走出醫學倫理困境：要規則，也要德性

杜治政

(《醫學與哲學》雜志社，遼寧 大連 116044，dzz1932@163.com)

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·專家論壇·

走出醫學倫理困境：要規則，也要德性

杜治政

(《醫學與哲學》雜志社，遼寧 大連 116044，dzz1932@163.com)

我國20世紀80年代開啟的思想解放運動將個人權益從種種束縛中解放出來，極大地調動了醫務人員的積極性，但同時在另一方面或者說客觀上也誘發了無節制的自由的產生與私欲的極大膨脹，促成了去道德化傾向的形成。而規范倫理適應了新興市場的需要，能夠發揮調節人們之間相互關系的作用，但它的諸多弱點，需要德性倫理的補充。而推動規范倫理與德性倫理的結合，有助于醫學走出倫理困境。

去道德化傾向；德性倫理；規范倫理；情感主義；道德多元；道德權威

近幾十年來，得益于廣大人文學者和社會各方人士的努力，醫學倫理已經受到普遍重視，在尊重患者自主權、維護醫患雙方的合法利益，以及在臨床、公共衛生和生物醫學研究等方面，立下了不少倫理規矩，在保障醫學技術、造福于人民健康方面，發揮了重要作用。但這一切卻無法掩飾我國醫學道德總體下滑的事實，我國醫學道德處于某種困局和危機中。

1 困局與危機

美國著名哲學家阿拉斯代爾·麥金泰爾在1981出版的《德性之后》一書中提出，當代人類道德處于深刻的危機中，表現在以下三方面[1]2：①社會生活中道德判斷的運用，是純主觀的和情感的；②個人的道德立場、道德原則和道德價值的選擇，是一種沒有客觀依據的主觀選擇；③從傳統意義上，德性已經發生了質的改變，并從以往社會生活中所占據的中心位置退居到生活的邊緣。麥金泰爾的這一判斷有助于認識當前醫學倫理面臨的現實。

當代道德危機的出現有其時代背景。20世紀80年代開啟的思想解放運動將個人利益與權利從種種束縛中解放出來，對個人利益和權利的張揚，極大地調動了醫務人員的積極性，醫療衛生事業得以迅速發展，醫學技術得到迅速提升，但同時也誘發了無節制的自由與私欲的極大膨脹，出現了古今中外少有的醫院以賺錢多少論英雄、患者毆打醫生等奇怪現象導致了醫學道德的嚴重滑坡、醫患關系持續緊張。當今中國的大量現實情況說明，麥金泰爾所說的這種危機，在我國醫學界也是存在的，主要表現在如下諸多方面。

1.1 去道德化傾向的出現

“所謂去道德化傾向就是在特定社會實踐領域驅除道德，使該領域中的實踐擺脫道德的束縛，超越用‘善’與‘惡’這樣的范疇進行的評價，或宣稱該領域的實踐中立于道德，即無所謂道德上的對與錯、善與惡。”[2]去道德化就是在人們的各種生活實踐中不要道德。

當前醫學領域中，去道德化傾向表現在如下方面：①醫院不是慈善機構論。近些年來，一些人營造醫院不是慈善機構的輿論，為醫院的市場化經營辯護。的確，醫院不是慈善事業，但醫院是一種買賣、一種商業嗎？同時，誰又能否認醫院不是從慈善事業起步的？誰能否認醫學至今仍是一種具有人道主義性質的事業？醫院為了持續運營和醫務人員獲得體面的收入，不能無償服務，需要收取合理的費用，但難道可因此而否認醫院的人道主義救死扶傷的根本宗旨嗎？醫療服務產品的公共屬性與公立醫院的公益性以及我國衛生事業帶有一定福利性質的社會公益事業屬性決定了醫院的運營必須堅持道德導向。②醫生也是人，也是經濟人。的確，醫生和所有的社會人一樣，有衣食住行和改善物質福利的需求，醫生關注自身的物質生活是天經地義的，社會也應支持醫生們有體面的生活，但醫生同時也是在長期歷史發展中形成的特殊的社會角色，承擔著救死扶傷的光榮使命，不能簡單的以醫生也是人、也是經濟人等理由淡化醫生的職業使命和道德責任。醫生有自己的經濟生活，但不能因此認為醫生是普通經濟人，這與政府公務員、教師不能成為普通經濟人一樣；③技術無善惡論。為抵制技術的倫理約束，某些學者提出技術無善惡論，這是典型的去道德化傾向。技術與科學不同，科學的任務是認識世界，科學沒有善惡之分，但技術的目的是改造客觀世界，當然就有應否改造和改造后果良惡的不同，技術是有善惡之分的。核武器就是一種惡技術，所以要禁止，不允許擴散，已經有的要銷毀。克隆人技術也不是好技術，所以聯合國通過決議禁止；④改名換姓。一些科學家為了逃避倫理約束，將某些存在倫理風險的技術項目“改名換姓”，以逃避技術的倫理審查。如將“人造生命”改稱為“合成生物學”，將“轉基因作物”改稱為“生物技術作物”，將“轉基因食品”改稱為“生物技術食品”[3]，但這種“改名換姓”的辦法并不能擺脫可能遇到的倫理風險，相反可能帶來更嚴重的后果；⑤先干起來再說。當某些技術開發出現倫理爭論時，有的學者主張放下爭論，先干起來再說，以繞過倫理追問和倫理審查。當今許多醫學尖端技術，需要很大的投入，常涉及人類的重大利益和前途，我們怎能不問其未來的風險而貿然行事？怎能接受將來在既成事實面前的被迫認可？任何行為是否正當，首先要有行為正當性的理由，這是人類行為的常規，醫學技術的開發不能背離這一常規。⑥自動解決論。有的學者認為，科學技術面臨的倫理問題，無需研究討論，它會在其發展進程中自動解決。對此，著名科學史專家薩頓曾作過精辟的反駁，他說：“技術專家可以如此深深地沉浸在他的問題之中，以至于世界上其他的事情在他的眼里已不復存在，而且他的人情味也可能枯萎消亡。于是在他的心中可能滋長出一種新的激進主義：平靜、冷漠，然而是可怕的?！彼€說：“如果不經過人性的改正和平衡，激進主義將埋葬文明，并使文明反過來反對自己。”[4]何況在今天，技術已經獲得獨立自主發展的可能，它已成為一種權力，一種巨大的物質財富，有極大的吸力，怎能在沒有倫理干預的情況下自動放棄？

去道德化傾向是一股社會逆流?，F代社會由于密切的人際交往，人人都處于多種社會關系中，為使人們的各種社會關系和諧發展和人們的訴求得到滿足，對人們行為的德性與規范提出了更多、更高的需求，但去道德化傾向與此反向而行，竭力淡化道德、貶低道德，因而，形成了某些時候對道德的強烈訴求和抵制道德兩種傾向對峙的困局，出現了一些人人埋怨他人不講道德而自身卻屢屢以無德行為對待他人的奇特現象，這也正是當今醫療面臨的困難所在。一方面，醫方要求患者信任醫生和醫院，患者希望醫方忠實于他們的健康利益；而另一方面，醫方卻將醫療當作買賣，盡可能更多地獲利，而患者也時時緊防醫方，唯恐自己受騙上當。這就是當前醫療去道德化所造成的現實。

1.2 道德觀念多元與無序并存，道德權威淪喪

道德觀念多元無疑有助于醫學倫理學的繁榮，但無序的多元卻是一種災難。多元存在有序與無序之分。無序的多元，就是沒有主導的多元，不產生統一、沒有終點的多元，是為多元而多元；無序的多元必然形成無休止的爭論，形成各行其是、互不相容、無法找到共識的困局；一種無從對話、無法對話的道德爭論，說明當代道德處于嚴重無序中；無條件地提倡多元，往往成為不負責任和中庸哲學的護身符。什么是有序的多元？就是在多元碰撞中相互取長補短，在相互取長補短中形成某種共識并逐步演化成核心理念，在尊重共識的價值理念前提下，同時保持適應特殊情境下的多元；就是多元與主體理念并存；就是眾星拱月。

多元不是目的，而是手段。人們欣賞多元，是因為在多元的環境中，人們可以自由地發揮聰明才智，可以心情舒暢地生活。就道德多元而言多元環境有利于各種道德思想相互交流、取長補短，促進倫理道德的良性循環。人們期望經過多元，經過相互比較，尋求更好的道德理想，有助于人們在相互交往的生活中形成更完美的共識，建設有意義的精神生活，營造和諧團結的氛圍。只有一元而無多元，就會是死水一潭；只有多元，而無協調與一致，就會是各自為政，雜亂無章。

無序的道德多元是一種社會災難。在無序的道德多元環境中，人們處于各種道德觀念的“大雜燴”中，各行其是，誰都有理，社會公共秩序無法維持，社會被撕裂；無序的道德多元，必然導致道德權威的喪失，而一個沒有道德權威的社會，人們就是一盤散沙，社會就會失去凝聚力；無序的道德多元，必然是社會正氣難以發揚，歪風邪氣泛濫成災。在當今醫療保健工作運行中，我們深受無序多元之苦。醫生認為患者在診療中錄音、錄像，是對醫生的不尊重、不信任；而患者說我們不錄像、不錄音，你們不承認怎么辦？打官司時證據從何而來？患者認為醫生不應收紅包、收回扣，醫生則說我們的工資太低，如何改善自己的生活，我們也是人呀；社會一般認為，醫院不應該商業化，不應該用市場的辦法經營醫院，醫院則說，國家投入太少，不用市場的辦法醫院怎能辦下去？如此等等，各方都有自己的理由，找不到彼此接受的道德共同點，各方力量就是在此種困局中博弈和掙扎，這就是當前醫療衛生事業困局的現實。無怪乎麥金泰爾[1]11認為：“這種多元無序并不值得人們欣慰，因為只能把它看成是社會的災難。”

必須指出，當今的道德危機，并非是沒有道德的危機，而是沒有道德權威的危機。各種各樣的如功利主義，情感主義，道義論、正義論，審丑主義等呈現在世人面前的倫理思想很多，但在如此多的形形色色的倫理思想中，沒有在實際上形成社會和醫界普遍應遵守的權威倫理，如醫療中的誠信、關愛，醫患彼此以己度人。明明是醫生盡了力，有些人卻要無理取鬧，以鬧謀財；有得患者明明只應置一個支架就可滿足治療的需要，卻要被安置多個。人們的行為不受道德權威的約束，各行其是，社會撕裂為沒有共同語言的不同人群，這是當今道德絕對多元無序的悲劇。

1.3 情感主義傾向

當今社會道德危機的突出表現之一，就是道德是非判斷完全失去理性，以情感指揮行動，情感主義開始流行。

情感主義是沒有理性的倫理決策。“感情主義是這樣一種學說：所有的評價性判斷，尤其是所有的道德判斷，就其在本性上，它們是道德的或是評價性的而言，都不過是愛好、態度或情感的表述?！盵1]16無理性的情感主義，將道德判斷和選擇變成個人愛好、態度或情感的表達，個人的喜惡、愛好，成為行為取舍的標準；在情感主義視域中，道德的理性被挖空，而沒有理性駕馭的道德常常意味著對道德的反判?！昂诵牡牡滦允侵腔邸?，“智慧是一種理智德性；沒有這種智慧德性，品格中的任何德性就難以踐行?！盵1]16“情感主義自我的第二個關鍵特性：缺乏任何終極標準。不論情感主義自我聲言忠于什么標準、原則或價值，這些東西都解釋為態度、偏好和選擇的表達。”[1]43

靜觀當前醫學領域，這種以情感、愛好為出發點決定自己行為的事例比比皆是。例如，為何要開展克隆人的研究？因為研究者有這種興趣，想有一鳴驚人的突破，至于為何要克隆人？實現什么目的？有何后果？是從不考慮的；再如，為什么要開展“換頭術”？因為研究者有這種興趣，想要在這方面造就突破，至于將來有誰要求換頭？有誰貢獻頭顱？換頭成功后的人是誰？至于說到這種換頭研究是為進一步認識頸動脈、神經與頸椎進而為醫治類似疾病做準備，但我們可以開展活體人體試驗的研究嗎？這些都是研究者不予考慮的；無怪乎賓夕法尼亞大學移植研究所所長的外科學教授亞伯拉罕·沙凱德稱這種換頭計劃“與其說是瘋狂，不如說是愚蠢”[5]。

1.4 德性被貶損和邊緣化

這是當前道德危機的突出表現，也是前者的必然結果。堅持德性、堅持良心的行為被嘲諷、受孤立；維護醫生和醫院德性的呼聲，常被認為是不合潮流的行為，被視為醫療市場化的絆腳石；呼吁不要收紅包、不要收回扣的人，被視為是醫院的異類，常被調離或辭退，也不為其他醫生所歡迎。如此種種道德被貶損和邊緣化的現象，表明醫學道德已經走向潰敗的邊緣。

當前道德危機有其外在的原因，但也與諸多因素導致當代人自我規定性喪失的內在因素密切相關。突破傳統對個人的束縛是一種歷史進步，但其另一后果則是出現了沒有任何規定性的自我，即不具備必然的社會內容和社會身份必然性的穩定的自我。今日的許多醫生，既是醫生、老師、科學研究者，同時也是醫院創收、銷售醫療服務的商業角色，有的醫生本身就擔任公司經理，擔任醫藥開發企業的顧問，有的甚或還持有公司的股份。這種失去穩定的，有時甚或是彼此相互矛盾的自我，必然導致客觀的、非個人道德標準喪失，道德判斷的標準只能出于多個自我，對任何事情都可從不同的自我出發，每個自我都從自身利益出發選擇個人所喜愛的東西，這種社會現實必然導致道德解體和道德相對主義。這正是當代道德危機最深刻的內在根源。

2 對規范倫理的反思

17世紀后，適應近代民主國家的需要，“基于古典自然法理論和社會契約論所逐步生成的現代性的規范倫理學開始興起，并逐步取代了古代美德倫理學的主導地位”[6]，創立了一種具有普遍意義的規范倫理學。規范倫理學適應當代社會多元化、個人角色碎片化和人際交往密切化等特點，以對社會的利害和公正為取舍標準確立人們行為的準則，無疑為當代社會生活正常秩序提供了支撐；沒有規范倫理，現代社會的正常生活難以運行。

規范倫理對當代醫學具有重要意義。當代的醫學實踐遠比古代、中世紀更為復雜，對死亡、生命技術干預的取舍，對高新技術應用利弊的權衡，對公共衛生問題的行政與技術干預的界限，傳統的美德倫理滿足不了這方面的要求，以自主、功利、公正、正義為基點的規范倫理學適應時代的需要，為醫學技術的應用開辟了道路，為醫生、患者提供了共同語言。規范倫理對當代醫學功不可沒。

但規范倫理存在一定的局限性。普遍規范倫理的踐行，必須以人們具有共同遵守普遍規范的德行作為前提，而現代社會對個人自主、自由和利益的張揚，恰恰有形或無形地驅除了應當遵守規范的德行，因而使得規范倫理難以兌現，當今社會許多基本道德規范和醫學中的諸多倫理規范，不少常常成為一紙空文，就是人們基本德性缺失的結果。這是因為，行為和行為者的德性是密不可分的。行為是否正確，不僅和行為的道德判斷規則有關，也與行為者的稟性是高尚還是卑劣有關。規范倫理忽視了行為規范與行為者的德性的互動關系，忽視了行為不能脫離行為者的動機，而行為者的動機正是行為者意愿訴求的體現。德性不良的人很難切實依照規則本意履行規則。一旦沒有德性的支持，規則這種加于人的外在力量就可能變質走樣。例如，尊重患者自主、履行知情同意手續，如果失去了對患者生命的敬畏與尊重的品德，就會淪為一紙護身符。在干細胞研究中，韓國出現了黃禹錫，日本發生了“小保方晴子事件”。不是因為他們不知道干細胞研究的倫理規則，而是因為他們的德性缺失致使其踐踏了倫理規則，導致了他們有望成功的研究蕩然無存。但規則不直接創造美德，美德需要人性的內在提升，規則需要有德性支持。

德性缺失常使規范在某種意義上成為實現目的的手段，成為實現某種目的的附庸。規范倫理以遵守規范為條件為人們的行為開綠燈，只要某種行為的條件滿足了，行為就可以放行無阻了，至于行為的目的是什么，規范倫理是不追問的，倫理規范因此而成為實現某種目的的條件或工具，倫理這個本應體現技術等各種行為的宗旨反而成為技術等各種行為的附庸。

當今醫學中的一些高新技術，如輔助生殖技術、變性手術、干細胞技術等獲得認可后，某些情況下，在無德性的人們心目中，規范可能或在事實上已經成為謀利甚或作惡的手段，2012年北京海淀區人民檢察院一處，起訴了由鄭某組織的包括醫生、護士在內的16人組成的大型出賣人體器官的案件，他們先后盜賣了51枚腎臟器官[7]，就是技術濫用的證明。

道德實踐需要理智，也需要情感。道德的基本問題，是不損害人和幫助人[8]17，這兩點都離不開情感，不傷害人和幫助人，都是個人情感的延伸，但規范倫理沒有為情感留下充分空間。當前醫療實踐發生的問題，很多不是沒有倫理規范，而是情感的缺失，許多患者對醫生沒有情感，不少醫生對患者也沒有情感。雙方彼此無情感，規范只會成為形式和空文。規范倫理與德性倫理的結合，也許是拯救當前倫理危機并使之擺脫困境的較好選擇。

德性倫理是建立在高度理性基礎上的。蘇格拉底提出“美德就是知識”的觀點，認為美德是一種善，知識就是一切的善，所以美德是知識[9]107。因而，有的學者認為，正是這種扎根于理性基礎的德性規勸，應當成為規范倫理學的核心。美國A·R·Jonsen 與A·E·Hellegers兩位學者說：“正是這些規勸組成了準則倫理學的核心。正是這些規勸，這些準則才有理由被稱作‘倫理學’。這些規勸給予了實用須知以實質性的道德內容，要不是這些內容，這些準則也真不過是一些擺設了。這些規勸在準則中消失，不僅僅意味著引人入勝的、古雅的真、善、美的信念有點感到悲傷的衰亡，它還反映了一個要當醫生的人需要什么樣的品德根本沒有明確的看法。”[10]

3 德性倫理的短與長

德性倫理自古希臘以來，長時間作為調節人們相互關系的道德體系，一直處于道德的主體地位，但由于族群社會、城邦社會的消失和近代市民社會的興起，以亞里士多德為代表的德性倫理傳統發生了中斷，規范倫理成為倫理學的主軸。鑒于規范倫理面臨上述的諸多困難與矛盾，以麥金泰爾為代表的一批學者倡導的德性倫理，自20世紀80年代以來，引起了人們的廣泛關注。

但德性倫理并非萬能的，德性倫理學也存在自身的缺陷。德性倫理只是一種價值理念，一種心理狀態，在某些特殊情況下，它本身無法也不能告訴我們應該做什么，無法提供行動準則，當今醫學高新技術所遇到的種種倫理難題，如基因編輯的倫理問題，德性倫理是難以“給力的”；更重要的是在現代資本社會下，穩定共同體的消失，人們的角色多元多變，“功利”如日中天，要重視和踐行德性倫理，面臨社會實踐方面的難題?！艾F在只有傻子才追求道德高尚”——某些功利主義者對美德的譏諷，就反映了當前德性倫理的艱難。

美德存在人群上的局限性。美德倫理常被認為是社會精英或其他人群中少數人的品質，它主張人更重要的是“內在好”，主張人應當追求高尚的精神世界，但時下倫理學面臨的首要任務，是蕓蕓眾生如何處理基本生活領域的倫理問題，而非自我精神的實現；在當前世俗化的社會環境下，要求蕓蕓眾生以美德處理生活中的問題，需要經歷一個長時間的轉換過程，這也正是當前一些學者呼吁發揚我國傳統醫德未能引起醫界熱切反應的原因。但德性是一個伸縮性較大的概念，美德有高、中、低之分，毫不利己、專門利人，是高尚的美德；利己不損人，不害人，取之有道，也是一種美德；資本社會容不得過多的圣人，但資本社會不能沒有最基本的德性支持，如誠實、不偷盜、公平等，應當是社會公民的必備的德性。

德性倫理的應用存在局限性與模糊性。德性倫理在應對醫學高新技術面臨倫理兩難問題時，存在明顯的局限性。如呼吸機的撤除、代孕的可行性、安樂死的取舍、基因編輯的倫理決策，僅靠德性倫理是難以定論的。同時，德性、美德，是對人們某種行為的概括和提升，德性倫理存在道德評判的模糊性和難以操作性；如何判斷德性的高低，如何評判美德、中德和基本德性，都是難以具體化的。德性倫理常是描述性的，但描述是很難以用于評判的。

德性倫理是以行為者為中心、而非以行為為中心的倫理學，它所關心的是人在being而非行為doing的狀態；它強調“我應該是什么樣的人”而非“我應該做什么事”；它采用特定的具有德性的概念，如好、善、惡，彌補了規范倫理道義、正義、責任、公平作為基本概念的不足；它基于行為者的德性，從個體的內在特質動機和個人特有品格出發，做出對人類行為的評價，而動機與品質是這種評價不可缺少的。德性倫理在人類社會長期發展中起了重要作用。

但德性倫理也有其諸多優勢。首先是它體現了倫理的自律，而任何道德行為都是自律與他律的結合；沒有自律，僅有他律，難以構成理想的倫理秩序；規范倫理盡管規范做得很好，如果沒有行為者的自律，規范是很難得到執行的。當前醫療實踐中許多科學規范和倫理規范，未能得以切實的執行，未能收到預期的效果，很多是由于執行者缺乏自律精神所致。

美德的特質是自我超越，因而具有無窮的魅力，能做出在常態情況下難以做到的事。在醫療實踐中，具有美德的醫生能將個人利害置之度外，將死亡邊緣的患者救過來，能想方設法以最少的消耗收到最好的醫療效果，這些都是只按規范辦事難以做到的；德性倫理強調行為者的品質，而行為者的品質是一種具有無窮潛力和廣泛道德意義的道德品質，它能在所有一切平凡的無人監督的情境下使行為至善。就醫學而言，大量日常的、平凡無特的醫療事務，更需要的是美德。上海第六人民醫院普外科副主任黃新余醫生，眼見一位因車禍多處骨折、肝臟破裂、腹腔大出血的年輕患者，在醫治無望、其哥哥正在辦理出院手續、準備回家安排后事時，毅然趕到住院處，和患者的哥哥商量說：他太年輕了，我們再博一把！也許有希望。在黃醫生的努力下，終于將這個處在死亡邊緣的患者搶救過來[11]。這是什么力量？這就是醫師美德的力量。

德性倫理另一優勢在于它的情感力量。道德的踐行離不開情感，沒有情感的道德是僵化的、短命的、膚淺的；德性倫理的優勢正在于它是理智、力量與情感的統一，德性倫理中的情感，能驅使人們盡一切努力使事情止于至善。我們反對道德判斷的情感主義，但不反對道德中的情感，相反十分重視道德情感的作用?！懊赖碌母鞠蚨仁抢碇?，但是必須有情感的參與?！薄懊赖轮幸欢ê星楦幸蛩?，這種情感性品質有著與他人相通的向度，能夠相互感染，并且相互信任。”“沒有情感的響應，只有理智的計算，我們則無法相信任何人，我們的合作也將難以維持?！盵8]18規范倫理的短處之一，就是規范倫理缺乏情感的支持。

麥金泰爾[1]343在其《德性之后》一書中還提出了他的內在利益觀，他說：“我對德性的論述有這樣三個階段：第一，把德性看作是獲得實踐的內在利益的必需的品質；第二，把德性看作是有益于整體性生活的善的品質；第三，把德性與對人而言的善的追求相聯系。”他認為人們在實踐中獲得的利益，有內在利益和外在利益之分，外在利益就是指通過實踐所得的權勢、地位和財富，它的特征是此人得到多，意味著彼人得到少；所謂內在利益，如果是可以借用“利益”兩字來表示的話，是指在通過行為者的卓越追求和努力，在事業中得到的業績成功和精神寬慰，這種內在利益不具排他性。有的醫護人員十天甚或幾十天日夜守護在患者身旁，雖精疲力竭，經濟收益所獲無多，但挽回了患者的生命，他們因此得到極大的精神充實和享受。一位醫生在回味自己的工作時說：“歷盡艱辛，在成功中享受快樂”；“一個正確診斷的確立，一個合理的臨床決策的實施，一個手術的順利完成，患者一天天好轉的笑臉都讓我們有成就感”；“每天下班離開醫院時回味一天的工作，成就多多是一種無法比擬的快樂。”[12]這位醫生所感悟到的成就感和快樂，也許正是麥金泰爾所說的內在利益。德性倫理的內在利益觀，亦即人們的成就感和快樂感，過去、現在，乃至將來，都是催人奮進的無窮力量，這種成就感和快樂，是整體性生活善的品質表現，是一種對善的追求和滿足，與那種金錢與財富的滿足根本不同，也是任何金錢和財富代替不了的。它是醫學事業的寶貴財富，對醫療實踐具有重要意義。

4 促進規范倫理與德性倫理的結合

在今天，要恢復由亞里士多德、柏拉圖和孔子、孟子建立的、并深深扎根于古代城邦制和家族社會的德性倫理是很難的，但德性倫理并未喪失它在今日社會的生存條件。當今人們仍然是生活在不同社會歷史條件下的社會共同體中，特別是由于當今種種新公共領域興起所形成的種種共同體，只不過現今共同體的穩定性、密切性不同于以往。為使這些空間交往關系正常，不僅需要規則，也需要德性，需要“善”與“仁”這類美德調節諸多利益沖突，化解利益糾葛。

德性倫理與規范倫理是構成醫學道德整體的兩個方面。道德有兩個源頭：一是通過個人長期所受教育和實踐養成的品性，道德首先是從這種德性倫理起步的；二是對行為的道德性質判斷。醫學道德的形成和發展也是如此，而且在很長時間的醫德主要表現為醫生個人的品德，醫療干預行為的道德研究，是伴隨醫學技術發展而產生的；只是由于醫學技術的快速發展及其帶來的復雜性，醫療干預的倫理規范才更加引起重視，這卻導致了在一定程度上忽視了醫生的德性，但醫生的德性至今依舊是醫學道德的重要支撐。對罹患疾病的患者深感同情，發自內心地為患者解除病痛，它的基礎正是醫師的美德。正是這兩種不同方面的道德行為，構成了醫學道德的整體，至今維護著醫學的神圣和尊嚴。我們今天在建設醫學道德時，不應忽視其中的任何一方。

德性倫理與熟人社會是緊密相連的，但時下的陌生人社會同樣需要德性倫理?，F代社會對個人生活最重要的切割是公共領域與私人領域的分化，陌生人成為城市生活中必然相遇的基本人群。由于患者的流動性和醫生精細的專業分工，當今醫患間基本上是陌生人的關系，并因此產生了許多新的倫理問題；構建醫患間陌生人倫理，首先要有一般性的規范，但同時也需要德性倫理，以消除陌生醫患間的隔膜、猜疑與疏遠，需要仁、誠、善這些德性倫理化解矛盾、調節糾紛、彌補裂縫、融洽關系，進而使生變熟，治理醫患無序漂流所造成的紊亂。當今，我們深感陌生醫患關系所帶來的困苦，而化解這種困苦，除了建立必要的規范以約束越軌的行為外，也需要德性倫理的調節與融和。這也是從許多醫患糾紛實踐中深深感受到的。

現代社會的重要特點是人的碎片化，人分裂為不同的自我，同一自我可以是“此”又可是“彼”，但這并不意味自我人格的碎片化。通過長期生活、習慣和教育養成的個人精神心理人格特質是相對穩定的，自我碎片化并不意味基本德性的碎片化；那些沉浸在歷史長河中的人類德性，只是由于某些原因，如有的人覺得舉世該濯，自己的德性暫時不宜張揚而被休眠；有的由于個人利益的一葉障目而被遮蔽；有的因為擔心自己言行被認為“不切時宜”而將之壓抑在自己的心房；有的由于利欲熏心，良心被污染了。挖掘、發揚人性中那些因種種原因一時處于被休眠、被遮蔽、被壓抑、被污染的德性，無論在醫者或患者中，都是大有潛力的。如前些年，一家三甲醫院的一位骨科醫師周末回家，將年終分到的一袋子錢丟在妻子身旁，對妻子說，我不知這錢是不是良心錢，隨后倒在床上睡了起來。盡管當前拜金主義肆虐橫行，但同樣有許多事實表明，人性并未泯滅，德性并未消亡，正義之聲仍不絕于耳，提倡以美德處人處事，仍是可能的，并非不著邊際的幻想。

醫師是以其對世人負責的專業精神贏得廣大公眾信任，而醫師的專業精神，實際上正是醫師德性的集中表現，正是這種職業德性轉化為醫師的內心自愿，才有醫師對患者健康忠誠不移的高貴品質，美德是醫師專業精神的本質和核心。包括醫師在內的各種專業領域，責任與義務處于中心地位，但這種責任、義務的外在強制，如果沒有德性將它轉化為內在的自覺要求，就很難真正執行這些規則，甚或是背道而馳；德性與規則的區別在于，德性是個人品格，規則是外在強加于醫師的要求，是實現某種目的的條件，當某些情況下規則妨礙其實現目的時，人們就不遵守規則了，或者將規則改頭換面?，F代的職業生活，其中也包括醫療職業，一刻也不能離開德行。當今醫學中經常遇到的種種尷尬，正是德性喪失的后果。

盡管市場與醫療保健服務格格不入，但時下市場在我國的醫院經營中卻大行其道，頗為走紅，因而醫療市場化的弊端屢為社會公眾所不齒亞當·斯密在他的《國富論》一書中曾強調，經濟發展離不開利己，但他在《道德情操論》一書中同時強調，只有“利他才是問心無愧的利己”[13]。如果我們市場經營中多一點德性，按“利他才是問心無愧的利己”的原則辦事，難道不能減少醫院市場經營的一些弊端么？要知道，市場社會也是需要德性支持的。私有財產制度的完備和商品交易的成功，是以個人誠信的美德為前提的；當今市場社會的種種欺詐及由此產生的市場運轉失靈，并非只是規范的缺失，同時也是基本德性喪失的結果。醫療領域出現的醫患關系的惡性事件和醫療運轉的失序，也與醫學美德消失密切相關。美德對于今日之中國社會，對中國的醫療，不僅需要，而且可能。沒有德性，人類社會的生活就會變質；失去德性，只意味著一個黑暗世界的來臨，也意味著醫療的變質。

美德崇尚英雄主義，始終追求人類完善與完滿的目標，因而具有震撼的威懾的特點。當今世人雖然常?；乇艿滦裕趸蜻h離德性，但誰都不愿背上缺德的名聲，若有誰說某人缺德，他是要火冒三丈的，因為即使是再不重視德性的人，對缺德的帽子都是不會置若罔聞的，更不愿意自身沾上為世人唾罵的缺德污名。在當今社會如此迫切呼喚德性的時刻，我們應將做有德的醫生、有德的醫院，有德的患者的口號喊得響亮一些，使那些缺德的行為受到震撼。我們應當高揚德性與規范相結合的旗幟，發揚德性傳統，推進規范與德性的結合，呼喚醫師和醫院的美德，呼喚患者對醫生和醫院的信任，是拯救當前醫學走出困境的一劑良藥。不僅要遵守規則，而且也要用美德充實規則，充實醫學的全部。要創造輿論和其他各種條件，讓更多具有美德的醫生成為醫生的楷模；讓更多堅持患者利益第一的醫院院長成為醫院院長的標兵；讓尊重醫生、信任醫院成為患者的良知；醫學的社會信任、醫師尊嚴、醫療成功的基礎，醫生和醫院要以對患者健康利益的忠誠論英雄，而不只是以收入多少億論英雄。

我們要大力弘揚醫療實踐中廣泛存在的種種醫師美德行為和形象，大力宣傳那些不計個人得失、夜以繼日搶救患者的事跡，讓醫師的美德成為醫療行業的正氣歌和主旋律；在醫學倫理學的教學中，增加德性倫理的教育，向學生講授德性倫理的悠久歷史、內容、特點，在醫療實踐中的作用；要廣泛開展德性倫理的理論研究，組織專題學術研討會，撰寫論文和專題著作。

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[12] 朱寧，錢宗鳴. 盡歷艱辛，在成功中享受快樂[J].醫學與哲學，2014，35(4A)：59-60.

[13] 斯密.左手《國富論》 右手《道德情操論》[M]. 焦亮，編譯. 北京：中央編譯出版社，2009：3.

〔修回日期 2016-10-03〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Get Out the Medical Ethics Dilemmas: Dual Pursuit of Norms and Virtue

DUZhizheng

(PressofJournalofMedicineandPhilosophy,Dalian116044,China,E-mail:dzz1932@163.com)

The enlightenment movements began from 1980’s in the 20th century, and it liberated personal rights and interests from all sorts of fetters. This movement boosted enthusiasm of the medical workers. Meanwhile, it brought out unlimited freedom, expansive individualism and inclination of discarding morals. The norm ethics adapted to the need of the markets and democratic societies, and it played a role in regulating the relationship among people. However, it still bears many weak points and need the supplement from virtue ethics. Pushing the combination of the normal ethics with virtue ethic may promote the process of getting out the predicament of ethics.

To Moralize the Tendency；Virtue Ethics；Normative Ethics；Emotionalism; Moral Pluralism；Moral Authority

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.01

R192

A

1001-8565(2016)06-0917-07

2016-08-27〕