負壓封閉引流裝置在創傷性截肢中的應用效果

周傳曉，羅群強，莫雄革，韋積華

(右江民族醫學院附屬醫院手足外科,百色 533000)

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負壓封閉引流裝置在創傷性截肢中的應用效果

周傳曉，羅群強，莫雄革，韋積華

(右江民族醫學院附屬醫院手足外科,百色 533000)

【關鍵詞】封閉負壓引流；創傷和損傷；截肢

隨著現代交通及現代工業的發展，高能量所導致的四肢開放性骨折合并皮膚軟組織毀損傷比較常見。對四肢毀損傷患者采取合理、緊急及有效的治療措施是保證患者救治成功的關鍵，截肢術是治療此類損傷的重要的手術方案，但該技術主要帶來的問題有截肢殘端傷口感染、局部皮膚壞死，這極大地增加了患者的痛苦及經濟負擔。我院2010年1月至2013年1月對21例患者采用一期開放性手術截肢負壓封閉引流(VSD)，二期縫合或植皮修復創面，取得滿意的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組21例，男性15例，女性6例，年齡5～76歲，平均43.3歲；受傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷3例，爆炸傷3例，機器攪扎傷2例，重物壓傷1例；受傷部位：上肢8例，下肢13例；受傷至截肢時間：12～24小時2例，超過24小時的19例。21例患者無合并重要內臟器官損傷。

1.2手術方法

1.2.1術前準備完善血液、心電圖等檢查。交叉配血，有失血性休克患者術前輸血補液糾正休克，經與患者本人或其授權委托人溝通確定截肢手術的平面，同時簽訂手術同意書，報請相關部門審批備案。如有可能，留取受傷肢體的圖片資料。

1.2.2術中操作常規處理離斷肢肢體，仔細結扎血管，避免活動性出血，骨髓腔可不用骨蠟封閉，徹底清除壞死物質，用生理鹽水沖洗肢體殘端創面，間斷縫合殘端深筋膜4～5 針，對合傷口呈魚口狀，然后根據創面大小選擇合適大小的VSD敷料(為武漢維斯第醫用科技有限公司聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫內置多孔硅膠管)，將敷料完全覆蓋魚口狀創面，敷料周圍用絲線間斷縫合固定，敷料外粘貼半透性粘貼膜，引流管處采用“對貼法”密封，接入負壓引流。

1.2.3術后處理術后常規使用抗生素預防感染，常規用中心負壓為40 kPa吸力24 h 持續吸引，并使用生理鹽水持續沖洗管道。7～10 d 后停止VSD 治療，拆除VSD 敷料，局部消毒后在局部麻醉下間斷全層褥式縫合傷口，2周后拆線。如創口不能縫合，則需取斷層皮片植皮修復創面。

2結果

所有患者殘端傷口均無活動性出血，無細菌生長，經二期縫合或植皮手術修復創面后均愈合良好，外觀滿意，無患肢痛，達到臨床愈合標準，均能順利安裝義肢。

3討論

目前截肢術是治療高能量損傷導致的肢體毀損傷的重要方式，而由于患者肢體受傷嚴重，創面大，有壞死物質，甚至異物等，再加上從受傷至入院手術時間，已遠遠超過一期清創縫合所規定的6～8小時，因此所帶來的問題是傷口內的細菌已開始對數級別增殖，且沿著肌肉間隙擴散，即使較好地清創及盡早地使用廣譜抗生素也不能很好地發揮作用，感染已不可避免。因此，勉強的一期清創縫合所帶來的后果多數為截肢殘端傷口的感染，表現為局部的紅、腫、熱、痛，并有膿液滲出，更有甚者出現發熱、敗血癥等全身表現，而臨床往往需要拆除傷口縫線，進行進一步換藥，或者再次行清創手術，這無疑增加患者的痛苦及經濟負擔，延長住院時間。因此我們采用一期截肢后殘端傷口皮膚不予縫合，創面使用VSD敷料封閉持續吸引，待8～10天后拆除VSD敷料，再行創面清創縫合或植皮修復，這大大減輕患者換藥的痛苦，減輕醫務人員的工作負擔，取得很好的社會效益。

VSD是由德國Fleischmann等首創，由裘華德等率先引進我國的新式引流方法，現已廣泛應用于多種急慢性軟組織缺損或促進移植皮膚成活的治療，在臨床運用中已得到了充分肯定，是一種興起的新式引流法[1]。其由引流管、生物半透膜、泡沫材料及負壓引流裝置4部分組成，通過一種透明的密封貼膜將引流管包裹在創面內，將引流管連接到負壓泵，發揮清創和創面愈合的作用，近年來在臨床外科中等到了很廣泛的應用和發展[2，3]，尤其是在創傷骨科治療發揮不可替代的作用:通暢的引流，及時迅速地清除創面的積血及炎性滲出物，使創面長時間維持清潔,減輕組織水腫，減輕炎性因子的釋放，封閉敷料可使創面與外界隔絕，抑制細菌繁殖，有效防止創面污染和院內交叉感染。該方法還具有大大減輕患者每日換藥的痛苦，降低醫務人員工作量、縮短住院時間及減少醫療費用等[4]優點，VSD的應用，使得臨床中很多創面的修復成為可能。

在開放性截肢使用VSD封閉創面治療四肢毀損傷的患者中取得滿意的臨床效果，但該手術需注意以下幾方面：(1)術前需充分評估病情，做好患者及家屬溝通工作，詳細解釋該手術的優缺點，得到其理解知情同意。(2)術中需徹底地清創，清除壞死物質，而壞死物質堵塞管道是導致VSD失效的重要原因之一，因此術后的沖洗十分關鍵，已有學者使用肝素生理鹽水持續沖洗，取得較滿意的療效[5]，我們的經驗是單純使用生理鹽水持續沖洗，亦可取得不錯的臨床療效。(3)術中結扎血管要仔細，尤其是肌間隙的血管要充分結扎，電凝止血由于負壓吸引時血痂的脫落會導致致命性的大出血，因此注意避免使用，術后注意觀察引流液的性狀及量，一旦出現活動性出血需立即手術止血。

綜上所述，VSD 技術用于覆蓋創傷性截肢殘端創面，具有療效顯著可靠，應用簡便安全的優點，可以使患者的住院時間大大縮短，提高了愈合率，減少患者因換藥帶來的痛苦，更加體現了人文關懷，值得在臨床推廣應用。

參考文獻

[1]Cherubino M,Scamoni S,Pellegatta I,et al.Massive de-gloving thigh injury treated by vacuum therapy,dermal regeneration matrix and lipo grafting[J].Afr J Paediatr Surg,2013,10(4):386-389.

[2]Negosanti L,Sgarzani R,Nejad P,et al.VAC therapy for wound management in patients with contraindications to surgical treatment[J].Dermatol Ther,2012,25(3):277-280.

[3]Novelli G,Catanzaro S,Canzi G,et al.Vacuum assisted closure therapy in the management of cervico-facial necrotizing fasciitis:a case report and review of the literature[J].Minerva Stomatol，2014,63(4):135-144.

[4]Zhao XF,Li CY,Jin GQ,et al.Vacuum sealing drainage combined with free skin graft in repairing cutaneous deficiency of traumatic shank amputation stump[J].Zhongguo Gu Shang,2014,27(12):1036-1039.

[5]Qu J,Yan R,Wang L,et al.Free dermatoplasty combined with vacuum sealing drainage for the treatment of large-area soft tissue defects accompanied by bone exposure in the lower leg[J].Exp Ther Med,2013，5(5):1375-1380.

(編輯：梁明佩)

(收稿日期：2016-01-30修回日期：2016-04-24)

中圖分類號：R658.3

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.034

作者簡介：周傳曉，男，主治醫師，醫學碩士，研究方向：骨外科。E-mail:aspilin2832@sina.com