超聲骨刀在下頜角截骨整形術中的應用

黃錦華 楊旭東 張 強 孟志兵 常財旺 卞 潔 郭 軍

超聲骨刀在下頜角截骨整形術中的應用

黃錦華 楊旭東 張 強 孟志兵 常財旺 卞 潔 郭 軍

目的探討超聲骨刀在下頜角截骨術中的應用效果。方法選取單純下頜角截骨整形患者35例，術中使用超聲骨刀配以骨刀手具進行截骨。結果全部35例患者術后經6個月至5年隨訪，口腔全景片示下頜骨雙側對稱，下頜骨下緣平滑，下頜神經管清晰完整。1例患者術后單側面部血腫，對癥處理2周后完全恢復。結論下頜角截骨整形術中使用超聲骨刀，截骨效果良好，患者對手術效果滿意。

下頜角截骨術下頜下緣超聲骨刀骨刀手具

下頜角方大，頦部后縮致面部比例不協調，女性面型男性化，面部輪廓顯得粗獷，是我國女性較常見的美容缺陷。隨著人們生活水平的提高，要求下頜角截骨整形的患者日益增多。目前常見的方法有下頜骨下緣截骨、下頜角切除、下頜骨外板劈開等[1-4]。頜面部血管神經豐富，口內視野狹窄，易導致術中大出血、截骨不對稱、神經斷裂、骨質缺損等并發癥，甚至可因嚴重出血而導致死亡[5-6]。2010年06月至2015年05月，我們選取接受單純下頜角截骨整形術患者35例，采用超聲骨刀配合骨刀手具進行截骨，術后效果良好，患者滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共35例患者，女性33例，男性2例，年齡19～34歲。手術均在氣管插管復合麻醉下進行，受術者僅接受下頜角截骨整形術，且都能定期復診。

1.2 截骨器械

意大利邁創（Mectron）公司的Piezosurgery 3型超聲骨刀；奧地利W＆H公司生產的骨刀手具（圖1）。

圖1 截骨器械（左：超聲骨刀；右：骨刀手具）

1.3 術前準備

1.3.1 術前檢查

除常規術前檢查外，重點為臨床體格檢查，包括測量患者的面上、中、下1/3的高度，顴間距和下頜角間距；測量雙側下頜角角度，計算顴間距下頜角間距比值，拍攝患者正面、左側45°、左側位、右側45 °、右側位、低頭位、仰頭位等位置照片。仔細觀察面部各部分突度和翹度，重點觀察左右對稱情況（下頜角的角度大小，外板厚度，軟組織情況等）。顏面部影像學檢查包括顏面部CT三維重建、頭顱正側位X線片，并計算下頜骨下緣各部分至下頜神經管的距離，以確定安全截骨范圍。

1.3.2 術前溝通

手術設計由醫患共同完成。根據患者性別、年齡、民族、職業、性格特點、文化背景、穿著打扮、身材比例等，進行綜合分析，研究制定適合患者的個性化手術方案。術前需要在重建頭顱模型及照片上詳細告知并模擬手術的入路，剝離范圍，截骨線的位置、方向、長度、角度及大致效果，應在安全合理范圍內盡量滿足患者需求，力求與患者達到完美統一。

1.4 手術方法

插管全麻成功后，下頜前庭溝及雙側下頜角區局部注射含1/100 000腎上腺素的生理鹽水，從咬牙合平面水平至下頜第一前磨牙頰側，切開口腔黏膜，電刀切開肌層、骨膜，剝離骨膜，充分暴露下頜下緣及內側緣、下頜角，下頜升支處剝離至距乙狀切跡5 mm處，游離雙側頦神經約1.5 cm，在下頜角上方1～2 cm，頦孔處下頜下緣以上2 mm處，骨刀手具連接裂鉆預備引導溝，同時予4℃生理鹽水冷卻降溫。引導溝深度以切透下頜骨外側骨皮質為止，超聲骨刀離斷松質骨及內側骨皮質，如基本離斷后，可用小骨鑿輕敲截骨處待下頜角及下頜下緣自行分離，剝離翼內肌及下頜舌骨肌附著，取出離斷的下頜角及下頜下緣。骨刀手具連接磨頭適量打磨下頜骨外板，尤其是外斜線處，使下頜骨外側面自咬牙合水平至頦部呈光滑連續面，同時調磨下頜下緣與下頜骨外板交界處，使其平滑流暢，檢查雙側基本對稱后，大量生理鹽水沖洗創面，打磨出的骨粉應沖洗干凈，復位骨膜、肌層，對位縫合黏膜，雙側下頜角區置負壓引流管于雙側第一前磨牙處引出。

2 結果

35例患者術后經0.5～5年隨訪，術后口腔全景片見下頜骨雙側對稱，下頜骨下緣平滑，下頜神經管清晰完整。1例患者術后單側面部血腫，對癥處理2周后完全恢復。本組患者術后效果良好，患者滿意。

3 典型病例

患者，女，28歲。因自覺雙側下頜角方大，要求行下頜角整形。專科檢查：面部左右基本對稱，面上、中、下高度分別為7.8 cm、8.0 cm和8.0 cm。雙側下頜角區骨質明顯肥大，下頜角呈外翻狀，雙下頜角間距15.5 cm，左側下頜角為116°，右側下頜角為118°。結合三維CT，測量左側下頜角至下頜神經管垂直距離為2.7 cm，右側下頜角至下頜神經管垂直距離為2.6 cm。行下頜角截骨整形術，術后面部雙側基本對稱，面上、中、下比例協調，雙下頜角間距13.8 cm，左側下頜角為135°，右側下頜角為136°，左側下頜角至下頜神經管垂直距離1.1 cm，右側下頜角至下頜神經管垂直距離1.0 cm。患者對術后臉型滿意（圖2）。

圖2 典型病例正側面像（上：術前；下：術后6個月）Fig.2Frontal and lateral view of the typical case (Up:Before operation;Down:6 months after operation)

4 討論

本組病例全部采用超聲骨刀結合骨刀手具進行截骨，主要是充分利用兩種器械的優點。因為手術操作中如手術失誤或器械使用不當，當內外側皮質骨切開不徹底或尚留存骨橋時便強行進行劈骨，將導致術中異常骨折或異位骨劈裂致骨質缺損。在行下頜角截骨整形時，手術的重點及難點在于下頜角連同下頜下緣骨皮質的完全離斷，這也是保證術中避免下頜角體部及髁狀突骨折的前提條件。下頜角整形術根據面部自然輪廓設計截骨線，一般直線少曲線多。傳統的來復鋸因鋸片較大，操作時必須精確控制鋸片的走向和深度，很難沿曲線截骨要求進行精確截骨，有時甚至會出現骨折及局部骨質缺損等并發癥。超聲骨刀因刀頭小，且具備多種形狀的備選刀頭，可進行水平、斜行、曲線等多種形式切割，適合各種手術部位。手術開始定位截骨線時，由于下頜骨外側骨皮質較厚且骨質堅硬，利用骨刀手具正好能發揮其器械鋒利、切割效率高的優點，先穿透整個下頜骨外板硬質骨全層至松質骨，再使用超聲骨刀切開松質骨及下頜骨內側外板，雖然下頜骨切割效率稍差，但相對容易操控，不會因切開下頜骨內側板而引起大出血，如使用骨刀手具切開下頜骨內側外板，稍有不慎，同時傷及下頜骨內側軟組織，則有可能引起術中大血管破裂而危及生命[6]。

超聲骨刀的切割動力源自微振蕩，僅在工作刀頭尖端有微小幅度振蕩，超聲骨刀刀頭工作時的擺動幅度，水平向為60～200 μm，垂直向為20～60 μm，手術可實現精準控制。操作僅需很小的握持力度，切割震動小。由于骨組織聲阻抗高，軟組織聲阻抗低。可以實現選擇性骨切割。此外，超聲骨刀切割過程在冷卻的生理鹽水持續沖洗下，骨切割處的溫度可控制在38℃以下，使骨損傷降至最低程度，術后愈合快，疼痛及腫脹等不良反應較輕。同時，在冷卻和沖洗作用下，手術視野清晰，可有效減少術區的出血并縮短手術時間[7-10]。超聲骨刀刀頭小且薄，操作時宜來回輕拉，切忌用力壓切骨面，否則刀頭易斷裂或卡于骨縫中。沖洗模式水量調至最高級，可有效沖出切割骨粉，注意勿碰及頦神經，以避免機械損傷，及時更換新刀頭能顯著提高切割效率。超聲骨刀的應用極大地提高了手術的安全性[11-12]。

骨刀手具連接裂鉆不同于來復鋸及擺鋸，定好切骨點后可實行精細化操作，不像來復鋸或擺鋸操作時，中途需取出操作鋸觀察截骨的角度和深度，以便及時調整。裂鉆鋸骨時也需大量的冰生理鹽水沖洗，以降低局部溫度，并沖出骨粉保持術野清晰，鋸骨時握持骨刀手具力度應適宜，支點要穩且可靠，防止滑脫而傷及軟組織，壓力過大容易切割過深而傷及下頜骨內側軟組織，以切透下頜骨外板進入松質骨處停止為宜。另外，裂鉆頭也需定期更換。

通過對本組35例患者的隨訪，我們發現，下頜角截骨整形術中采用超聲骨刀配合骨刀手具使用，操作方便、安全，切骨精準，手術安全性高，術中出血少，術后并發癥少，患者恢復快。術后復查口腔全景片及頭面部三維CT重建，可見切骨線平滑對稱，截骨線至下頜神經管有安全距離。患者滿意度高，值得推廣。

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The Application of Ultrasonic Osteotome in Mandibular Angle Osteotomy

HUANG Jinhua1,YANG Xudong1,ZHANG Qiang2,MENG Zhibing2,CHANG Caiwang2,BIAN Jie2,GUO Jun2.1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Affiliated Stomatology Hospital of Nanjing University School of Medicine,Nanjing 210008,China;2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Yangzhou First People's Hospital,Yangzhou 225001,China.Corresponding author:YANG Xudong(E-mail:yangxd66@163.com).

ObjectiveTo investigate the effect of the ultrasonic osteotome in mandibular angle osteotomy.Methods Thirty-five cases who received simple mandibular angle osteotomy and regular reexamination were selected.Ultrasonic osteotome and bone knife handle were used cooperatively during the surgery.ResultsAll 35 cases were followed up for 6 months to 5 years.Review of oral panorama film showed mandibular bilateral symmetry,smooth mandibular margin,clear and complete mandibular nerve tube.Unilateral facial hematoma was observed in 1 patient.And the patient was recovered after 2 weeks of hematoma puncture and physical therapy.ConclusionGood results can be achieved in mandibular angle osteotomy by using ultrasonic osteotome.

Mandibular angle osteotomy;Inferior border of mandible;Ultrasonic osteotome;Bone knife handle

R622

A

1673－0364（2016）06－0368－03

2016年8月9日；

2016年9月22日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.06.010

210008江蘇省南京市南京大學醫學院附屬口腔醫院口腔頜面外科（黃錦華，楊旭東）；225001江蘇省揚州市揚州市第一人民醫院口腔頜面外科（張強，孟志兵，常財旺，卞潔，郭軍）。

楊旭東（E-mail：yangxd66@163.com）。