醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在公立醫(yī)院外部監(jiān)管中的作用、困境及對策研究*

◆黃亞新　王長青

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醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在公立醫(yī)院外部監(jiān)管中的作用、困境及對策研究*

◆黃亞新1王長青2*

分析醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在公立醫(yī)院外部監(jiān)管中的作用,發(fā)現(xiàn)問題了醫(yī)療保險監(jiān)管立法層次不夠、相關(guān)管理規(guī)范有待完善、監(jiān)管人才缺乏、監(jiān)管信息系統(tǒng)不完善等問題。提出了完善醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)監(jiān)管法律法規(guī)體系，加強醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人才隊伍建設(shè)，確保監(jiān)管信息系統(tǒng)建立，建立考核獎懲辦法，創(chuàng)新醫(yī)療保險監(jiān)管模式等應(yīng)對措施。

醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)； 公立醫(yī)院； 監(jiān)管

First-author's addressFirst Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu,210029, China

國務(wù)院印發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2015〕34號)等文件均明確指出要強化醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)控制及對醫(yī)療費用的監(jiān)管作用，完善支付方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制。為了使保險方支付的費用發(fā)揮其應(yīng)有作用，作為醫(yī)療服務(wù)的第三方支付者醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，必須對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的過程進(jìn)行監(jiān)管，從而保障醫(yī)保基金的合理規(guī)范使用。

1　醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的職能

醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是以原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理模式為基礎(chǔ)，由城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等主要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同組成的組織實體，主要負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險的各項業(yè)務(wù)，包括基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理；與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同，并對其履行情況進(jìn)行監(jiān)督；醫(yī)療保險費的結(jié)算和支付；編制保險基金的預(yù)算、決算等[1]。

2　醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的作用

醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對公立醫(yī)院的監(jiān)管主要體現(xiàn)在兩個方面：醫(yī)療費用控制和醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)控制。

首先，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過一系列的規(guī)章制度對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格進(jìn)行審核，以確定其是否能夠成為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)獲取報酬的前提條件。

其次，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過協(xié)議對公立醫(yī)院加強控制。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，要明確雙方責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)。依據(jù)協(xié)議對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，對其提供醫(yī)療服務(wù)的過程進(jìn)行審核，通過現(xiàn)場檢查或利用醫(yī)療保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)測，核查其醫(yī)療服務(wù)行為是否符合相關(guān)協(xié)議要求，從而決定是否應(yīng)該支付相應(yīng)費用。

第三，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過償付方式對醫(yī)療費用和醫(yī)療行為進(jìn)行控制。償付方式是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為第三方代替被保險人向醫(yī)療服務(wù)提供方償付醫(yī)療服務(wù)費用的方式，主要包括支付方式、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付程序等。不同償付方式在一定程度上可調(diào)節(jié)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為，尤其是對供方醫(yī)療服務(wù)行為的調(diào)節(jié)和規(guī)制。因此，合理利用償付方式能夠在一定程度上降低不合理的醫(yī)療費用，并實現(xiàn)對公立醫(yī)院有效監(jiān)管。

第四，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過制定規(guī)章制度來管理醫(yī)療保險基金的使用，在一定程度上對公立醫(yī)院具有約束作用。如我國制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)會的若干要點》《基本醫(yī)療保險藥品目錄》《診療設(shè)施目錄》《診療項目目錄》等規(guī)章制度來約束定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險的有關(guān)行為，規(guī)范了醫(yī)療保險基金的使用方式，有利于保障醫(yī)保基金的安全，控制醫(yī)療費用。

3　醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)參與監(jiān)管的困境及問題

3.1立法層次不夠

雖然國家和地方相繼出臺了與醫(yī)療保險監(jiān)管相關(guān)的一系列規(guī)范文件，但是這類文件實際效力較差，尤其是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，簽訂協(xié)議雙方之間是平行、契約式的關(guān)系，這樣的規(guī)范文件對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力還不夠，影響了醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管效力。

3.2相關(guān)管理規(guī)范有待完善

醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，規(guī)定服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成約束，但對于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生違規(guī)行為的處罰規(guī)定以及超出支付標(biāo)準(zhǔn)的處理辦法規(guī)定尚不明確，也沒有相應(yīng)處罰標(biāo)準(zhǔn)，造成行政執(zhí)法和處罰的依據(jù)不足而缺乏說服力[2]。

3.3監(jiān)管人才缺乏

醫(yī)療保險監(jiān)管工作是醫(yī)療保險管理工作的重要組成部分，加之監(jiān)管對象是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對公立醫(yī)院的監(jiān)管工作更加復(fù)雜，它不僅要求醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管人員具有醫(yī)療保險學(xué)的知識，還要求其具有統(tǒng)計學(xué)、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)學(xué)、會計、財務(wù)管理、法律等方面的知識。同時，醫(yī)療保險監(jiān)管工作是一項復(fù)雜的綜合工作，對醫(yī)療保險監(jiān)管人員的素質(zhì)也提出了更高的要求，但是，我國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)監(jiān)管隊伍在人員年齡結(jié)構(gòu)、知識結(jié)構(gòu)、能力上尚不能滿足當(dāng)前醫(yī)療保險對公立醫(yī)院的監(jiān)管要求。

3.4監(jiān)管信息系統(tǒng)不完善

醫(yī)療保險監(jiān)管的復(fù)雜性對監(jiān)管工具提出了更高的要求。完善的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)能夠增強醫(yī)保監(jiān)管的效率，但是目前醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)還不夠完善，難以滿足監(jiān)管工作需要。

3.5醫(yī)保監(jiān)管工作本身的復(fù)雜性

由于缺乏統(tǒng)一的出入院標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范及醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，加之疾病本身的不確定性、復(fù)雜性，醫(yī)療違規(guī)行為的隱秘性等。為此，對于是否屬于違規(guī)行為、過度醫(yī)療，或者某種藥品、診療項目是否應(yīng)該納入基本醫(yī)保目錄范圍，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間常常難以達(dá)成一致，從而造成監(jiān)管人員監(jiān)管工作檢查難、調(diào)查取證難，對違規(guī)行為的處罰難，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管受到制約，監(jiān)管成本增加。

4　對策

4.1完善監(jiān)管的法律法規(guī)體系

加快醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對公立醫(yī)院監(jiān)管的立法進(jìn)程，完善醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對公立醫(yī)院監(jiān)管的法律法規(guī)體系，并提高現(xiàn)存醫(yī)療保險監(jiān)管有關(guān)規(guī)章制度的法律層次，賦予醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)監(jiān)管的法律權(quán)利。通過法律形式明確監(jiān)管雙方的權(quán)利和義務(wù)，并對違規(guī)行為及違規(guī)處罰力度加以明確，根據(jù)其違法違規(guī)情節(jié)的輕重，給予不同程度的處罰。這有利于增強醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對公立醫(yī)院的監(jiān)管效力和權(quán)威性。

4.2加強監(jiān)管人才隊伍建設(shè)

針對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)建立時間短，醫(yī)療保險監(jiān)管工作的專業(yè)性和復(fù)雜性等特征，必須進(jìn)一步加強醫(yī)療保險監(jiān)管人才隊伍建設(shè)。引進(jìn)部分懂醫(yī)學(xué)、保險學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、財務(wù)和精通計算機(jī)技術(shù)方面的人才，充實醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管隊伍，優(yōu)化監(jiān)管隊伍的數(shù)量、質(zhì)量和結(jié)構(gòu)，并對監(jiān)管工作人員進(jìn)行定期全面的培訓(xùn)和考核，使其掌握監(jiān)管業(yè)務(wù)的技能和手段，善于在實際工作中發(fā)現(xiàn)并解決問題。

4.3確保監(jiān)管信息系統(tǒng)建立

完善的信息系統(tǒng)能夠增強醫(yī)療保險監(jiān)管的效率，降低監(jiān)管成本。通過信息系統(tǒng)的完善，能夠加強醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有效溝通，實現(xiàn)醫(yī)療保險信息與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的互聯(lián)互通，便于對患者就醫(yī)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的行為進(jìn)行全程、及時、動態(tài)的監(jiān)測，并對信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中的違法違規(guī)行為。同時，建立基于信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)預(yù)警制度，對有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，并對指標(biāo)增長較快、問題較多的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出“預(yù)警告知書”，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時規(guī)范整改[3]。通過信息化手段建立全程監(jiān)管系統(tǒng)，做到事前提示、事中監(jiān)控和預(yù)警、事后懲罰與改善，避免醫(yī)保和醫(yī)生信息不對稱等。

4.4制定考核獎懲辦法

通過服務(wù)協(xié)議的方式明確醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的權(quán)力與義務(wù)，使雙方行為具有法律約束力。服務(wù)協(xié)議除了基本規(guī)定外，更要完善對于定點醫(yī)院機(jī)構(gòu)的違規(guī)處理方式，明確違約責(zé)任，包括具體違規(guī)行為的規(guī)定、處罰方式、并賦予醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)處罰的權(quán)力，同時要明確和細(xì)化審核檢查和費用控制的指標(biāo)以及考核辦法，并將考核結(jié)果與費用結(jié)算掛鉤。協(xié)議中應(yīng)該規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級制度，并制定考核獎懲辦法，建立激勵和約束機(jī)制，準(zhǔn)入和退出機(jī)制[4]。

4.5完善醫(yī)保支付方式

完善的支付方式對于醫(yī)療服務(wù)行為以及控制醫(yī)療費用都起到重要的作用。根據(jù)我國目前的情況，宜采取混合支付方式，即設(shè)置總量控制指標(biāo)，以項目付費為基礎(chǔ)，病種付費和床日付費相結(jié)合，后付費和預(yù)付費錯配的方式。具體如下：(1)對部分常見、多發(fā)、分類相對簡單，臨床路徑較清晰、醫(yī)療費用離散度較小的病種，以項目付費為基礎(chǔ)計算平均費用，并考慮物價、通貨膨脹等因素，確定病種定額標(biāo)準(zhǔn)，按病種付費。(2)對床日費用變動較小、難以通過延長住院天數(shù)來增加費用的疾病，可按床日費用付費；對于病程長、費用高、診療方案單一的慢性病，宜按人頭實行總額預(yù)付制管理。通過對醫(yī)療服務(wù)供需雙方結(jié)算方式的科學(xué)組合，形成多層次、全方位的結(jié)算體系，能夠有效防范醫(yī)保基金風(fēng)險，合理規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生[5]，特別是有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“以成本為中心”的經(jīng)營模式，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

4.6組建醫(yī)療保險監(jiān)管專家組

針對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)工作人員知識欠缺、能力不足等問題可組建醫(yī)療保險專家組，專家組可為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管中提出的不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等問題提供相關(guān)咨詢服務(wù)；為醫(yī)療監(jiān)管中有爭議的診療行為提供仲裁；為醫(yī)療監(jiān)管中存在的問題、醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)等問題提出合理建議；按照診療常規(guī)制定相關(guān)的臨床路徑，通過這些方式為醫(yī)療保險的監(jiān)管提供醫(yī)療專業(yè)技術(shù)支持，增強醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的科學(xué)性、有效性和權(quán)威性[6]。

4.7創(chuàng)新醫(yī)療保險監(jiān)管模式

首先，可以建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理制度。由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)師簽訂醫(yī)保協(xié)議，并進(jìn)行考核激勵、違規(guī)退出等一系列管理措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接參與對醫(yī)師的管理，從預(yù)防和控制醫(yī)保違規(guī)發(fā)生的源頭入手，減少管理層次，提高監(jiān)管效率，提高了醫(yī)師自律意識，避免了醫(yī)師個人違規(guī)醫(yī)院受罰的問題，對醫(yī)生的個人行為產(chǎn)生了有效的約束力。

其次，引入第三方監(jiān)督機(jī)制。引入第三方醫(yī)療費用審核機(jī)構(gòu)，可以彌補醫(yī)保部門監(jiān)管的缺陷和不足，使審核更加公正公平。如日本實行的“第三方審核制度”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期把醫(yī)療結(jié)算清單交送醫(yī)保部門，醫(yī)保部門委托醫(yī)療費用支付基金會和國民健康保險團(tuán)體聯(lián)合會進(jìn)行審查。如果發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，立即取消該醫(yī)院為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)的資格。

第三，適當(dāng)引入社會監(jiān)督機(jī)制。通過聘請社會監(jiān)督員，設(shè)立投訴舉報獎勵等方式，鼓勵社會民眾參與監(jiān)督醫(yī)療保險基金的使用，充分發(fā)揮群眾、媒體的監(jiān)督作用，進(jìn)一步增強對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為的約束力。

[1]周綠林，李紹華．醫(yī)療保險學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2010：18-20.

[2]張萍，喬石磊．關(guān)于完善醫(yī)療保險監(jiān)督管理體系的思考[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009,16(2)：35-36.

[3]吳濤．淺析建立完善的醫(yī)療保險監(jiān)督機(jī)制[J].理論界，2006，(2)：219-220.

[4]馬曉靜，胡翔．我國定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險相關(guān)違規(guī)行為及其監(jiān)管研究[J].中國醫(yī)院管理，2011,31(3)：38-41.

[5]任學(xué)紅．正視醫(yī)改存在不足加快完善監(jiān)管機(jī)制醫(yī)療保險基金監(jiān)管現(xiàn)狀及思考[J].四川勞動保障，2013，(3)：20-21.

[6]黃佳鶯，金曄方．社會醫(yī)療保險基金支付監(jiān)管的難點與對策：以浙江省為例[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012,31(11):25-27.

通信作者：

王長青：南京中醫(yī)藥大學(xué)黨委副書記、副校長，教授

E-mail：cqwang@njmu.edu.cn

修回日期：2015-07-13

責(zé)任編輯：張盼盼

Advantages, Difficulties and Countermeasures of Industry Association in the External Supervision of Public Hospitals/HUANG Yaxin,WANG Changqing.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):82-84

In order to meet the requirements of health care reform, healthcare industry associations involved in the public hospital regulation becomes inevitable, and compound regulatory mode in public hospital is formed. Through the analysis of advantages and problems existed in external regulatory of the public hospital by medical industry association, aiming at the problems existed in the regulation by the industry association including insufficient attention of government, lacking of legal environment, lacking of regulatory independence, unclear associations functions and imperfect internal construction, countermeasures were proposed including speeding up the legislation, straightening out relations, a clear range of regulatory functions and strengthening self-construction.

Industry Association;Public Hospital;Supervision

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.27

國家自然科學(xué)基金(編號：71173119)

王長青

2015-06-19

黃亞新1王長青2*

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇南京210029

2南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇南京210023