和影像學特點〔5〕。這提示睡醒腦卒中有可能是適合溶栓治療的。本文對睡醒腦卒中患者行多模式磁共振成像(MRI)引導下靜脈溶栓治療進行回顧性分析，評估靜脈溶栓治療對睡醒腦卒中的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料2005～2012年廣州市紅十字會醫院神經內科睡醒腦卒中患者15例，男8例，女7例，年齡41～78(平均65.5)歲。15例患者“最后正常(LKN)活動”至開始治療時間均>6 h，平均為9.38 h；“最早發現腦卒中癥狀(FKA)”至開始治療的平均時間為1.94 h。臨床上均表現為前循環神經功能受損證據，3例有不同程度意識障礙。

1.2方法①該組患者均行多模式MRI檢查，滿足灌注加權成像(PWI)大于彌散加權成像(DWI)20%以上患者給予靜脈溶栓治療，其余患者給予藥物保守治療。②靜脈溶栓治療：除發病時間外該組患者均符合標準靜脈溶栓的其他條件，溶栓治療過程及生命體征監護均與標準靜脈溶栓治療相同〔6〕；靜脈溶栓24 h后復查頭顱CT，若無顱內出血給予阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75 mg/d。③藥物保守治療：對于不能滿足PWI>DWI 20%患者采用抗血小板、調脂等常規藥物保守治療。

1.3臨床評估溶栓治療前后、溶栓后24 h及溶栓后1 w進行美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)；患者出院時及3個月后隨訪行改良的Rankin量表(mRS)評分，mRS≤2分視為臨床預后良好。

2　結　果

共觀察15例行多模式MRI檢查睡醒腦卒中患者，11例PWI大于DWI 20%以上，采用了靜脈溶栓治療。11例患者中頸內動脈供血區腦梗死1例，大腦中動脈供血區腦梗死8例(大腦中動脈主干4例)，大腦前動脈供血區腦梗死2例；2例有心房纖顫病史；溶栓前NIHSS評分7～22分，靜脈溶栓后7例24 h內NIHSS評分改善>4分；1例癥狀性顱內出血，1 w后死亡，3個月隨訪8例臨床預后良好。4例藥物保守治療患者均為大腦中動脈供血區腦梗死，其中3例有心房纖顫病史，入院時NIHSS評分在14～20分，24 h后NIHSS評分均無明顯改善，3個月隨訪1例臨床預后良好。

3　討　論

睡醒腦卒中是否溶栓治療目前尚有不同意見。確定腦卒中發生的時間是目前腦卒中治療策略的基本前提，腦卒中持續時間是腦組織能否耐受再灌注治療的決定因素〔7〕。對于睡醒腦卒中患者精確的評估其腦組織損傷時間是不可能的。多模式影像技術在臨床的應用為缺血性腦卒中再灌注治療的獲益和風險評估提供了有效支持。以往研究證實對發病時間不確定的缺血性腦卒中患者多模式MRI檢查PWI>DWI 多于20%溶栓治療是安全有效的〔8〕。本組11例PWI大于DWI 多于20%的睡醒腦卒中患者中8例取得較好臨床效果，進一步驗證了多模式MRI對發病時間不確定腦卒中溶栓治療的指導作用。Nadeau等〔9〕通過大規模的臨床回顧分析發現，睡醒腦卒中和有發病時間明確的缺血性腦卒中在流行病學、腦卒中危險因素、腦卒中亞型及腦卒中嚴重性方面沒有明顯差別，但睡醒腦卒中患者的預后更差〔3，4〕。進一步研究發現55%缺血性腦卒中發生在早晨6點和中午，24%腦卒中發生在睡醒前1 h內，這與血壓、體內激素水平隨生物鐘的變化以及血小板聚集高峰發生在清晨有關〔10〕。提示溶栓治療可能對睡醒腦卒中患者是有效的。

睡醒腦卒中的發病原因與患者預后密切相關，腦栓塞起病迅速，由于沒有足夠的時間使缺血腦區建立側支循環，短時間內可造成嚴重的后果，溶栓治療效果差，出血轉化率也明顯增高。本組納入觀察的15例患者中5例有心房纖顫，其中3例經多模式MRI篩選后未能納入溶栓治療，1例接受溶栓治療后出現癥狀性顱內出血。此外責任血管的大小與預后關系密切，在本組11例接受靜脈溶栓患者中大腦中動脈主干閉塞4例，只有1例臨床預后良好，考慮與顱內大血管病變靜脈溶栓再通率低有關。本文提示急性睡醒腦卒中患者中的大部分是可以從溶栓治療中獲益的。但是本研究的樣本量較小，目前該方面的研究也局限于有限的回顧分析和少數個案報道，仍需要更大規模的前瞻性臨床研究和長期的觀察為該組患者的溶栓治療提供依據。

1Mackey J，Kleindorfer D，Sucharew H，etal.Population-based study of wake-up strokes〔J〕.Neurology，2011；76(19)：1662-7.

2Kang DW，Kwon JY，Kwon SU，etal.Wake-up or unclear-onset strokes：are they waking up to the world of thrombolysis therapy〔J〕?Int J Stroke，2012；7(4)：311-20.

3Marler JR，Price TR，Clark GL，etal.Morning increase in onset of ischemic stroke〔J〕.Stroke，1989；20：473-6.

4Marsh EE，Biller J，Adams HP Jr，etal.Circadian variation in onset of acute ischemic stroke〔J〕.Arch Neurol，1990；47：1178-80.

5Roveri L，La Gioia S，Ghidinelli C，etal.Wake-up stroke within 3 hours of symptom awareness：imaging and clinical features compared to standard recombinant tissue plasminogen activator treated stroke〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011；30：1-6.

6中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010〔J〕.中華神經科雜志，2010；43(1)：146-52.

7梁志忠，利玉歡，李飛，等.急性腦梗死溶栓治療近、遠期療效及影響因素分析〔J〕.中華神經醫學雜志，2012；11(7)：717-21.

8Breuer L，Schellinger PD，Huttner HB,etal.Feasibility and safety of magnetic resonance imaging-based thrombolysis in patients with stroke on awakening：initial single-centre experience〔J〕.Int J Stroke，2010；5：68-73.

9Nadeau JO，Fang J，Kapral MK，etal.Outcome after stroke upon awakening〔J〕.Can J Neurol Sci，2005；32：232-6.

10Stergiou GS，Vemmos KN，Pliarchopoulou KM，etal.Parallel morning and evening surge in stroke onset，blood pressure，and physical activity〔J〕.Stroke，2002；33：1480-6.

〔2014-12-06修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

廣東省醫學科研基金(B2014344)；廣州市醫藥衛生科技一般指導項目(20141A011023)

張素平(1961-)，女，碩士生導師，主任醫師，主要從事腦血管病研究。

范紅星(1980-)，男，主治醫師，主要從事神經介入研究。

R743.3

A

1005-9202(2016)18-4628-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.112