1990—2013：中國240種疾病死亡率報告

曾鼎

整體死因從傳染性疾病為主向非傳染性疾病為主轉變，腦血管病、癌癥等非傳染性疾病有加劇跡象。包括缺血性心臟病、中風、慢性阻塞性肺疾病和癌癥在內的疾病比重都在增高。

過去20年，中國社會經濟的快速發展以及在公共衛生領域的持續投入，令中國人均預期壽命大幅提升。世界衛生組織2013年發布的一份權威衛生統計報告顯示，中國的人均預期壽命已經達到76歲。這個數字雖然低于日歐等國的80多歲，但卻高于一些歐洲國家。然而，這個令人樂觀的人均預期壽命數字背后，隱藏著陰霾：正如常見的收入數據“被平均”一樣，不同地區、并不均衡的壽命數據混在一起，統計分析時低值被平均數拉高，令人擔憂的情況被埋沒。衛生領域學者指出，有關中國各省及各縣之間衛生健康差異的信息極為稀缺。

近期發表在國際權威醫學刊物《柳葉刀》（The Lancet）上的一份研究報告首次詳細披露和分析了中國地區間的衛生健康差異，揭示了中國公共衛生的進展和問題：近20年來中國各省預期壽命均有所提高，但健康不平等現象仍普遍存在。

各省死因差異巨大

引人注目的第一項調查研究是關于1990年至2013年中國各類疾病死亡省級水平的分析。研究顯示，中國人均預期壽命比1990年延長了八年半。研究分析了中國大陸31個省份、香港和澳門的期望壽命、死亡原因，主要研究數據來自中美兩國學者共同參與的全球疾病負擔項目。分析認為，這一進步與日益增長的經濟水平以及更加完善的孕產婦教育關系緊密。傳染病、痢疾、嬰兒死亡率的減少與下降是過早死亡推遲的原因。

但研究報告指出，各地的壽命數據并不均衡。研究顯示，2013年中國上海市的預期壽命在全國居第一，其中男性預期壽命為80.2歲，女性預期壽命為85.2歲。中國的最高預期壽命比1990年增長將近6歲，已經與世界最高的日本、法國等國水平相當。然而，不發達地區、各省之間仍然差距巨大。以西藏為例，它的人均預期壽命與上海相差將近12歲。其他西部地區的男女期望壽命普遍低了大約10歲，與孟加拉國等南亞不發達國家的預期壽命水平相當。

這一系列研究結果以一篇長達22頁的論文形式，發表于2015年10月底的《柳葉刀》雜志，題為《1990-2013年中國240種疾病別死亡率：2013年全球疾病負擔研究的一項省級水平的系統性分析》，

研究顯示，中國各省之間主要死亡原因差異巨大。全國范圍內，腦血管疾病（導致中風的主要原因）是居民死亡的首要原因，也是一些欠發達省份的主要死因。但在云南省等省份，腦血管疾病導致的死亡率非常低，云南的首要死因是由吸煙及空氣污染導致的慢性阻塞性肺疾病（COPD），這與其他很多南部和西部省份（包括重慶、四川、甘肅、青海和貴州）的首要死亡原因一致。而北部省份的主要死亡原因是心臟病，其中以黑龍江省最為嚴重，心臟病死亡率較浙江省高了3倍。

中國各省致死疾病譜也在過去20年間發生變化。1990年，中國33個省級地區（包括香港和澳門）中，有16地的首要致死原因是下呼吸道感染或早產并發癥，另外15個省級地區為腦血管病，而缺血性心臟病是彼時經濟較為發達的香港和澳門的心頭大患。到了2013年，腦血管病一躍成為27個省級地區的首要致死原因，還有5個省級地區為缺血性心臟病，而此時的香港則開始為肺癌苦惱。

但各個省級地區也有通病。中國的整體死因從1993年的傳染性疾病轉變為2013年的非傳染性疾病為主。中國因傳染性疾病、母嬰疾病以及營養性疾病導致的死亡陡降了74.1%，而腦血管病、癌癥等非傳染性疾病有加劇跡象。包括缺血性心臟病、中風、慢性阻塞性肺疾病和癌癥在內的疾病比重都有增高。此外，一個尤為值得關注的現象是，2013年包括不發達地區在內，交通事故位列所有省級地區致死原因的前十名。從整個中國來看，這一死因甚至已經攀升到前三名。

根據各項統計數據，研究者還將中國大陸各個地區分為五個梯隊。第一梯隊包括上海、天津、北京、浙江、香港和澳門。這一梯隊的死亡率之低比肩高收入國家，預期壽命甚至超過美國和韓國。而西藏、新疆、青海、廣西和貴州則成為第五梯隊，它們表現出更多與南亞低收入國家相仿的特征。這些地區不但背負了傳染性疾病、新生兒疾病的舊包袱，還面臨腦血管病、交通事故以及胃癌等新的困擾。

剩下的地區則根據四種主要的癌癥（胃癌、肺癌、肝癌和食管癌）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腦血管病以及缺血性心臟病造成的死亡率的不同，分為三個梯隊。江蘇、海南、廣東、福建、湖北和湖南位居第二梯隊，這六個省份的預期壽命相對較高，心腦血管疾病發病率較低，但癌癥和慢性阻塞性肺疾病造成的死亡率卻較全國平均水平高出許多。

山東、吉林、遼寧、山西、陜西、河南、安徽、河北、內蒙古、黑龍江和寧夏11個地區歸為第三梯隊，這些省份的居民預期壽命處于平均水平，缺血性心臟病、腦血管疾病及四種腫瘤造成死亡相對較高。第四梯隊則包括江西、重慶、云南、甘肅和四川5個地區，這些地區的預期壽命較平均水平低，而且慢性阻塞性肺疾病造成的死亡較高，但心腦血管疾病的死亡率相對較低。

兒童死亡率：最差省份相當于非洲

與前述研究一起，《柳葉刀》雜志同期還發表了另一項研究。數據同樣來自中美兩國學者共同參與的全球疾病負擔項目。該項目由美國華盛頓大學健康測量與評價中心（IHME）牽頭，并與中國疾病預防控制中心和全國婦幼衛生監測辦公室協作進行。

這項題為《1996-2012年中國2851個區縣5歲以下兒童死亡率》的研究，從兒童死亡率下降的角度展示了中國居民健康狀況的變化——中國5歲以下兒童的死亡率從1990年的57‰，下降至2013年的13‰。這一死亡率數據過去20多年里下降了78%，年均下降速度在全球188個國家里排名第二。各方研究顯示，這主要歸功于快速的經濟增長、較高的婦女受教育權利、生育水平的下降以及公共衛生領域如疫苗取得的成就。

除了漢族居民兒童健康顯著提升之外，死亡率在中國的西北、西南地區以及少數民族聚居區中也急劇下降。事實上，此前多數國家的少數民族群體是從國民健康受益中最難到達和最后的受益者。與前述死因調查的研究一致，這項研究也表明，兒童死亡率在各省之間同樣差異巨大。2012年，中國5歲以下兒童死亡率最低的省份，已經達到‰，這個數據甚至已經超過加拿大、新西蘭和美國等發達國家。但兒童死亡率最高的省份，相關數據甚至與非洲喀麥隆、布基納法索這樣的極端貧困國家水平相當。

在研究涉及的2851個縣區級地區中，排名前20的縣級地區分布于上海、浙江、廣東、江蘇、北京，其中數據最好的是上海的黃浦區和長寧區，5歲以下兒童死亡率僅有3.2‰。而排名后20的縣級地區分布于西藏、甘肅、新疆和四川。其中，四川阿壩的壤塘縣的數據墊底，這里的5歲以下兒童死亡率仍然高達104.4‰。

解決衛生健康挑戰：因地制宜

“研究發現，自1970年中國的兒童死亡率下降速度遠遠超過預期，不論是在國家、省級還是縣級水平。這是一個極其成功的事例，但是我們不能驕傲自滿——一些地區的表現較之其他地區仍有差距。”來自全國婦幼衛生監測辦公室、第二項研究的主要作者之一朱軍教授說，下一步中國就是要利用成功地區的經驗來努力提高最不發達地區兒童的生存率。

美國華盛頓大學健康測量與評價中心（IHME）的負責人及兩項研究的共同作者克里斯托弗·默里博士則指出，中國過去數十年里經歷了人口和健康的巨大轉變，但幾乎沒有資料能夠說明中國的健康狀況在省和縣之間有怎樣的差別。這些新的研究對了解世界上人口最多的國家的健康狀況提供了新的視野，而政策制定者也可以根據這些研究進一步推進國家的健康發展。

中國的地區發展差異以及衛生資源供給的失衡，是目前中國衛生系統面臨的巨大挑戰。前述中國20年各省死因調查的研究者也在論文的結論部分建議，中國目前處在快速的轉型期之中，壽命數據的地區差異體現了中國經濟增長乃至收入與衛生水平的不平等。各地省份應當采取更加契合本地實際情況的衛生政策，應對各地截然不同的衛生問題挑戰。

在論文發布后的中國疾病負擔研究結果解讀研討會上，上海市疾病預防控制中心主任吳凡指出，上海已經針對一些新問題進行了探索。2013年上海男女結直腸癌年齡標化死亡率都很高，而從4年前上海就已經啟動結直腸癌高危人群篩查工作，結果正在總結，上海已經篩查出大量早期、可預防的結直腸癌發生，這對衛生經濟學評價和健康保護都至關重要；2013年，上海女性糖尿病年齡標化死亡率高于全國水平，借助健康云大數據理念，上海希望糖尿病工作不要只停留在綜合醫院診斷和治療上，而是對糖尿病前期和糖尿病高危人群、糖尿病患者，采用藥物和非藥物全程干預管理方式，改善女性糖尿病患者健康狀況。

根據地方特點制定政策對于政府的醫療衛生改革十分關鍵。“我們的研究表明了控制中國主要死因危險因素的重要性。這些疾病包括腦血管疾病、吸煙、心臟病以及其他重要死亡原因，例如交通事故和癌癥。”中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心的周脈耕博士認為，中國政府一直致力于對國內醫療保健體系的改革，特別是突出了公共衛生的均等化。地方性衛生政策也將成為在全國范圍內取得成功的關鍵因素。

作為前述中國省級地區240個死因研究的主要作者之一，周脈耕還指出，由于歷史、資源、文化背景、氣候、經濟收入、營養狀況、生活方式、環境因素、衛生服務可及性等方面原因，可能導致各省間預期壽命、死因構成不同，及時、準確了解中國省級疾病負擔對于確定各地區的循證決策優先領域至關重要，這也是此次以省為單位進行分析的主要目的。

全國范圍內，西部地區、西南和西北地區，在預期壽命及其他疾病指標方面比較落后，可能由于貧窮所致。據悉，因病返貧、因病致貧占家庭貧困因素的40%。周脈耕稱，政府應將扶貧作為改善健康的重要內容，而且應改善西部地區醫務工作者的待遇及工作環境，吸引人才留在西部地區工作。此外，改善預期壽命不平衡，還要抓緊婦幼工作，中國的孕產婦死亡率和嬰幼兒死亡率整體水平很好，但西部地區仍不理想，提高住院分娩率與預防接種率是關鍵。