復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠在下頜阻生智齒拔除術(shù)中的應(yīng)用

于躍遠(yuǎn)，孫仁義

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，浙江 溫州 325027）

?臨 床 經(jīng) 驗?

復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠在下頜阻生智齒拔除術(shù)中的應(yīng)用

于躍遠(yuǎn)，孫仁義

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，浙江 溫州 325027）

目的：評價復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠外敷面頰部對下頜阻生智齒拔除術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法：隨機(jī)挑選雙側(cè)基本對稱低位水平阻生智齒患者35例，一側(cè)阻生智齒拔除術(shù)后面頰部外敷復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠（設(shè)為實驗組），對側(cè)不予外敷（設(shè)為對照組），自體雙側(cè)對照，比較2組術(shù)后并發(fā)癥情況。采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗。結(jié)果：實驗組術(shù)后24、48 h疼痛、腫脹度、張口受限比對照組輕，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠局部外敷能減輕下頜阻生智齒拔除術(shù)后短期腫痛及張口受限。

下頜第三磨牙；復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠；拔牙術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥

下頜阻生智齒常引起冠周炎、第二磨牙齲壞、含牙囊腫等疾病，通常需要拔除。阻生智齒拔除的主要并發(fā)癥包括腫脹、疼痛、張口受限、感染等，如何減輕術(shù)后并發(fā)癥成為牙槽外科醫(yī)師面對的重要課題，許多學(xué)者對拔牙術(shù)進(jìn)行改良，如多次分牙或改良翻瓣方法[1-2]。臨床上復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠主要用于急性軟組織損傷外敷治療[3-4]，其主要成分為七葉皂苷鈉和水楊酸二乙胺，具有顯著的抗炎、抗?jié)B出、消腫脹作用。本研究在微創(chuàng)拔牙的基礎(chǔ)上，探討復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠在拔牙后用于減輕術(shù)后并發(fā)癥的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 從需要拔除智齒的溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)生組成的志愿者中隨機(jī)挑選35例患者，全景片顯示雙側(cè)基本對稱的低位水平阻生第三磨牙（見圖1）。患者均為男性，年齡20～26歲，平均（23±2.17）歲，體質(zhì)量54.20～71.48 kg，平均（58.38±6.05）kg。根據(jù)周宏志教授下頜阻生第三磨牙拔除難度評分表[5]，所有智齒難度評分≥14分，均屬于困難拔牙。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身系統(tǒng)性疾病，包括高血壓、肝腎功能不全、血液病、內(nèi)分泌紊亂、糖尿病、精神方面疾??；長期服用某種藥物、酗酒、吸煙者，術(shù)前7 d內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素類藥物、止痛藥者；阻生牙反復(fù)冠周炎史，智齒及鄰牙中齲、牙齦炎、根尖周炎、牙髓炎、牙周炎者；臨床實驗期間明顯作息時間不規(guī)則者；艾森克人格問卷調(diào)查明顯異常者。所有患者術(shù)前均進(jìn)行約10 min阻生牙手術(shù)醫(yī)學(xué)知識、阻生牙拔除術(shù)注意事項及術(shù)后并發(fā)癥的宣教工作，所有納入實驗的志愿者自愿簽署知情同意書。臨床實驗方案已經(jīng)由我院倫理委員會審批通過。

1.2 手術(shù)方法 35位患者均采用自體左右對照，隨機(jī)抽樣決定實驗組和對照組，擲硬幣法決定手術(shù)先后順序，兩側(cè)拔除術(shù)時間間隔4周。手術(shù)均由同一位有5年阻生牙拔除術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師及同一位助手配合下四手操作完成?；颊咝g(shù)前3 d每天均予李施德林漱口水20 mL含漱3次，每次30 s。手術(shù)時均用含1∶200 000腎上腺素的2%鹽酸利多卡因行下牙槽神經(jīng)+頰神經(jīng)+舌神經(jīng)阻滯麻醉，再以含1∶100 000腎上腺素的4%鹽酸阿替卡因行下頜第三磨牙頰側(cè)和遠(yuǎn)中黏膜下局部浸潤麻醉。頰側(cè)角形法翻瓣暴露牙冠。以45°仰角拔牙專用手機(jī)切割阻生牙牙冠去除近中阻力，再以牙挺拔除遠(yuǎn)中部分，無法直接挺出者榔頭敲擊配合。術(shù)中使用拔牙手機(jī)時均用無菌蒸餾水冷卻切割處組織，術(shù)后無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)口。以3-0愛惜康慕絲線縫合頰側(cè)切口，遠(yuǎn)中切口處牙齦復(fù)位，不予縫合。拔牙創(chuàng)內(nèi)均置入約30 mm3無菌碘仿明膠海綿。術(shù)后3 d予羅紅霉素膠囊每天2次，每次150 mg。3 d內(nèi)禁止劇烈運動。

取復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠適量，均勻涂抹于5 cm× 5 cm棉墊上，用3M防過敏膠布將棉墊粘貼于阻生齒相對面頰部皮膚處，邊緣密封。每8 h更換棉墊，術(shù)后24、48、72 h收集數(shù)據(jù)（由課題組成員跟蹤處理）。對照組阻生齒對應(yīng)面部粘貼空白棉墊，3M防過敏膠布封閉邊緣。每8 h更換棉墊，術(shù)后24、48、72 h收集數(shù)據(jù)。

記錄每次手術(shù)時間、斷根情況及舌側(cè)骨板損傷情況，術(shù)后24、48、72 h記錄疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、面頰部腫脹程度、張口度、拔牙創(chuàng)情況、皮膚情況及醫(yī)囑執(zhí)行情況。

1.3 數(shù)據(jù)處理 手術(shù)時間以牙齦翻瓣起記，以頰側(cè)切口縫合完成為止。術(shù)中記錄斷根個數(shù)，斷根大于3 cm者予手術(shù)取出，反之不予取出。術(shù)中記錄舌側(cè)骨板損傷情況，包括有無骨折、有無移位、復(fù)位情況及有無舌側(cè)骨尖。兩側(cè)手術(shù)時間相差5 min者，手術(shù)創(chuàng)傷差別較大，對術(shù)后并發(fā)癥影響較大，故術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)不予采納；術(shù)中兩側(cè)斷根個數(shù)不同者，斷根拔除術(shù)對手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)口愈合影響較大，故術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)不予采納（斷根小于3 cm者，不予取出，對術(shù)后并發(fā)癥影響小，故可以納入實驗）；術(shù)中出現(xiàn)舌側(cè)骨板骨折者，術(shù)后吞咽痛明顯，影響張口度，故術(shù)后不予采納術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)。術(shù)后復(fù)診時VAS評分、腫脹程度測量、張口度測量均由不參與本課題的口腔頜面外科醫(yī)師完成。每次測量均由2位不同醫(yī)師完成，取其平均值。

1.3.1 術(shù)后疼痛評分：采用VAS對患者術(shù)后疼痛程度評分，0代表無痛；1～3代表輕微疼痛，不影響工作；4～7代表中度疼痛，影響工作，但不影響睡眠，疼痛能忍受；8～10代表重度疼痛，影響睡眠，疼痛無法忍受[1]。

1.3.2 術(shù)后腫脹程度評分：患者術(shù)前、術(shù)后分別用軟尺測量患側(cè)耳屏（T點）至同側(cè)口角（C點）皮膚表面連線的距離CT（見圖2），并測量同側(cè)眼外眥（E點）至同側(cè)下頜角（M點）皮膚表面連線的距離ME（見圖3），術(shù)后與術(shù)前（CT+ME）差值代表腫脹程度[6]。

圖1 雙側(cè)對稱的低位水平埋伏阻生智齒，因正畸治療需要拔除，難度評分為15分

圖2 用軟尺測量耳屏（T點）至同側(cè)口角（C點）皮膚表面連線的距離，記為CT

圖3 用軟尺測量眼外眥（E點）至同側(cè)下頜角（M點）皮膚表面連線的距離，記為ME

1.3.3 術(shù)后張口受限程度評分：術(shù)前、術(shù)后分別測量最大張口度時上下頜中切牙切緣間的距離，術(shù)前與術(shù)后的距離差代表張口受限程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有數(shù)據(jù)用±s表示，采用配對t檢驗進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 部分病例剔除 2例患者兩側(cè)智齒拔除時間差大于5 min；實驗組有2例，對照組有1例出現(xiàn)斷根情況，斷根大于3 cm，均予以拔除；實驗組有1例，對照組有2例出現(xiàn)舌側(cè)骨板骨折伴移位；對照組有1例因個人原因，未按實驗要求收集數(shù)據(jù)；對照組有1例因自覺術(shù)后疼痛劇烈，自行服用芬必得膠囊止痛治療；對照組有1例因術(shù)后出現(xiàn)體溫升高，最高達(dá)38.4 ℃，伴畏寒、乏力等癥狀，自行物理降溫處理，術(shù)后8 h后癥狀緩解，體溫正常；對照組有1例出現(xiàn)干槽癥，術(shù)后第2天予拔牙創(chuàng)搔刮、沖洗后塞置碘仿紗條后疼痛緩解。一側(cè)出現(xiàn)以上情況者，不管對側(cè)是否已完成手術(shù)及數(shù)據(jù)采集，雙側(cè)均不進(jìn)行數(shù)據(jù)采納。剩余23位患者均按預(yù)期完成手術(shù)操作及術(shù)后復(fù)診，并符合實驗納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 手術(shù)時間 23例患者雙側(cè)智齒拔除手術(shù)時間差均小于5 min。2組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組手術(shù)時間比較（n=23，±s，min）

表1 2組手術(shù)時間比較（n=23，±s，min）

2.3 術(shù)后疼痛情況 實驗組術(shù)后24、48 h VAS評分表分值明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組術(shù)后72 h VAS評分表分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）

表2 2組術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）

與對照組比：aP＜0.05

2.4 術(shù)后腫脹情況 實驗組術(shù)后24、48 h面頰部腫脹程度明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組術(shù)后72 h面頰部腫脹度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組術(shù)后面頰部腫脹程度比較（±s，cm）

表3 2組術(shù)后面頰部腫脹程度比較（±s，cm）

與對照組比：aP＜0.05

2.5 術(shù)后張口受限情況 2組術(shù)后24、48 h張口受限程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組術(shù)后72 h張口受限程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組術(shù)后張口受限程度比較（±s，cm）

表4 2組術(shù)后張口受限程度比較（±s，cm）

與對照組比：aP＜0.05

3 討論

下頜阻生第三磨牙易造成牙列擁擠，鄰牙齲壞，冠周炎，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等危害，故阻生智齒常需盡早拔除。而阻生智齒拔除術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后口腔有菌環(huán)境刺激，下頜骨骨質(zhì)密，周圍軟組織疏松，周圍咀嚼肌附著等原因，術(shù)后腫脹、疼痛及張口受限明顯?；颊咭蛭窇中睦砑靶g(shù)后生活質(zhì)量低，常影響治療時機(jī)。故如何最小代價減輕術(shù)后并發(fā)癥是口腔頜面外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。

下頜阻生牙拔除術(shù)后病理變化主要為損傷性無菌性炎癥（因無菌操作不嚴(yán)格、拔牙創(chuàng)血塊脫落所致感染性炎癥除外），表現(xiàn)為局部組織細(xì)胞壞死、毛細(xì)血管擴(kuò)張、炎癥細(xì)胞浸潤、炎癥介質(zhì)釋放、淋巴回流障礙等。復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠主要成分為七葉皂苷鈉和二乙胺水楊酸。七葉皂苷鈉是中藥婆羅子的干燥成熟果實中提出的三萜皂苷鈉鹽，可通過減少毛細(xì)血管壁小孔的數(shù)量，縮小毛細(xì)血管直徑，封閉毛細(xì)血管壁，減少從毛細(xì)血管流入組織中的液體而減輕水腫，阻斷疼痛引起的炎性介質(zhì)緩激肽的釋放，從而緩解疼痛[7]；二乙胺水楊酸為非甾體抗炎藥，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛抗炎作用，并可與七葉皂苷鈉產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)一步增強(qiáng)抗炎消腫作用[4]。在這些藥理機(jī)制的共同作用下，復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠可同時緩解疼痛及阻斷異常炎癥反應(yīng)，從而起到減輕腫脹的作用。本研究結(jié)果顯示復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠外敷能有效緩解阻生智齒拔除術(shù)后短期腫痛及張口受限，該結(jié)果亦支持復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠強(qiáng)大的抗炎消腫止痛效果。術(shù)后72 h實驗組和對照組之間腫痛、張口受限差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與術(shù)后72 h患者腫痛已逐步緩解，故未能顯現(xiàn)復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠抗炎消腫作用。

樊彤海等[8]學(xué)者證實，阻生牙拔除術(shù)后靜脈滴注七葉皂苷鈉針劑能有效降低腫脹發(fā)生，該觀點與本臨床實驗結(jié)果一致，但七葉皂苷鈉針靜脈滴注存在以下缺點[9]：①全身用藥不良反應(yīng)發(fā)生率高；②靜脈滴注易引起靜脈炎；③靜脈滴注疼痛明顯；④靜脈給藥需醫(yī)院輸液室完成，增加患者就診時間及次數(shù)。而復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠局部外敷無痛、不良反應(yīng)小、患者能自行完成、療效穩(wěn)定，易于被患者接受。

本科室常年招募阻生牙拔除術(shù)臨床試驗自愿者，試驗對象群體龐大，故本課題組可根據(jù)試驗需要對試驗對象進(jìn)行多層次篩選。因拔牙后疼痛與女性經(jīng)期有關(guān)，且性別與拔牙難度、術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)[10]，故本試驗對象僅限男性患者。因不同職業(yè)、社會經(jīng)歷、年齡、健康狀況、性格對疼痛認(rèn)知、阻生牙拔除術(shù)的認(rèn)識及臨床試驗配合存在差異，故本研究選擇溫州醫(yī)科大學(xué)需拔除智齒且身體健康的在校醫(yī)學(xué)生，并長期進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)前進(jìn)行關(guān)于疼痛及阻生牙拔除術(shù)方面知識的指導(dǎo)，進(jìn)一步減小個體差異及術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)的偏差。手術(shù)均由同一位有5年智齒拔除術(shù)經(jīng)驗醫(yī)師及同一位護(hù)士配合下按同一手術(shù)步驟四手操作完成，雙側(cè)阻生牙拔除術(shù)中出現(xiàn)意外情況，如斷根、兩側(cè)手術(shù)時間超過5 min、舌側(cè)骨板骨折、明顯牙齦撕裂或頰側(cè)黏膜切割傷均不納入術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，以減小術(shù)中意外情況對術(shù)后數(shù)據(jù)的影響。本研究采用三盲、隨機(jī)、自體對照方法設(shè)計方案，不足之處在于對照側(cè)術(shù)后使用空白對照，可能無法做到三盲，因而應(yīng)該使用空白凝膠作為對照，以進(jìn)一步減小主觀偏向?qū)εR床試驗結(jié)果的影響。

下頜阻生智齒拔除術(shù)后，患側(cè)面頰部外敷復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠能減輕術(shù)后腫痛、張口受限，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，改善術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。

[1]孫仁義, 肖進(jìn), 汪池, 等.遠(yuǎn)中分塊拔除法在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)研究, 2014, 30(12): 1158-1161.

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（文本編輯：吳昔昔）

Application of compound sodium aescinate gel in extraction of impacted mandibular third molars

YU Yueyuan, SUN Renyi.
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Hospital of Stomatology, Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To evaluate the effects of compound sodium aescinate gel on postoperative complications after impacted mandibular third molar extraction.Methods: Thirty-fi ve healthy patients with bilaterally symmetric, horizontally impacted mandibular third molars were included in this randomized split-mouth study.After extraction, the patients were treated with compound sodium aescinate gel on one side (test group) and without it on the other side (control group).Postoperative pain, edema, and maximal mouth opening measurements were compared, and a paired t test was done with SPSS17.0.Results: Postoperative pain, edema and maximal mouth opening measurements presented statistical differences between the two groups (P＜0.05) at 24 hours and 48 hours after surgery.The test group presented with milder postoperative complications than the control group.Conclusion: The postoperative application of compound sodium aescinate gel can reduce the severity of postoperative complications after the extraction of impacted mandibular third molars.

mandibular third molar; compound sodium aescinate gel; exodontia; postoperative complications

R782.11

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.011

2016-06-22

國家自然科學(xué)基金青年基金資助項目（81301117）；溫州市科技計劃項目（Y20130251）。

于躍遠(yuǎn)（1985-），男，山東威海人，住院醫(yī)師，碩士。